臨床用藥風險因素及對策

吳傳強 魯薇

臨床用藥風險因素及對策

吳傳強 魯薇

目的分析臨床用藥風險因素，積極探索臨床安全用藥措施。方法從藥品風險因素入手，結(jié)合藥品在臨床使用各個環(huán)節(jié)容易出現(xiàn)的風險問題，有針對性地進行闡述和分析。結(jié)果合理儲存藥物、靜脈配置中心的建立、不良反應監(jiān)測制度的完善、用藥差錯報告制度的建立以及醫(yī)院信息系統(tǒng)的完善，將對降低臨床用藥風險產(chǎn)生促進作用。結(jié)論加強臨床用藥風險管理，對于提高醫(yī)療質(zhì)量有十分重要的意義。

臨床用藥;風險因素;對策

近百年來，諸多重大的藥物安全事件一次次警示世人，20世紀最大的藥害事件-反應停事件就是其中的代表。1998年至今，我國也發(fā)生了多起重大藥品安全事件，從西沙必利(普瑞博思)、PPA事件，到馬兜鈴酸(關木通)、加替沙星(天坤)，再到2006年“齊二藥”亮菌甲素注射液和“安徽華源”克林霉素磷酸酯注射液 (欣弗事件)等，給患者和家庭帶來了極大的痛苦，也加重了醫(yī)患矛盾。中國青年報社會調(diào)查中心的一項調(diào)查結(jié)果顯示，72.7%的受訪者為藥品安全問題感到頭疼，藥品安全問題已嚴重威脅人們的生命安全，成為大家心頭之患。并且，藥品安全問題也是醫(yī)療事故的主要原因之一。因此，臨床用藥風險的研究與探索對于提高臨床用藥安全具有重要的實用價值。

1 藥品的風險因素

藥品是一個系統(tǒng)工程的產(chǎn)品。從藥品的研制到生產(chǎn)、包裝、流通、儲存和使用全過程，都存在著影響藥品質(zhì)量的安全隱患。藥品安全是一個相對的概念，是對藥品風險/收益權(quán)衡的結(jié)果，并不意味著“零風險”。所謂安全的藥品是人們認為它對人體損害的風險程度在可接受的水平，是一種“可接受”的有臨床療效的藥品。

藥品的風險可分為天然風險和人為風險。藥品在防治疾病的同時，可能出現(xiàn)與治療目的無關的不良反應，甚至是危及生命、致傷致殘致畸的嚴重不良反應，即天然風險。藥品的天然風險是藥品自身屬性帶來的安全風險(藥品源性)，由已知的和未知的藥品不良反應構(gòu)成，如抗早孕藥沙利度胺致畸反應;降糖藥羅格列酮(文迪雅)的心血管事件等。

人為風險是由于個人的過失、疏忽、僥幸、惡意等不當行為造成的對人體的藥源性損害，有質(zhì)量源性(如研發(fā)缺陷、生產(chǎn)、流通、保管缺陷等)，如亮菌甲素、欣弗等;醫(yī)療源性(如不合理處方、用藥失誤、違反治療原則等)和患者源性(如依從性差、錯服等)之分。藥品的人為風險是可以防范的，僅少數(shù)受現(xiàn)有科學技術(shù)條件所限難以控制。

藥品安全存在風險的原因有:① 上市前藥品評價的局限性，如受試目標人群少，目標人群在年齡、性別和種族上存在局限性，有限的并發(fā)癥、聯(lián)合用藥信息及適用條件和相對短的暴露時間、針對復雜情況相關聯(lián)的統(tǒng)計分析方法的缺乏等。不是所有實際的或潛在的藥品風險均能在上市前這段時間內(nèi)被發(fā)現(xiàn);② 藥品風險與收益量化的艱難性，如社會、衛(wèi)生服務和患者個體化的影響。

2 臨床用藥的風險因素

2.1 藥品的儲存 藥品儲存條件正確與否直接影響藥品的質(zhì)量。對每種藥品，應根據(jù)藥品標示的貯藏條件要求，分別儲存于冷庫、陰涼庫或常溫庫內(nèi)。特殊藥品必須專庫保管。此外，病區(qū)小藥柜藥品的儲存管理工作同樣不能忽視。小藥柜中的藥品數(shù)量、質(zhì)量和有效期應該有專人進行管理，確保藥品質(zhì)量。對于有特殊存儲要求的藥品應按要求進行存儲，例如需避光保存的藥品:維生素C、氨茶堿等，應避光保存;對存儲溫度有要求的藥品，如:胰島素應按說明書中所示環(huán)境存儲，未開瓶使用的胰島素應在2℃ ～8℃條件下冷藏密閉避光保存。已開瓶使用的胰島素注射液可在室溫(最高25℃)保存最長4～6周，使用中的胰島素筆芯不要放在冰箱里，可以與胰島素筆一起使用或者隨身攜帶，在室溫最長保存4周。冷凍后的胰島素不可使用。

2.2 醫(yī)囑的執(zhí)行情況 目前，大部分病區(qū)仍需要護士手工微機錄入藥物，錄入過程中可能出現(xiàn)劑量的錯誤輸入，如阿托品使用0.5mg/支，輸入為5mg/支的劑型;在使用電子病歷的科室，護士審核醫(yī)囑時不能及時發(fā)現(xiàn)存在的問題，導致錯誤地執(zhí)行醫(yī)囑。例如，患者術(shù)前頭孢替唑鈉皮試為陽性，但醫(yī)生術(shù)后下達醫(yī)囑時因疏忽誤下為生理鹽水+頭孢替唑鈉靜脈輸入，護士未能發(fā)現(xiàn)并執(zhí)行，致使患者存在用藥安全問題。

護士缺乏臨床用藥知識也是影響臨床用藥安全的一個因素。有研究報道，臨床護士對藥物配伍禁忌知識的掌握程度較低。據(jù)調(diào)查顯示，不同護齡、職稱的臨床護士對藥物配伍禁忌的掌握情況不同。護齡越長，職稱越高，藥物配伍禁忌知識的掌握程度越高，但掌握程度均在38%以下［1］。如臨床上雙黃連、清開靈等中成藥注射液與環(huán)丙沙星、氧氟沙星、慶大霉素等藥物有配伍禁忌，使用時兩組液體間應用生理鹽水沖管，年輕護士缺乏臨床經(jīng)驗，不能正確處理，引發(fā)用藥安全問題。

此外，護士缺乏對藥品不同名稱的掌握。由于一種藥物具有多種名稱，其中包括通用名、商品名、化學名，因此醫(yī)囑或處方上常會出現(xiàn)同種藥物同時出現(xiàn)多種藥名的情況。對于新護士而言，這是一個極大的安全隱患，如對藥品名稱不熟，極易發(fā)生錯誤用藥情況［2］。例如福乃得為商品名，而其通用名為維鐵緩釋片;腎上腺素又叫副腎素，去甲腎上腺素又叫正腎素，有些護士未能熟練掌握或者發(fā)生混淆，在搶救時很容易造成醫(yī)囑的錯誤執(zhí)行。

2.3 藥品的調(diào)配和分發(fā) 處方的調(diào)配與分發(fā)應由2位藥劑師單獨完成，藥劑師在進行調(diào)配時應1次只調(diào)配l張?zhí)幏?。但部分藥劑師沒有嚴格執(zhí)行此規(guī)定。哈爾濱市的調(diào)查數(shù)據(jù)［3］顯示:67.5%的藥劑師能夠遵從上述規(guī)定的要求，32.5%的藥劑師不能嚴格執(zhí)行上述規(guī)定;15.7%的藥劑師經(jīng)常同時調(diào)配多張?zhí)幏剑?5.7%的藥劑師偶爾調(diào)配多張?zhí)幏剑?8.6%的藥劑師從不同時調(diào)配多張?zhí)幏??？梢?，藥劑師在進行調(diào)配工作時，部分人員存在違反工作規(guī)范的行為。因此，藥品調(diào)配環(huán)節(jié)也存在一定的風險。

發(fā)藥交代是藥品分發(fā)工作中的重要內(nèi)容。調(diào)查數(shù)據(jù)顯示［3］:藥劑師在告知患者藥品使用方法時，70.5%的藥劑師對所有藥品都進行口頭告知，23.2%的藥劑師只對特殊藥品進行告知，只有2.6%的藥劑師進行書面交代。而在發(fā)放經(jīng)過分裝的藥品時，19.4%的藥劑師會提供必要的書面信息，34.0%的藥劑師只采用口頭告知方式向患者介紹藥品的使用方法?？梢?，藥劑師在告知患者用藥注意事項等內(nèi)容時，特別是在發(fā)放經(jīng)過分裝的藥品時，缺乏必要的紙質(zhì)說明。

2.4 藥品配制及輸注 傳統(tǒng)醫(yī)院模式中，輸液配藥還是以病區(qū)護士負責配制并完成對患者的輸液為主。在這種工作模式下護士配藥通常都是在開放的、空氣凈化裝置不完善的治療室內(nèi)進行，配制的靜脈液體極易受到空氣中懸浮的塵埃、細菌等微粒的污染，導致不同程度的輸液反應，對人體健康存在著潛在的危險性［4］，從而影響靜脈輸液質(zhì)量。此外，由于護士對藥物的理化性質(zhì)、穩(wěn)定性、混合配制操作、藥物之間的相互作用及配伍禁忌等理論知識掌握相對不足，僅根據(jù)醫(yī)囑與經(jīng)驗進行藥物混合配制，極難保證配制后的藥物質(zhì)量，易造成患者用藥損害，甚至醫(yī)療事故。

有些特殊藥物輸入是有時間要求的，如甘露醇降顱壓要求在30min內(nèi)輸完;而西地蘭靜脈推注時速度要慢，要求約20min;高危藥品氯化鉀是不允許靜脈推注的，一旦靜脈推注可造成心跳驟停，十分危險。但有些年輕護士未能熟練掌握這些知識，容易引發(fā)用藥安全問題。

此外，隨著藥學的迅速發(fā)展，許多新藥、特藥相繼問世，有的藥物不僅價格昂貴，且包裝劑量偏小，個別藥物特別難溶于溶劑。由于護士操作不規(guī)范，未能掌握正確抽吸藥物的方法，加之責任心不強，吸藥后殘余藥量較多，尤其對于難溶于溶劑的藥物;為了不影響配制藥物的速度，往往只求速度、不求質(zhì)量，結(jié)果造成藥物浪費量增多。這不僅導致患者不能達到預期療效，而且會造成醫(yī)生、患者對護士的不信任，甚至引發(fā)醫(yī)護、護患矛盾，影響醫(yī)護操作的正常實施。

3 臨床用藥風險管理

3.1 合理設立儲存區(qū)域，確保藥品質(zhì)量 藥品的合理儲存與科學養(yǎng)護的工作質(zhì)量，直接影響到藥品的質(zhì)量。因此，在實際工作中，藥品的合理儲存與養(yǎng)護就成了醫(yī)院藥品管理的重要一環(huán)，必須配備符合藥品儲存要求的條件，達到控制藥品質(zhì)量的要求。根據(jù)藥品的質(zhì)量特性、自然屬性、用途及儲存要求不同，分別存放于不同的庫房內(nèi)，并按區(qū)、排進行科學儲存。特殊藥品的自然屬性、適用人群、養(yǎng)護措施及消防方法均與其他藥品有較大差別。實行分區(qū)專柜保存有利于保管人員掌握藥品進出庫的規(guī)律，有利于清倉趕庫，縮短藥品收發(fā)作業(yè)時間，提高藥品管理水平。病區(qū)小藥柜要有專人負責管理，按藥品標示存儲條件分類存儲，藥師每月到臨床查看藥品儲存情況，對不符合儲存要求的及時糾正，對藥品效期進行抽查，從而確保病區(qū)藥品質(zhì)量，保障臨床用藥安全。

3.2 建立靜脈配置中心，保障輸液藥品質(zhì)量 推行靜脈藥物集中配置，通過嚴格的消毒制度與工作程序，相對固定的配制人員及嚴格按科學方法操作，提高了靜脈輸液的安全性，大大降低了獲得性感染的發(fā)生率;并且藥師參與醫(yī)囑審核、藥品配置工作，使藥師對住院患者靜脈滴注藥物的發(fā)放從以病區(qū)為單位轉(zhuǎn)變?yōu)橐曰颊邽閱挝?，從而實現(xiàn)了藥師對靜脈滴注醫(yī)囑的全面審核，便于及時發(fā)現(xiàn)和制止不合理用藥，保證臨床用藥安全有效。國外醫(yī)院已經(jīng)普遍采用建立靜脈用藥調(diào)配中心來提高輸液質(zhì)量，提高患者用藥安全。迄今，美國93%的營利性醫(yī)院、100%的非營利性醫(yī)院都建有規(guī)模不等的靜脈用藥調(diào)配中心。歐洲、澳大利亞和日本的大型醫(yī)院也都建有自己的“靜脈用藥調(diào)配中心”［5］。國內(nèi)的北京、上海、山東等地的醫(yī)院已經(jīng)廣泛開展了這項工作。

3.3 完善不良反應監(jiān)測制度，減少藥物不良反應 目前，我國藥品安全監(jiān)管的工作重點正從藥品上市前嚴格審批到上市前嚴格把關與上市后安全性監(jiān)測、再評價兩者并重轉(zhuǎn)移，藥品不良反應(ADR)監(jiān)測與再評價逐漸成為藥品安全監(jiān)管、促進公眾合理用藥、保護公眾用藥安全的重要技術(shù)保障。并且，事實說明，通過ADR監(jiān)測，除了發(fā)現(xiàn)ADR，還可以發(fā)現(xiàn)藥品質(zhì)量問題，如“欣弗事件”;發(fā)現(xiàn)假藥問題，如“齊二藥事件”;發(fā)現(xiàn)藥品的處方或標準問題，如“關木通事件”;發(fā)現(xiàn)藥物的風險大于效應的問題，如“魚腥草事件”;發(fā)現(xiàn)藥物安全性問題，提出安全性建議，如修改說明書……，上述方面都對藥品安全監(jiān)管工作提供了重要技術(shù)支撐。但是，在眾多藥物不良反應被頻頻曝光的同時，藥物不良反應監(jiān)測中心收到的不良反應報告卻寥寥無幾，這與上報系統(tǒng)管理松散，瞞報、漏報現(xiàn)象嚴重密切相關，因此，要不斷完善藥品不良反應監(jiān)測制度，減少不良反應的發(fā)生，確保臨床用藥安全。

3.4 建立用藥差錯報告制度，鼓勵用藥差錯報告行為 用藥差錯(ME)和藥物不良反應(ADR)一樣會導致患者的損害甚至危及生命，都是事關用藥安全的核心問題，但是兩者又有差別。ADR是藥品的自然屬性，所以上報ADR一般不會讓醫(yī)務人員承擔相關責任，國家也明確規(guī)定不得以藥物的不良反應為理由來提起醫(yī)療訴訟;而ME是醫(yī)務人員在藥物使用過程中由于技術(shù)、責任或道德的原因而造成了用藥錯誤給患者帶來的損害。毫無疑問，醫(yī)務人員對ME是有責任的。這就是用藥差錯難以自動、如實報告的原因。此外，對于用藥差錯，我們往往一味的采取懲罰性的方法，這將阻礙差錯的發(fā)現(xiàn)和預防。因為害怕被懲罰，就習慣于掩蓋所發(fā)生的問題和尚未發(fā)生的差錯，用藥安全問題變得秘不可宣，形成了一個對用藥差錯隱患保持沉默的風氣。這樣，就會導致同樣或是近似的錯誤反復發(fā)生。加拿大［6］曾發(fā)生由于錯誤使用5-FU而導致7例患者在不同時問和地區(qū)死亡的事件。其原因就在于錯誤發(fā)生后沒有人報告并進行通報，致使類似事件重復發(fā)生。

耶魯大學證明對用藥差錯采用非懲罰性策略，鼓勵差錯者報告差錯的原因與預防方法，并且獎勵報告者，可以使差錯報告率上升2～3倍［7］。因此，建立無懲罰的用藥差錯體系可以收集更多藥品不良事件信息，從已經(jīng)發(fā)生的“錯誤”中積累寶貴的經(jīng)驗．預防和避免同類事件再次發(fā)生，是提高患者用藥安全最有效的干預措施之一。

3.5 完善醫(yī)院信息系統(tǒng)，科學管理臨床用藥 美國最大的醫(yī)療中介組織-利福國際財團(Leapfrog Consortium)，為2000多萬美國人購買醫(yī)療服務就是以醫(yī)院有無CPOE(Computerized Physician Order Entry)＆PASS(Prescription Automatic Screening System)為取舍標準，反映了信息系統(tǒng)在防止用藥差錯、保障醫(yī)療安全中的重要地位［8］。電子信息系統(tǒng)在預防藥品不良事件中的作用已經(jīng)得到廣泛的認同，基于電子信息系統(tǒng)設計的藥品使用管理流程會大大減少醫(yī)務人員的工作量，提高工作效率，減少由于書寫、轉(zhuǎn)錄等手工操作出現(xiàn)的差錯，為合理化用藥提供依據(jù)與建議，使用藥安全管理逐步科學化。

在遵守醫(yī)藥相關法律、法規(guī)基礎上，嚴格執(zhí)行藥品安全使用制度，并根椐臨床經(jīng)驗的總結(jié)，通過信息系統(tǒng)的規(guī)劃與整合，建立醫(yī)師處方系統(tǒng)、藥劑系統(tǒng)、護理系統(tǒng)的用藥管理機制，可以使藥品進入、開出、使用每一個環(huán)節(jié)都得到有效控制，從而減少失誤，將藥害事件發(fā)生的風險降至最低，確?；颊哂盟幇踩?。

總之，在公眾安全意識不斷增強的今天，安全、合理用藥問題日漸成為公眾關注的焦點。只有熟知用藥風險的相關因素，才能有效規(guī)避由臨床用藥導致的患者損害行為，減少有可能引起的醫(yī)療糾紛甚至法律訴訟。

［1］ 張玉蘭．患者口服用藥的護理．全科護理，2009，7(6B):1549．

［2］ 唐代玲，李曉莉．影響護士安全用藥原因的研究與分析．四川醫(yī)學，2009，30(11):1841-1842．

［3］ 劉晶晶，翟登奎，柯云楠等．哈爾濱市綜合醫(yī)院病人用藥安全管理現(xiàn)狀研究．中國醫(yī)院管理，2011，31(1):41-43．

［4］ 劉鐵鋼．微粒在大輸液中的反應實驗分析．華西藥學雜志，1995，10(1):63．

［5］ 吳鳳清．輸液配藥變革在弦．中國醫(yī)院院長，2006(19):64-68．

［6］ 張曉樂．用藥安全和用藥差錯報告系統(tǒng)．中國處方藥，2009(11):22-23．

［7］ Stump L S．Re-engineering the medication error-report process:Removing the Blame and impromving the system．Am JHealth-System Pharm，2000，57(4):10-17.

［8］ Landis N T．Health care purchasers should reward hospitals for patient safety practices．Am Health-System Pharm，2000，57(24):2250-2253.

Risk Factors and Measures of ClinicalM edicine

WU Chuang，LUWei．Dept．of Pharmacy，Maanshan People’s Hospital，Maanshan，243000，China

ObjectiveAnalyze the risk factors of clinicalmedicine and explore themeasures of clinical medicine．MethodsFrom the risk factors of drugs，risks that can easily arise in allaspectsof clinical drug use were described and analyzed．ResultsReasonable drug storage，the establishment of intravenous admixture services，the improvementof adverse reactionmonitoring system，the establishmentofmedicine errors reportand the improvement of hospital information system，will contribute stimulative effect to reducing the risk of clinical medicine．ConclusionIt is important for improving the quality ofmedicine to strengthen clinical drug risk management．

Clinicalmedicine;Risk factor;Measures

243000馬鞍山市人民醫(yī)院藥事科