以助產(chǎn)士為主體的疼痛管理模式在分娩期的應(yīng)用

黃麗華 肖 震

（東莞市婦幼保健院，廣東 東莞 523002）

分娩疼痛是自人類出現(xiàn)即伴隨母親的痛苦，在醫(yī)學(xué)疼痛指數(shù)中， 產(chǎn)痛僅次于燒灼傷痛而位居第二。由于產(chǎn)痛的“正?！焙汀吧硇浴背１会t(yī)務(wù)人員、產(chǎn)婦及家屬漠視，部分醫(yī)護人員還存在產(chǎn)痛是“好痛”，產(chǎn)婦應(yīng)忍受疼痛的陳舊觀念。產(chǎn)婦因恐懼分娩疼痛，放棄自然分娩而選擇剖宮產(chǎn)的產(chǎn)婦占有一定比例。1995年世界衛(wèi)生組織（WHO）即確定∶2015年“人人享受生殖健康”的全球共同奮斗目標(biāo)，提出“分娩鎮(zhèn)痛，人人有權(quán)享受的口號”。為促進自然分娩，提高圍產(chǎn)期的母嬰質(zhì)量，提高產(chǎn)婦對疼痛護理的滿意度，我院先導(dǎo)建立以助產(chǎn)士為主體、產(chǎn)科醫(yī)師和麻醉醫(yī)師為督導(dǎo)的分娩期疼痛管理體系，規(guī)范分娩期疼痛的管理，使所有產(chǎn)婦都能得到完善的分娩期鎮(zhèn)痛服務(wù)。

1 對象與方法

1.1 對象

選取2011年9月至2011年12月我院陰道分娩人數(shù)1658例，其中初產(chǎn)婦1669人，經(jīng)產(chǎn)婦691人，年齡18～40歲，全面實施以助產(chǎn)士為主體、產(chǎn)科醫(yī)師和麻醉醫(yī)師為督導(dǎo)的疼痛管理模式。

1.2 以助產(chǎn)士為主體的疼痛管理模式的應(yīng)用

1.2.1 產(chǎn)前的分娩鎮(zhèn)痛健康教育及推廣

產(chǎn)婦入院后由責(zé)任助產(chǎn)士進行產(chǎn)前的分娩鎮(zhèn)痛理念宣傳和健康教育，并向她們發(fā)放分娩鎮(zhèn)痛各種方法的宣傳單張，使孕婦在產(chǎn)前了解分娩的生理過程，提高產(chǎn)婦對分娩疼痛影響母嬰健康的認(rèn)識，加深她們對分娩鎮(zhèn)痛意義的認(rèn)識，知曉分娩鎮(zhèn)痛是每一位產(chǎn)婦和胎兒的權(quán)利。

1.2.2 分娩疼痛的評估

美國著名的疼痛專家Ferrell[1]曾經(jīng)說過∶“假如我們不會評估疼痛，就不可能治療疼痛”。疼痛評估是規(guī)范性疼痛處理的第一步，也是最關(guān)鍵的一步。助產(chǎn)士為產(chǎn)婦提供連續(xù)性的護理，甚至是一對一的陪伴分娩，故助產(chǎn)士是產(chǎn)婦疼痛的代言人，是疼痛評估的最佳人選。曲元[2]等也報告助產(chǎn)士在分娩鎮(zhèn)痛的工作中起著不可估量的重要作用。助產(chǎn)士應(yīng)積極參與疼痛護理，應(yīng)用評估工具開展疼痛評估實踐，并記錄評估結(jié)果。

1.2.3 評估工具

采用數(shù)字評定量表（NRS）結(jié)合面部表情疼痛量表（FPS-2R）進行評估。“0”為無痛，“10”為最痛，1-2分為有一點疼痛，3～4分為輕微疼痛，5～6分為疼痛明顯，7～8分為嚴(yán)重疼痛，9～10分為劇烈疼痛[3]。孕婦入院后及進入產(chǎn)房后，由責(zé)任助產(chǎn)士指導(dǎo)疼痛評估工具的使用方法，評估孕婦完全掌握后鼓勵主動匯報疼痛程度。

1.2.4 評估內(nèi)容

1.2.4.1 分娩疼痛程度的評估

產(chǎn)婦發(fā)生疼痛時隨時開始評估，主訴疼痛增強時隨時評估，對臨產(chǎn)后的產(chǎn)婦如果NRS疼痛評分＞3分，每2h進行一次評估。

1.2.4.2 分娩鎮(zhèn)痛方法的效果評估

使用分娩鎮(zhèn)痛方法后30min評估1次，之后每1～2h評估1次。

1.2.5 分娩疼痛的控制及鎮(zhèn)痛方法的應(yīng)用

國內(nèi)趙繼軍[4]等通過臨床研究與實踐提出對非癌性的疼痛控制標(biāo)準(zhǔn)，即依據(jù)0～10數(shù)字評分量表，當(dāng)疼痛程度≤5時，護士應(yīng)該選擇權(quán)限范圍以內(nèi)的方法止痛，并可以報告醫(yī)師；當(dāng)疼痛程度＞6時，護士應(yīng)該報告醫(yī)師并使用有效的止痛藥物。

根據(jù)疼痛級別和程度，對中度疼痛以下（疼痛級別≤5分），助產(chǎn)士指導(dǎo)產(chǎn)婦采取適合的非藥物鎮(zhèn)痛法減輕疼痛，采取1種或2種以上的非藥物鎮(zhèn)痛法。若非藥物療法無效或疼痛明顯（疼痛級別≥6分）時，助產(chǎn)士根據(jù)宮縮、胎心音和產(chǎn)程進展情況，報告醫(yī)師建議產(chǎn)婦選用藥物鎮(zhèn)痛法。

1.2.6 非藥物鎮(zhèn)痛法[5]

①心理療法。②精神預(yù)防性無痛法。③自由體位。④Lamaza呼吸減痛法。⑤按摩法。⑥壓迫法。⑦音樂療法。⑧松弛療法。⑨導(dǎo)樂及丈夫陪伴分娩。⑩水針鎮(zhèn)痛。

1.2.7 藥物鎮(zhèn)痛法[5]

①肌注或靜注∶a.哌替定∶50-100mg，肌肉注射；b.地西泮∶0.2～0.3mg/kg，肌肉注射或靜脈注射，總量＜30mg，作用時間短，活躍期使用效果好。②笑氣吸入法。③局部麻醉∶1%利多卡因10mL宮頸旁注射阻滯。④椎管內(nèi)阻滯麻醉。⑤陰部神經(jīng)阻滯麻醉∶適用于第二產(chǎn)程和會陰傷口縫合時鎮(zhèn)痛。

1.2.8 疼痛評估結(jié)果及鎮(zhèn)痛措施應(yīng)用的記錄

參考廣東省《臨床護理文書規(guī)范》的疼痛護理單、產(chǎn)前待產(chǎn)記錄單和危重患者護理記錄單，我院綜合產(chǎn)科特點改良設(shè)計了產(chǎn)前待產(chǎn)記錄單，每次疼痛評估和使用分娩鎮(zhèn)痛措施后均及時記錄。此記錄單綜合了產(chǎn)程中生命體征、疼痛護理、特殊藥物的使用、危重監(jiān)測內(nèi)容等多個項目，大大簡化了助產(chǎn)士和護士的重復(fù)書寫，減少了記錄和翻閱的煩瑣，給醫(yī)師和麻醉科醫(yī)師直觀、明了的視覺感受，并且能準(zhǔn)確、客觀、系統(tǒng)和動態(tài)地顯示疼痛的變化。

2 結(jié) 果

對1658例孕產(chǎn)婦進行了以助產(chǎn)士為主體的疼痛管理的分娩方式，以NRS評分3分以下作為充分鎮(zhèn)痛標(biāo)準(zhǔn)，疼痛控制率為100%，產(chǎn)婦滿意度98%。

3.1 中度疼痛663例，經(jīng)采取非藥物鎮(zhèn)痛療法后435例主訴疼痛緩解，NRS評分3分以下；228例無效，予藥物鎮(zhèn)痛后達到理想效果。

3.2 重度疼痛862例，647例經(jīng)一次藥物止痛后疼痛控制，215例經(jīng)椎管內(nèi)阻滯麻醉鎮(zhèn)痛后疼痛控制，NRS評分均在3分以下。

3 討 論

近40年來國際疼痛研究發(fā)生了兩個根本性的轉(zhuǎn)變，一是從疼痛控制轉(zhuǎn)變?yōu)樘弁垂芾?；二是疼痛臨床管理專業(yè)的組成人員從以麻醉醫(yī)師為主體的模式轉(zhuǎn)向以護士為主體的模式。

3.1 Bonica[6]報道約有50%的產(chǎn)婦分娩時感受到劇烈疼痛難以忍受，35%的產(chǎn)婦感受到中等程度的疼痛，尚可以忍受；僅15%的產(chǎn)婦分娩時有輕微的疼痛感覺。由于人體各系統(tǒng)的生理功能都受環(huán)境、精神、心理諸因素的影響，分娩是一較復(fù)雜的生理過程。因此，若達到分娩無痛或減痛，必須從人的整體觀念出發(fā)。隨著醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，人們已關(guān)注到社會及心理因素對分娩過程的影響，鎮(zhèn)痛技術(shù)的應(yīng)用是一方面，還要注意產(chǎn)婦的心理狀態(tài)，故對分娩鎮(zhèn)痛應(yīng)采取綜合方法。

3.2 Rawal和Berggren[7]提出的以護士為基礎(chǔ)、以麻醉醫(yī)師為督導(dǎo)的急性疼痛服務(wù)體系（Nurse-based，Anesthesiologist—supervised APS）（本文將其稱為NBAS-APS），充分發(fā)揮護士在疼痛管理中的作用，目的使所有患者都能得到完善的術(shù)后鎮(zhèn)痛，而不是像以麻醉醫(yī)師為基礎(chǔ)的模式那樣只有少部分患者受益，被認(rèn)為是目前最佳的疼痛管理模式。我院先導(dǎo)在分娩期疼痛管理中實施了以助產(chǎn)士為主體的分娩期疼痛管理模式，促進了自然分娩，降低了剖宮產(chǎn)率，提高了產(chǎn)婦的住院滿意度和對疼痛護理的滿意度，此模式也將迅速推廣到全院各科的疼痛管理中。

3.3 趙繼軍提出護士是疼痛臨床管理效果的重要保證者[8]。作為與患者接觸最密切、最了解患者不適癥狀的群體，護士是患者疼痛狀態(tài)的主要評估者，是鎮(zhèn)痛措施的具體落實者，是疼痛患者及家屬的教育者和指導(dǎo)者。以助產(chǎn)士為主體的分娩期疼痛管理模式，改變了以往助產(chǎn)士的工作方式，在疼痛管理工作中由被動轉(zhuǎn)變?yōu)橹鲃?，積極做好孕產(chǎn)婦的疼痛知識教育，解除了孕產(chǎn)婦對分娩鎮(zhèn)痛的疑慮和擔(dān)憂，主動實施各種非藥物鎮(zhèn)痛方法，增強了孕產(chǎn)婦對助產(chǎn)士的信任感，擴展了助產(chǎn)士的工作能力，更好地發(fā)揮助產(chǎn)士的自我角色功能，同時也提高了助產(chǎn)士的職業(yè)榮譽感。

3.4 提高護士的疼痛管理水平是有效控制疼痛的關(guān)鍵。產(chǎn)痛可對母嬰造成影響，如果沒有得到及時干預(yù)和控制，不僅影響產(chǎn)婦的生理和心理，引起產(chǎn)后抑郁，而且對其乳汁的分泌也有很大程度的影響。因此，應(yīng)持續(xù)加強對助產(chǎn)士和產(chǎn)科護士疼痛理論知識和臨床實踐技能的培訓(xùn)，使其掌握疼痛管理的方法、原則、措施和最新理念，還包括產(chǎn)婦疼痛的評估、鎮(zhèn)痛措施、鎮(zhèn)痛藥物、非藥物性鎮(zhèn)痛干預(yù)等，從而為孕產(chǎn)婦提供有效的疼痛管理，促進母嬰健康。

以助產(chǎn)士為主體、產(chǎn)科醫(yī)師和麻醉醫(yī)師為督導(dǎo)的疼痛管理模式規(guī)范了分娩期疼痛的管理，能充分控制分娩期的疼痛，更新了產(chǎn)婦和醫(yī)務(wù)人員“分娩必痛必須忍受”的觀念，讓產(chǎn)婦享受分娩得子的快樂，提高了產(chǎn)婦的滿意度，使所有產(chǎn)婦都能得到完善的分娩期鎮(zhèn)痛服務(wù)。同時，也擴展了助產(chǎn)士的工作能力，提高了助產(chǎn)士的職業(yè)榮譽感。此模式值得在臨床各科進行推廣。

[1] 張春華，徐麗華，鄒碧榮，等.臨床護士疼痛管理現(xiàn)狀調(diào)查[J].護理學(xué)雜志，2006，21(10)：6-9.

[2] 曲元，白勇，王東信，等.創(chuàng)建分娩鎮(zhèn)痛醫(yī)療服務(wù)體系的策略及實施[J].中國醫(yī)院管理，2008，28(9)：30-31.

[3] 廣東省衛(wèi)生廳.臨床護理文書規(guī)范[M].廣州：廣東科技出版社，2009：96-99.

[4] 趙繼軍，崔靜.護士在疼痛管理中的作用[J].中華護理雜志，2009，44(4)：383-384.

[5] 茍文麗，吳連方.分娩學(xué)[M]..北京：人民衛(wèi)生出版社，2003：51.

[6] Bonica JJ，Chadwick HS.Labour pain〔A〕.//Wall PD.Testbook of pain[M].2 nd ed.New York：Churchill Living stone，1996：482-499.

[7] Bardiau FM，Taviaux NF，Albert A，et al.An intervention study to enhance postoperative pain management[J].Anesth Analg，2003，96(1)：179-185.

[8] 趙繼軍.疼痛臨床管理[J].醫(yī)學(xué)研究雜志，2007，36(9)：61.