曲馬多與氟哌利多對(duì)硬膜外麻醉期間寒戰(zhàn)的療效觀察

孫春紅 楊遠(yuǎn)平

（臺(tái)山市人民醫(yī)院，廣東 臺(tái)山 529200）

曲馬多與氟哌利多對(duì)硬膜外麻醉期間寒戰(zhàn)的療效觀察

孫春紅 楊遠(yuǎn)平

（臺(tái)山市人民醫(yī)院，廣東 臺(tái)山 529200）

目的 觀察曲馬多和氟哌利多在預(yù)防硬膜外麻醉期間寒戰(zhàn)反應(yīng)的臨床表現(xiàn)。方法 60例硬膜外麻醉隨機(jī)分成3組：曲馬多組（T組）、氟哌利多組（D組）、曲馬多+氟哌利多組（TD組），每組20例。將隨后發(fā)生寒戰(zhàn)的結(jié)果進(jìn)行比較。結(jié)果 TD組發(fā)生寒戰(zhàn)率顯著降低，與T組、D組相比差異呈顯著性，而T組與D組之間無顯著差異。結(jié)論 曲馬多與氟哌利多均可有效預(yù)防硬膜外麻醉后寒戰(zhàn)發(fā)生，而兩者合用效果更好，更安全。

曲馬多；氟哌利多：寒戰(zhàn)；硬膜外麻醉

硬膜外麻醉患者術(shù)中和術(shù)后寒戰(zhàn)發(fā)生率很高，發(fā)生率可達(dá)60%，尤其以中低位硬膜外麻醉多見。寒戰(zhàn)是指麻醉期間患者出現(xiàn)全身不隨意的肌肉收縮表現(xiàn)，同時(shí)伴有或不伴有患者的主觀寒冷感覺。嚴(yán)重的肌束顫動(dòng)可影響手術(shù)的精確操作，干擾心肌電生理以及血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)，并增加心肌耗氧[1]。臨床上用于防治寒戰(zhàn)的方法和藥物很多[2,3]，曲馬多已經(jīng)被證實(shí)，對(duì)寒戰(zhàn)有一定的治療作用，但效果并不確切，本身固有的不良反應(yīng)也限制了它的廣泛應(yīng)用[4,5]。我們?cè)谂R床工作中發(fā)現(xiàn)，采取曲馬多和氟哌利多聯(lián)合應(yīng)用，治療硬膜外麻醉寒戰(zhàn)60例，療效顯著，曲馬多的不良反應(yīng)減少或降低，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

經(jīng)患者及其家屬簽署臨床醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)知情同意書，本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，選擇2011年5月至2011年10月我院在硬膜外麻醉下進(jìn)行擇期手術(shù)期間出現(xiàn)寒戰(zhàn)的臨床患者60例（ASAⅠ～Ⅱ級(jí)），其中男性26例，女性34例，年齡（35±12）歲，體質(zhì)量（60±4）kg。腹部手術(shù)45例，下肢手術(shù)15例。隨機(jī)分為3組：曲馬多組（T組），氟哌利多組（D組）和曲馬多+氟哌利多組（TD組）。所有患者術(shù)前檢查體溫均在正常范圍，無服用激素類等影響體溫的相關(guān)藥物，無心、腦、等重要器官器質(zhì)疾患或者功能紊亂。手術(shù)室溫度23℃～25℃，輸注液體亦為相同溫度。各組患者年齡、性別、體質(zhì)量、局麻藥用量、手術(shù)時(shí)間及手術(shù)方式均無顯著差異。

1.2 方法

患者手術(shù)室前常規(guī)肌注長(zhǎng)托寧1mg?；颊呷胧液蠼㈧o脈通道后，取左側(cè)臥位，常規(guī)進(jìn)行硬膜外穿刺，向頭端置管3～4cm?；颊咂脚P位后，確認(rèn)硬膜外導(dǎo)管中無液體回流；分兩次共注入局部麻醉藥10～12mL （1%利多卡因+0.375%布比卡因，不含腎上腺素），術(shù)中適時(shí)追加相同麻醉藥維持量，每次5mL。

1.3 寒戰(zhàn)分級(jí)

寒戰(zhàn)多發(fā)生在硬膜外腔注射局麻藥后10～15min或手術(shù)野消毒鋪巾時(shí)。當(dāng)寒戰(zhàn)出現(xiàn)持續(xù)2min不消失時(shí)，即予評(píng)級(jí)：0級(jí)，無寒戰(zhàn)；Ⅰ級(jí)，面部及頸部輕微肌肉抽動(dòng)；Ⅱ級(jí)，頭頸部和上肢可見顫抖；Ⅲ級(jí)，整個(gè)身體劇烈抖動(dòng)。當(dāng)寒戰(zhàn)出現(xiàn)2min時(shí)，T組和D組均分別靜脈緩注曲馬多1.0mg/kg、氟哌利多0.05mg/kg。TD組靜脈緩注曲馬多1.0mg/kg+氟哌利多0.05mg/kg。觀察三組第一次注藥后2min、5min、10min內(nèi)寒戰(zhàn)級(jí)別變化，同時(shí)監(jiān)測(cè)血流動(dòng)力學(xué)和平均呼吸頻率（RR）的改變及藥物不良反應(yīng)用。如10min后寒戰(zhàn)仍不消失，追加曲馬多50mg靜脈緩注。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用SPSS11.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)量資料以平均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，計(jì)數(shù)資料比較用卡方檢驗(yàn)，P＜0.05為有差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 寒戰(zhàn)發(fā)生情況

與D組比較，T組和TD組治療效果明顯（P＜0.05，χ2=7.025，χ2=10.000）；與T組比較，TD組治療效果差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 三組患者寒戰(zhàn)治療效果比較（n=20）

2.2 各組體溫，血液動(dòng)力學(xué)及SpO2變化均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

2.3 各組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況

見表2。

表2 三組患者不良反應(yīng)比較（n=20）

TD組注藥后2min評(píng)級(jí)，0級(jí)者為18例，占90%，1例10min內(nèi)為0級(jí)，無追加曲馬多病例，無1例惡心嘔吐，有5例嗜睡。T組注藥后2min評(píng)級(jí)，0級(jí)者為15例，占75%，4例10min內(nèi)為0級(jí)，1例10min內(nèi)由3級(jí)變?yōu)?級(jí)，無追加曲馬多病例，有8例惡心，1例嘔吐。D組注藥后2min評(píng)級(jí)，0級(jí)者為10例，占50%，2例10min內(nèi)同為0級(jí)，8例追加曲馬多，無惡心嘔吐。用藥前，各組寒戰(zhàn)發(fā)生率無明顯差異，用藥后，TD組的寒戰(zhàn)發(fā)生率明顯低于T組和D組（見表1），有顯著性差異（P＜0.01）；T的寒戰(zhàn)發(fā)生率明顯低于D組（見表1），有顯著性差異（P＜0.01）。

3 討 論

硬膜外麻醉患者常發(fā)生寒戰(zhàn)，其發(fā)生率介于20%～50%[6]。目前，硬膜外麻醉術(shù)中寒戰(zhàn)發(fā)生的原因并不清楚。大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為與下列因素有關(guān)：室溫較低，精神恐懼，交感神經(jīng)阻滯以及冰冷的消毒液直接刺激溫度感受器等[7]。硬膜外麻醉后寒戰(zhàn)是由于機(jī)體中心低溫與上身血管收縮的體溫調(diào)節(jié)反應(yīng)，通過未阻滯節(jié)段的骨骼肌收縮增加產(chǎn)熱，血管收縮減少散熱，以使體溫保持恒定。由于寒戰(zhàn)的發(fā)生機(jī)制并不是很清楚，因此效果并不確切。阿片類麻醉性鎮(zhèn)痛藥杜冷丁也可以用于硬膜外麻醉術(shù)中寒戰(zhàn)，但是呼吸、循環(huán)系統(tǒng)的不良反應(yīng)較多[8]。從而孕產(chǎn)婦、年老體弱或者合并心、肺嚴(yán)重疾患的患者有所顧慮，使其應(yīng)用受到一定限制。曲馬多是合成的非嗎啡類中樞性鎮(zhèn)痛藥，為阿片受體的純激動(dòng)劑，具有嗎啡樣的鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)咳作用，但無成癮性。治療劑量時(shí)無呼吸抑制作用，無便秘及排尿困難，對(duì)心血管及肝、腎功能無影響[9]。大量臨床試驗(yàn)已經(jīng)證實(shí)曲馬多可以有效抑制區(qū)域麻醉后寒戰(zhàn)，本研究應(yīng)用曲馬多+氟哌利多治療硬膜外麻醉后寒戰(zhàn)，與單獨(dú)應(yīng)用曲馬多、氟哌利多的T組和D組相比，TD組的寒戰(zhàn)治療效果明顯改善，不良反應(yīng)減少。曲馬多治療寒戰(zhàn)的具體分子機(jī)制可能為：曲馬多通過抑制脊髓中樞神經(jīng)元突觸對(duì)去甲腎上腺素（NE）5-羥色胺（5-HT）再攝取，使脊髓水平突觸小體NE和5-HT濃度增加。NE和5–HT作為痛覺下行通道中中縫大核和藍(lán)斑下區(qū)的神經(jīng)遞質(zhì)，對(duì)體溫調(diào)節(jié)發(fā)揮重要作用，它們均可抑制寒戰(zhàn)。我們?cè)谇R多基礎(chǔ)上，聯(lián)合應(yīng)用氟哌利多，效果顯著。氟哌利多通過抑制腦內(nèi)網(wǎng)狀激活系統(tǒng)產(chǎn)生鎮(zhèn)靜作用，藥理作用為氯丙嗪的200倍，可明顯緩解患者的恐懼和焦慮，同時(shí)增強(qiáng)阿片類麻醉性鎮(zhèn)痛藥的藥理作用，并可減少惡心、嘔吐等不良反應(yīng)的發(fā)生。因此，曲馬多、氟哌利多復(fù)合應(yīng)用，不但效果確切，而且明顯降低不良反應(yīng)發(fā)生率，值得臨床推廣。

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1671-8194（2012）16-0131-03

10.15912/j.cnki.gocm.2012.16.191