43例服毒自殺患者拒絕洗胃的護理體會

王 香 張 蓉 楊興華

（河北省青縣人民醫(yī)院急診科，河北 青縣 062650）

口服中毒是自殺行為的主要方式，是基層醫(yī)院急診常見急癥。但是服毒自殺患者最突出的特點是強迫性就診，存在反抗、恐懼及羞怯等心理，極不配合搶救與治療[1]，為爭取搶救時間，往往實施強行洗胃，在洗胃過程中若約束不當或操作不嫻熟很容易因患者反抗造成插胃管困難，或插入的胃管脫出甚至被拔出，這樣反復插管會引起鼻咽黏膜的損傷出血，另外還可引發(fā)窒息、胃穿孔、上消化道出血、嚴重呼吸心跳驟停等，另外還有可能因約束不當發(fā)生差錯、事故，引發(fā)不必要的麻煩。從2009年6月至2011年12月，我們對43例拒絕治療的服毒自殺患者在洗胃搶救過程中兩名護士配合，通過實施保護性約束、運用嫻熟的洗胃技術、靈敏的思維，嚴密的觀察病情及預見性觀察，在減少并發(fā)癥的發(fā)生，確?；颊咦o理安全上取得了滿意的效果，現(xiàn)將護理方法報道如下。

1 臨床資料

本組共43例，男25例，女18例，年齡17～60歲，平均年齡28歲，中毒時間0.5～4小時。其中鎮(zhèn)靜藥中毒20例，農藥中毒11例，感冒藥、止痛藥及不明藥物等過量12例?；颊呱裰厩宄?，病情屬于輕、中度，均由家屬或朋友強行送至急診，對洗胃表示拒絕。經(jīng)我們護理人員的精心護理，均在5～60分鐘內對同意或勉強同意或不同意的患者實施了洗胃。結果除4例出現(xiàn)鼻黏膜損傷出血，其余均未有洗胃并發(fā)癥的出現(xiàn)。

2 護 理

2.1 洗胃前護理

2.1.1 物品準備

除了一般洗胃所需物品如牙墊、石蠟油、紗布、彎盤、50mL注射器、無菌手套及聽診器外，還應注意，檢查洗胃機，確保功能良好，胃管選擇硬度中等以上、不易彎曲的胃管，洗胃液的總量10000～20000mL，溫度在25～38℃，還要備壓舌板、開口器、吸引器。

2.1.2 心理護理

密切關注患者的心態(tài)，了解自殺原因，針對性的心理護理[2]。護理是共性的，然而落實到每一個患者時，又具有個性[3]，護理人員應換位思考，要注意患者談話中傳達的信息，不僅是言語表述的，還有語意中隱含的信息。此類患者多礙于面子，羞見親朋好友，害怕日后社會歧視，家人不寬容等因素，患者常常不肯順利接受治療，此時在家屬在理解、配合、支持的情況下，將可能發(fā)生的潛在風險告知家屬，簽訂風險同意書[4]。

洗胃前全面評估患者，詢問患者有無洗胃禁忌證及既往史，做常規(guī)心電圖等來了解患者整體情況。

2.2 洗胃中護理

2.2.1 洗胃本身就是一種高風險的護理操作，此時操作者更要具有高度的責任心，必須2人以上參與洗胃，分工明確、各負其責，并且密切配合。首先檢查患者口腔，如有義齒，應在放置牙墊前取出來；患者取頭低腳高仰臥，一名助手護士站在患者頭端的右側，固定患者的頭部及牙墊，使患者頭偏向左側，以避免嘔吐時液體反流，發(fā)生誤吸；另一名護士進行洗胃操作，其余家屬或護士約束患者的雙上肢及雙下肢。插胃管是非常專業(yè)、熟練度要求很高的操作，最好用雙手戴無菌手套后進行操作，因為手的直接感覺最靈敏，測量完長度后，要非常輕巧、柔和的順勢不停頓、一次成功，插管過程大約需要8s左右。一般是經(jīng)口下胃管，采用塑料口咬代替金屬開口器，插管時將口咬置于患者口腔內，使上下頜牙置于口咬外部，胃管從主體的橢圓孔穿過[5]，避免患者緊咬牙關時，咬斷或咬死胃管。如果患者思想頑固，拒絕張口配合，牙關緊閉的，一般很難勸其張開，強行開口，開口器也不好使，而且容易損傷牙齦、口唇及舌，引起損傷出血[6]。遇此情況可從鼻腔插管，選擇稍細的胃管，型號在F18左右，用石蠟油潤滑至40cm處，選用2根棉簽，清潔雙側鼻孔，再將棉簽徐徐向內靠近鼻中隔側，以順時針方向探測，插入深度約1/3～1/2棉簽的長度為宜，了解了鼻腔的位置、大小之后，立即退出，然后選用合適的一側置管。

2.2.2 給需要約束的拒絕洗胃的患者洗胃，需要豐富的臨床護理經(jīng)驗。四肢的約束相對簡單，只要稍有些力氣的協(xié)助者（醫(yī)護人員或家屬）便能做到，最難最需要約束的便是患者的頭部，由于患者的強烈反抗，頭部不用力則固定不牢，出現(xiàn)左右擺動，或抬起呈半坐位，或身體的上半身嚴重扭曲偏離洗胃的區(qū)域，使洗胃無法進行，胃管也會隨之脫出；固定頭部用力過猛、過大，很容易使僵硬的頸部受到損傷，這可疏忽不得，因此頭部的約束及保護必須由專業(yè)的護士完成。操作洗胃的護士站于患者的頭端，約束頭部的護士站于患者頭的右側，將右手的掌部放在患者的右面部（使小魚際正好位于患者的右下頜），稍用力使患者的頭偏向左側，同時食指和拇指固定胃管，左手放在患者的右顳部，配合右手向前、下方用力，固定患者的頭部偏向左側，不給患者活動的空間，患者的力氣也就無法使出，保證了洗胃安全。

2.2.3 對于不十分合作的患者，胃管容易盤曲在口中，在下胃管時應注意鑒別；另外不十分合作的患者在插管過程中反應較合作者劇烈，表現(xiàn)為劇烈嗆咳、惡心、呼吸困難，因此應與胃管誤入氣管相區(qū)別：一是可通過插胃管時手感比較順暢、插入的深度符合入胃、由胃管引出胃內容物等來迅速判斷胃管確在胃內，二是休息片刻后，患者呼吸較前順暢，通過用注射器打氣，聽診胃部的氣過水聲來判斷胃管確在胃內。當確認胃管在胃內之后，再連接洗胃機，必須先“出胃”，之后再“進胃”。

2.2.4 整個搶救過程中，護理人員不但要密切觀察患者的神志、血壓、脈搏、瞳孔的變化，還要通過察言觀色，來了解患者的心理，不斷進行心理疏導及告知、指導，防止不合作或情緒不穩(wěn)定患者中途拔出胃管，或者躁動時胃管自行脫出。最重要的是嚴密觀察洗胃的情況，注意有無洗胃并發(fā)癥的征象，因患者合作能力欠佳，所以有不適也不愿表達，給預見性護理帶來困難。

2.2.4.1 急性胃擴張的預見性護理：在洗胃過程中，尤其注意嘔吐頻繁或胃內有大量食物者，應注意出入液的平衡，還要觀察并觸摸患者的上腹，避免胃潴留，從而防止急性胃擴張的發(fā)生。

2.2.4.2 上消化道出血、胃穿孔的預見性護理：在洗胃過程中，應注意胃管的長度，避免過長，損傷胃黏膜；觀察由胃管引出液的顏色，如果呈淺紅色，則很可能是胃黏膜的損傷出血，應立即停止洗胃，通知醫(yī)生處理；如果引出液含有鮮紅的絲狀凝固的血，這時不必驚慌，可再試洗胃循環(huán)兩次，如果血色物消失，則很可能是在下胃管時損傷到鼻腔或咽部，致使出血沿食管進胃后再被引出來。

2.2.4.3 誤吸、窒息的預見性護理：在洗胃過程中，患者嘔吐時，應暫停洗胃，并保證患者頭偏向一側，使嘔吐后的胃內容物能及時排出，還要幫助及時清理口鼻呼吸道，聽呼吸音，不暢時鼓勵患者有效咳嗽。

2.3 洗胃后護理

測量患者的生命體征，了解病情及患者的感受，繼續(xù)做好患者的心理護理，設專人看護，時刻關注患者的心理，針對性的做好心理疏導。

3 體 會

對拒絕洗胃的患者實施強行洗胃，更增加了洗胃的風險程度，實施約束時，①若約束過度可造成患者肢體損傷，尤其頭部甚是關鍵，約束不當加之強用力，有造成患者頸椎損傷的嚴重危險；②若約束無力對患者固定不牢，直接影響洗胃操作，首先是插管困難，另外洗胃過程中自行拔管、脫管情況較多，均降低了一次插管成功率，反復插管易損傷鼻、咽、食管黏膜，且容易引發(fā)嘔吐誤吸、窒息等并發(fā)癥的出現(xiàn)。因此約束至關重要，約束必須適當。

我們在對這43例服毒自殺拒絕洗胃的患者搶救護理過程中，至少由兩名以上專科護士相互協(xié)調配合，對實施洗胃操作的護士要求手法輕、快、穩(wěn)，掌握洗胃的病情觀察及預見性觀察，且有一定的臨床經(jīng)驗，能提前預見、及時處理洗胃不良反應。通過洗胃前有效評估，洗胃中適當?shù)募s束及嚴密觀察病情，洗胃后心理疏導，有效的降低了并發(fā)癥的發(fā)生，提高了搶救成功率，同時降低了醫(yī)療風險，效果滿意。在此將我們的經(jīng)驗與做法介紹給大家，希望能給大家?guī)韱⑹?，在工作中不斷積累經(jīng)驗，更好的搶救患者，服務于患者。

[1]尹昱昀.淺談服毒自殺患者的心理護理[J].中國護理雜志,2006,3(12):85-86.

[2]路俊瑩.淺談服毒患者的心理護理[J].中華現(xiàn)代護理學雜志,2005,8(15):686.

[3]曹素琴,張寶遠.58例服毒自殺患者洗胃的舒適護理[J].中國民康醫(yī)學,2011,23(13):1686-1687.

[4]陳麗芳.加強急診風險管理防止護患糾紛發(fā)生[J].護理研究,2004,18(8):1392-1393.

[5]梁麗,候中麗,劉玉清,等.改進胃管插管方法和插管長度對洗胃效果的影響[J].護理實踐與研究,2005,2(5):33-34.

[6]羅玉彬.淺談服毒患者拒絕洗胃的心理護理[J].新醫(yī)學導刊,2008,7(3):79-80.