張琳琪教授治療過敏性紫癜經(jīng)驗(yàn)

夏呂凡 張琳琪

（河南中醫(yī)學(xué)院09級中醫(yī)腎病方向在校研究生，河南 鄭州 450002）

過敏性紫癜〔HSP〕為一種常見的血管變態(tài)反應(yīng)性疾病，是以小血管炎為主要病理改變的全身血管炎綜合征，非血小板減少性皮膚紫癜、關(guān)節(jié)腫痛、腹痛、便血、血尿及蛋白尿等綜合表現(xiàn)是本病重要特征，本病多見于兒童和青少年，春秋季節(jié)較多，成人男女發(fā)病率無明顯差別，近年來發(fā)病率呈增長趨勢。導(dǎo)師張琳琪教授從醫(yī)多年，學(xué)驗(yàn)俱豐，在治療本病上注重將活血化瘀藥與小劑量肝素聯(lián)合佐治，有助于提高臨床療效、降低復(fù)發(fā)，減輕激素的不良反應(yīng)。吾隨師學(xué)習(xí)期間，親聆教誨，獲益頗豐，茲將其治療過敏性紫癜的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

過敏性紫癜在中醫(yī)古籍中并無此病名的記載，多將其歸于“肌衄”、“紫斑”范疇。《景岳全書·血證》指出血證的病因病機(jī)是“唯火、唯氣耳。故察火者，但察其有火、無火；察氣者，但察其氣虛、氣實(shí)?！蔽釒熃?jīng)過多年的臨床觀察認(rèn)為血熱、血瘀、正虛是本病病理機(jī)制的三個中心環(huán)節(jié)。一般而言，本病初期以邪實(shí)為主，病變主要在肺胃，病久則由實(shí)轉(zhuǎn)虛，當(dāng)責(zé)之脾腎。血受熱煎熬成塊，即為瘀血；離經(jīng)之血未能及時消散亦可形成瘀血；瘀血阻滯，不通則痛；瘀血不去，則血不歸經(jīng)，加重出血?？梢婐鲅c過敏性紫癜的發(fā)生、發(fā)展密切相關(guān)，瘀血阻絡(luò)是本病的病理基礎(chǔ)，故應(yīng)將活血化瘀貫穿治療始終。吾師強(qiáng)調(diào)在中醫(yī)常規(guī)辨證論治的基礎(chǔ)上重用活血化瘀中藥。方選桃紅四物湯加減，藥用桃仁、紅花、川芎、當(dāng)歸、牛膝、生地、秦艽等。該方以祛瘀為核心，方中以強(qiáng)勁的破血之品桃仁、紅花為主，力主活血化瘀；川芎、牛膝活血行氣、調(diào)暢氣血，以助活血之功；當(dāng)歸、生地調(diào)氣血、補(bǔ)肝腎；在疾病治療初期患者皮膚瘀點(diǎn)瘀斑發(fā)展迅速、此消彼起伴瘙癢、關(guān)節(jié)疼痛游走不定，這些都體現(xiàn)了“風(fēng)者，善行而數(shù)變”、“無風(fēng)不做癢”、“風(fēng)性游走”的特點(diǎn)，可適當(dāng)加以疏風(fēng)清熱解毒、涼血活血之品，以除血分之熱毒，疏通血脈之閉阻，如防風(fēng)、薄荷、蟬蛻、桑葉、銀花、連翹、大小薊等；隨著病變遷移，部分患者病情較長，熱毒不甚，以瘀血阻脈為主，可予活血通絡(luò)之劑；長期受病魔煎熬則正虛不能舍血，血脈瘀阻，或陰虛火旺，灼傷血洛，患者多表現(xiàn)以脾腎兩虛為典型表現(xiàn)，可見皮膚紫斑反復(fù)難愈，色澤紫暗，動則尤甚，勞累后加重，伴有神疲乏力、短氣懶言、腰膝酸軟等癥狀，可加以太子參、女貞子、黃芪、芡實(shí)、旱蓮草、山藥等藥用來益氣養(yǎng)陰，調(diào)補(bǔ)肝腎。視出血情況可酌情加仙鶴草、白茅根、三七粉等。此法在臨床上對本病的治療取得了較好的療效。

肝素是一種由牛肺和豬腸黏膜制備而得的帶有負(fù)電荷的酸性黏多糖，是由不同結(jié)構(gòu)和各種分子量的多糖鏈組成的復(fù)合物，含有多個硫酸和糖醛酸等具有負(fù)電荷的功能基因。過敏性紫癜以全身彌漫性小血管炎為基本病變，其發(fā)病機(jī)制可能為各種刺激因子作用于個體，激發(fā)B細(xì)胞克隆擴(kuò)展，導(dǎo)致IgA介導(dǎo)的系統(tǒng)性血管炎。其病理特點(diǎn)： 全身性白細(xì)胞破碎性小血管炎，皮膚小血管周圍有多形核細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、嗜酸性細(xì)胞浸潤，胃腸道、關(guān)節(jié)滑膜、腎臟等病變部位均可見毛細(xì)血管、小動脈、小靜脈炎癥及局部水腫和纖維細(xì)胞腫脹，血管壁灶性壞死纖維沉積。臨床上典型的癥狀有皮疹、關(guān)節(jié)炎、腹痛、便血，其他還有神經(jīng)系統(tǒng)、胰腺、心臟、腎臟、肺部等嚴(yán)重并發(fā)癥。而肝素帶有負(fù)電荷，所以可增加紅細(xì)胞及血管壁表面的負(fù)電荷，減少和阻止紅細(xì)胞及血小板聚集破壞，降低血黏稠度，逆轉(zhuǎn)血液高凝狀態(tài)，抗凝溶栓；亦可滅活5-羥色胺、組織胺，降低血管壁的通透性，并能抑制補(bǔ)體的激活，阻斷溶酶體酶的釋放，減少組織損傷。同時還可改善腎臟微循環(huán)，保護(hù)腎小球的電荷屏障，對已破壞的毛細(xì)血管基底膜陰離子屏障從建；阻止免疫復(fù)合物與腎小球基底膜結(jié)合，防止腎小球損傷的繼續(xù)發(fā)展。臨床上在常規(guī)治療基礎(chǔ)上加用小劑量肝素100u/（kg·d）皮下注射或靜脈注射，10～14天為一療程。在治療過敏性紫癜及預(yù)防紫癜性腎炎中取得了很好的療效。典型病例：患者某，女，8歲。因“雙下肢散在紫斑15日”為主訴入院，入院時證見雙下肢散在紫斑，對稱分布，色紫，高出皮面，有瘙癢感，伴有腹痛、尿血、胃部脹滿，查尿常規(guī)示：蛋白（++），隱血（++），舌紅，苔黃膩，脈弦數(shù)。曾服有中藥不詳。中醫(yī)辯證：濕熱內(nèi)蘊(yùn)，瘀血阻絡(luò)。西醫(yī)診斷：①過敏性紫癜；②紫癜性腎炎。治法：涼血解毒，活血化瘀。方藥：連翹10g，紫草10g，乳香5g，川牛膝10g，牡丹皮10g，川芎8g，生地5g，紅花5g，甘草3g，荊芥穗6g，大黃8g，雞內(nèi)金8g，三七粉1.5g（包，沖服）。同時給予肝素100u/（kg·d）靜脈注射，服藥2天后紫斑和胃脹感明顯消失，腹痛亦止，7天后紫斑消退，12天后尿常規(guī)和血象檢查正常，痊愈出院。

縱觀吾師治療過敏性紫癜，必先究病因、重辯證，在抗過敏、抗炎、激素免疫抑制劑治療的基礎(chǔ)上，佐以活血化瘀藥及肝素療法，臨床上取得了很好的療效，達(dá)到了一定的治療目的。此外，在整個治療過程中還應(yīng)囑患者多休息，遠(yuǎn)離過敏原，忌食辛辣、香燥刺激性食物及海鮮等發(fā)散物。吾師這種中西結(jié)合佐治過敏性紫癜的思路值得我們學(xué)習(xí)。