76例甲狀腺切除圍手術(shù)期護(hù)理總結(jié)

翟洪琪 孫 燕

（山東省兗州市人民醫(yī)院，山東 兗州 272100）

甲狀腺腫是一種常見的疾病，多見于女性。甲狀腺腫瘤應(yīng)及時(shí)進(jìn)行手術(shù)治療，但由于甲狀腺血液供應(yīng)豐富，解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，術(shù)后并發(fā)癥較多，因此在甲狀腺手術(shù)治療過程中圍手術(shù)期護(hù)理及病情觀察十分重要[1]?，F(xiàn)將我院2005年1月至2011年1月對(duì)76例甲狀腺腫切除術(shù)圍手術(shù)期護(hù)理體會(huì)介紹如下。

1 資料與方法

本組患者76例中，男15例，女62例。年齡18～68歲，平均36歲。其中甲狀腺瘤65例，結(jié)節(jié)性甲狀腺腫6例，甲亢5例。臨床表現(xiàn)均以頸前區(qū)包塊伴或不伴疼痛。術(shù)前常規(guī)行B超排除惡性征象（如砂粒樣鈣化）、CT、血常規(guī)、血T3、T4、TSH、穿刺細(xì)胞檢查及術(shù)后病理明確診斷。手術(shù)均在全麻下進(jìn)行。全部病例術(shù)前檢查排除發(fā)音異常，血漿鈣離子及甲狀腺功能測(cè)定均在正常范圍。

2 結(jié) 果

本組行甲狀腺雙側(cè)大部分切除術(shù)62例，單側(cè)腺葉切除14例，手術(shù)順利，均無出血、窒息死亡、神經(jīng)損傷等。術(shù)后常規(guī)頸胸皮瓣砂袋壓迫6～12h，2～3d拔引流管，平均住院5d。術(shù)后經(jīng)過醫(yī)護(hù)人員細(xì)致的觀察、護(hù)理患者預(yù)后均較好。

3 圍手術(shù)期護(hù)理

3.1 術(shù)前護(hù)理

3.1.1 術(shù)前準(zhǔn)備：①一般準(zhǔn)備，術(shù)前常規(guī)頸部X線檢查，以了解氣管移位及受壓情況，喉鏡檢查以確定聲帶功能。進(jìn)行充分而完善的術(shù)前準(zhǔn)備及各項(xiàng)常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢查了解患者基本情況，有無過敏史，重要臟器功能等。做好術(shù)區(qū)備皮。②藥物準(zhǔn)備：術(shù)前2周服用碘劑和監(jiān)測(cè)基礎(chǔ)代謝率。碘劑的起始劑量為3滴/次，3次/d，每天每次增加一滴，直至16滴/次，每日測(cè)量患者基礎(chǔ)BMR。充分了解甲狀腺的功能狀態(tài)，確保手術(shù)的順利進(jìn)行及術(shù)后甲狀腺危象的發(fā)生。幫助患者練習(xí)手術(shù)體位，每日練習(xí)肩下墊枕，充分后仰頭，每日1～2小時(shí)。術(shù)前晚上要保證充足睡眠。術(shù)前8小時(shí)禁食，4小時(shí)禁水向患者解釋術(shù)后減輕疼痛的技巧及有效咳痰方法。備皮做藥敏試驗(yàn)，囑患者戒煙[2]。女性患者應(yīng)避開月經(jīng)期。

3.1.2 心理護(hù)理：因?yàn)榛颊甙l(fā)現(xiàn)頸部腫塊，會(huì)非常擔(dān)心腫塊的性質(zhì)和愈合，擔(dān)心手術(shù)疼痛，表現(xiàn)為惶恐、焦慮和不安。術(shù)前應(yīng)主動(dòng)關(guān)心、安慰患者，了解患者的思想顧慮和需求，建立良好的護(hù)患關(guān)系，針對(duì)患者的心理狀態(tài)，做好術(shù)前宣教。耐心解答患者提出的各種疑問，有計(jì)劃向患者講解術(shù)前的準(zhǔn)備工作、手術(shù)的必要性及預(yù)后情況，以輕患者的焦慮，解除恐懼心理。減輕患者因知識(shí)缺乏而產(chǎn)生的焦慮。耐心向患者及家屬介紹手術(shù)室的環(huán)境、手術(shù)體位、麻醉方法及手術(shù)過程、術(shù)前術(shù)后的注意事項(xiàng)，取得患者的理解和配合，使患者對(duì)該手術(shù)有充分的思想準(zhǔn)備，使之消除顧慮，保持心境平和，安心、在最佳心理狀態(tài)下接受手術(shù)。給患者創(chuàng)造安靜舒適的環(huán)境，避免各種不良刺激，以利于患者休息和睡眠。對(duì)精神過度緊張或失眠者，可予以適量的鎮(zhèn)靜劑或安眠藥。

3.2 術(shù)后護(hù)理

3.2.1 術(shù)后體位：患者在手術(shù)完畢回病房后，應(yīng)去枕平臥6h。為防止誤吸，利于呼吸和引流對(duì)全身麻醉患者回病室后取平臥位，頭偏向一側(cè)，全身麻醉清醒血壓平穩(wěn)4～6h后可采取半臥位。保持合適的體位，盡可能地減少切口部位張力。術(shù)后常規(guī)傷口放置乳膠片引流：若術(shù)后引流不充分，出血形成血腫，壓迫氣管易引起窒息[3]。應(yīng)嚴(yán)密觀察引流管，避免扭曲、打折，將負(fù)壓袋妥善固定，防止?fàn)坷⑹軌夯蛎撀?。每日更換引流袋并注意無菌操作。避免因術(shù)后引流不充分，出血形成血腫，壓迫氣管易引起窒息。因此床旁備氣切包、吸引器等搶救物品，每日更換引流袋并注意無菌操作。觀察引流液的量及性質(zhì)，如術(shù)后6h引流量超過100mL或引流量曾經(jīng)減少又突然持續(xù)性增多時(shí)立即通知醫(yī)師處理。如每日引流量少于20mL，術(shù)后2～3d即可拔除引流管。

3.2.2 嚴(yán)密觀察病情：嚴(yán)密觀察生命體征，術(shù)后每小時(shí)測(cè)血壓、脈搏、呼吸，生命體征平穩(wěn)后l～2小時(shí)監(jiān)測(cè)脈搏、呼吸、血壓一次，注意監(jiān)測(cè)血氧飽和度。注意呼吸狀況，嚴(yán)密觀察患者頸部有無變粗、流液的顏色和量、一旦出現(xiàn)血腫壓迫或氣管塌陷，立即配合醫(yī)生進(jìn)行床邊搶救，剪開縫線，敞開傷口，迅速除去血腫，結(jié)扎出血的血管，必要時(shí)做氣管切開或急送手術(shù)室處理。做好呼吸道的管理，保持呼吸道通暢。注意患者有無音嘶啞、手足麻木抽搐，以便早期發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)通知醫(yī)師，以便及早采取措施。注意休息，矚患者坐位時(shí)可用手扶托頸部，避免過度談話，預(yù)防感冒、咳嗽，以免刺激創(chuàng)面引起出血，要保持情緒穩(wěn)定。避免頸部左右擺動(dòng)，抬頭時(shí)頸部勿用力[4]。

3.2.3 飲食護(hù)理

術(shù)后清醒患者常因咽痛不敢下咽，術(shù)后24h給予冷流質(zhì)飲食。避免過熱，以免引起頸部血管擴(kuò)張，加重創(chuàng)口滲血，鼓勵(lì)少量多餐，多進(jìn)高熱量、高蛋白食物，進(jìn)食宜少量慢咽，觀察有無嗆咳、吞咽困難，由流質(zhì)漸過渡至半流質(zhì)、軟質(zhì)、普通飲食。向患者強(qiáng)調(diào)飲食均須溫涼，以減少頸部傷口滲血。應(yīng)特別注意當(dāng)患者進(jìn)食時(shí)，有無出現(xiàn)咳嗽、誤咽，如可疑有神經(jīng)損傷時(shí)，此時(shí)可囑患者坐起，進(jìn)食半流質(zhì)或固體食物，渴望逐步恢復(fù)。飯后用漱口水漱口，注意口腔衛(wèi)生。

3.3 并發(fā)癥的觀察及護(hù)理

3.3.1 術(shù)后出血：術(shù)后傷口出血是最危急的并發(fā)癥，多因術(shù)中止血不徹底或結(jié)扎不牢固加上術(shù)后劇烈咳嗽、嘔吐可以誘發(fā)。因此術(shù)前做好準(zhǔn)備、術(shù)中保證止血徹底縫合牢固、術(shù)后保證嚴(yán)密觀察傷口負(fù)壓引流通暢，避免管道被折疊和壓迫，吸引壓力大小合適。如果發(fā)現(xiàn)引流不暢、頸部腫脹和呼吸困難發(fā)生需緊急處理。多發(fā)生于術(shù)后24～48h，可導(dǎo)致呼吸困難，甚至發(fā)生窒息。如發(fā)生咳嗽、嘔吐時(shí)，或患者出現(xiàn)呼吸費(fèi)力、煩躁不安、表明有活動(dòng)性出血時(shí)，應(yīng)立即通知醫(yī)生，應(yīng)積極進(jìn)行相應(yīng)處理，必要時(shí)拆除縫線，清除血腫。

3.3.2 甲亢危象：甲狀腺危象是最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一。常發(fā)生在術(shù)后12～36h內(nèi)。若不及時(shí)處理，病情迅速發(fā)展、甚至死亡。臨床表現(xiàn)主要為高熱。體溫＞40℃，脈搏＞120次/min，煩躁、大汗，甚至昏迷。因此術(shù)前常規(guī)給者口服2周盧戈氏液，使患者心率＜90次/min，基礎(chǔ)代謝率＜+20%，腺體變小變硬。一旦發(fā)生時(shí)，現(xiàn)時(shí)應(yīng)立即降溫，可采取冰鹽水200mL保留灌腸，吸氧，補(bǔ)充葡萄糖，10%碘化鈉5～10mL加入10%葡萄糖500mL靜脈滴注，地塞米松、地西泮等。

3.3.3 喉返神經(jīng)及喉上神經(jīng)損傷：全麻清醒后即可與患者交流，如果發(fā)現(xiàn)有聲音嘶啞及發(fā)憋現(xiàn)象，應(yīng)高度疑似喉返神經(jīng)損當(dāng)全麻清醒后注意觀察患者飲水狀況，一旦出現(xiàn)出現(xiàn)嗆咳、誤咽，說話時(shí)音調(diào)降低，是喉上神經(jīng)內(nèi)支和外支被損傷的表現(xiàn)，該并發(fā)癥較少見。一旦發(fā)生喉返神經(jīng)或者是喉上神經(jīng)損傷時(shí)，醫(yī)護(hù)人家應(yīng)及時(shí)做好患者的心理護(hù)理，多關(guān)心體貼患者，可綜合采取促進(jìn)喉上神經(jīng)恢復(fù)的措施，比如針灸、理療以及神經(jīng)營養(yǎng)藥物等，并協(xié)助患者積極主動(dòng)地做發(fā)音練習(xí)等應(yīng)用一般會(huì)恢復(fù)。

3.3.4 甲狀旁腺損傷：當(dāng)患者術(shù)后全麻清醒后出現(xiàn)口周麻木、或重者可出現(xiàn)四肢抽搐，此時(shí)應(yīng)想到甲狀旁腺受損失的可能，應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生，立即給予10%葡萄糖酸鈣10～20mL緩慢靜脈推注，同時(shí)口服鈣劑，觀察用藥后反應(yīng)。并定期復(fù)查血鈣血磷。如因甲狀旁腺損傷導(dǎo)致永久性低鈣血癥，需終生服用鈣劑。

3.4 康復(fù)期護(hù)理

術(shù)后加強(qiáng)身體鍛煉，避免感冒，預(yù)防肺部感染。以防止和減輕切口處深淺組織間隙的粘連，防止瘢痕收縮，多鼓勵(lì)患者每天堅(jiān)持做好轉(zhuǎn)頭、低頭、仰頭等頸部肌肉的訓(xùn)練，半年內(nèi)避免重體力活動(dòng)，保持樂觀心情，避免情緒過于激動(dòng)。如需服用碘劑應(yīng)嚴(yán)格按醫(yī)囑服用，確保療效。尊醫(yī)囑定期復(fù)查。

總之，甲狀腺手術(shù)的術(shù)前術(shù)后護(hù)理與手術(shù)的成功是密切相關(guān)的，只要手術(shù)前、后做好護(hù)理工作，術(shù)后加強(qiáng)病情觀察，保持頸部引流管的通暢，注意觀察引流液的量和性質(zhì)，警惕并發(fā)癥的發(fā)生均是護(hù)理的重要內(nèi)容。我們通過對(duì)本組76例患者術(shù)前及術(shù)后的精心觀察和耐心護(hù)理，預(yù)防并發(fā)癥發(fā)生?；颊唔樌祻?fù)后出院。

[1]榻麗萍,鄔佩容.甲狀腺手術(shù)后舒適護(hù)理[J].現(xiàn)代醫(yī)院,2009,9(4):106-107.

[2]顧沛.外科護(hù)理學(xué)(二)[M].上海:上海科學(xué)技術(shù)出版社,2002:83-88.

[3]李順蘭.甲狀腺手術(shù)的護(hù)理[J].軍醫(yī)進(jìn)修學(xué)院學(xué)報(bào),2007,28(2):96.

[4]劉金英,王彩霞.預(yù)防甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)術(shù)后并發(fā)出血和窒息的護(hù)理體會(huì)[J].現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生,2005,21(18):2522.