失用癥的評定與康復(fù)(2)①

何靜杰

(接上期)

5 發(fā)生率

失用癥的發(fā)生率由于檢查方法及病程不同有很大差異。根據(jù)Poeck的報道，采用與Liepmann相近的檢查方法，觀念運動性失用癥在左側(cè)半球損傷時，發(fā)生率約25%，觀念性失用癥發(fā)生率約4%，但是文獻未記載患者的詳細(xì)情況及病程[1]。根據(jù)Kertesz等報道，左半球損傷患者中，觀念運動性失用癥發(fā)生率，病程1個月以內(nèi)55%，3個月以后40%[2]。采用與Morlaas相近的De Renzi檢查方法，如不考慮病程，左半球損傷后，觀念運動性失用癥發(fā)生率28%～57%[3-8]。急性期，觀念運動性失用癥的發(fā)生率46%～57%[6-7]，約半數(shù)左右；如右半球損傷，相同的檢查方法檢出觀念運動性失用癥發(fā)生率20%[5]，急性期發(fā)生率34%[6]。根據(jù)Poeck的報道，觀念性失用癥的發(fā)生率，左側(cè)半球損傷時是28%[3]，急性期為50%[6]。

6 評定

根據(jù)從難到易的原則，評價分3個步驟或在3個能力水平上進行。

6.1 用手勢執(zhí)行動作口令 根據(jù)口令用手勢演示完成一個任務(wù)，需要被試者能夠理解口令，并能夠想象在沒有實物的情況下如何正確地運用和運動。因此，通過打手勢表現(xiàn)一個動作或做一件事情對患者來說最為困難，它代表運用的最高水平[9]。

要求患者用手勢演示使用工具的動作。例如，用手勢演示如何用錘子將釘子敲進(想象中的)墻上，用螺絲刀擰螺絲，用剪刀剪紙；鋸木頭，削土豆皮，用打蛋器打雞蛋等。

意念運動性失用患者和意念性失用患者均不能正確執(zhí)行口令。意念運動性失用患者可表現(xiàn)出動作重復(fù)、笨拙、握工具的手位置不正確，或動作在錯誤的平面上進行，或目標(biāo)放置位置錯誤，或運動不正確、用身體的某一部分代替使用工具，如用拳頭當(dāng)錘子而不是手握一把錘子的手勢。意念性失用患者表現(xiàn)出動作步驟錯誤。

6.2 動作模仿 模仿檢查者的動作或行為較執(zhí)行口令容易。不能用手勢演示如何使用鑰匙的患者可能能夠模仿檢查者手的運動。因此，當(dāng)患者不能執(zhí)行口令時，檢查者可做示范動作，要求患者模仿。此外，檢查者示范各種姿勢和肢體運動要求患者模仿。意念運動性失用患者不能正確模仿他人的動作或手勢，意念性失用患者則可以很好地模仿各種運動[9]。

6.3 實物操作 使用實物進行操作是最容易完成的作業(yè)。如在檢查者示范后，患者也不能模仿其動作，應(yīng)給予實物進行操作。另外，意念性失用患者雖然可以很好地模仿各種運動，但不能正確地選擇和使用工具。因此，實際應(yīng)用檢查很有必要[10]。檢查可從單一步驟到多步驟復(fù)雜動作。檢查者可以給患者鑰匙，牙膏和牙刷，信封、信紙、郵票和膠水等進行實際操作。意念運動性失用患者使用實物后，動作準(zhǔn)確性明顯提高；意念性失用患者可表現(xiàn)為動作順序錯亂或物品(工具)挑選和使用錯誤。

7 評定時的注意事項

選擇恰當(dāng)?shù)臋z查活動：限于被試者的背景知識，有些患者根本就不知道某些活動該如何做。因此檢查時要選擇常用的工具和活動內(nèi)容，以免誤診[9]。

失用癥可以是雙側(cè)也可是單側(cè)。因此，應(yīng)對身體兩側(cè)進行檢查以免漏診。

口顏面部失用常并發(fā)Broca失語，有些失用癥患者頂葉損傷如波及顳葉時，可同時出現(xiàn)Wernicke失語；病灶累及左側(cè)頂葉角回也可以并發(fā)傳導(dǎo)性失語或Gerstmann綜合征，因此應(yīng)注意這些相關(guān)癥狀的檢查。

8 判定

正常：按口令完成大多數(shù)動作，無需實物；存在異常：在提供實物的情況下，患者能正確完成大多數(shù)動作；重度異常：即便給予實物(工具)也不能做規(guī)定動作。

9 鑒別診斷

9.1 半側(cè)空間忽視 結(jié)構(gòu)性失用或更衣失用常并發(fā)半側(cè)空間忽視(病灶部位均在右側(cè)大腦半球)。半側(cè)空間忽視多為左側(cè)忽視，而結(jié)構(gòu)性失用或更衣失用與左右側(cè)無關(guān)。

9.2 失語癥 失用癥常與失語癥同時存在，且都是左半球優(yōu)勢。Alexander等認(rèn)為，意念運動性失用(IMA)，尤其顏面部失用與非流暢性失語之間可能存在部分結(jié)構(gòu)和功能上的重疊。但大量系統(tǒng)研究說明兩者可單獨出現(xiàn)，且嚴(yán)重程度也可不一致。區(qū)別在于失語癥患者模仿動作無問題，而失用癥患者模仿動作往往困難。

9.3 空間失認(rèn) 視空間失認(rèn)患者由于空間認(rèn)知功能喪失，也會出現(xiàn)結(jié)構(gòu)性運用不能。雖然與結(jié)構(gòu)性失用患者在結(jié)構(gòu)功能的表現(xiàn)上相同，但前者還有幾何圖形的認(rèn)識障礙，并常伴有枕葉其他癥狀，如色彩失認(rèn)、文字失認(rèn)、偏盲等，這些都不是結(jié)構(gòu)性失用所應(yīng)有的癥狀。

9.4 癡呆 癡呆者智力普遍衰退，領(lǐng)悟、思維、認(rèn)知嚴(yán)重缺陷，診斷不難。嚴(yán)重癡呆者可存在運用功能障礙，但這不是失用癥所致，而是癡呆(認(rèn)知功能障礙)所致。故要進行鑒別分析。

9.5 共濟失調(diào) 兩者都不能順利完成動作全過程。但共濟失調(diào)困難因素在“尺度障礙”、“沖撞過限”和“動作不協(xié)調(diào)”。這些因素發(fā)生在動作的全過程，并可見患者力圖糾正偏差的意圖，沒有“荒謬”和“令人不解”的行為。而失用癥是動作出現(xiàn)混亂、沒有條理，或某一個動作被省略、重復(fù)，也不能用言語描述一項復(fù)雜活動的實施步驟。

9.6 帕金森病 步行失用癥與帕金森病在步態(tài)上有很多相同之處。帕金森病患者一旦邁步，就能按一定的節(jié)律行走，且步基窄；而步行失用的步態(tài)步基寬；帕金森病還有其他典型癥狀，如強直、震顫等，但步行失用癥也可出現(xiàn)類似帕金森病樣的強直或少動等，應(yīng)注意鑒別。另外，步行失用癥用抗帕金森病藥物治療基本無效[11]。

10 康復(fù)

10.1 給予觸覺、本體覺、運動覺的輸入 在進行特定活動前，給予本體覺、觸覺、運動覺刺激，如在掣動輪椅手閘前，肢體可做所須范圍的關(guān)節(jié)活動。

治療師握患者的手去完成動作，尤其在糾正錯誤動作時不是通過語言，而是用動作幫助指導(dǎo)。在患者進行一項結(jié)構(gòu)性作業(yè)前，讓他用手觸摸該物，進行觸覺和運動覺的暗示。

10.2 把語言命令降到最低程度 在患者操作時，治療師可提供觸覺和運動覺的指導(dǎo)，如組合螺釘、螺母，治療師可手把手完成動作，根據(jù)完成情況減少幫助。找出完成某項任務(wù)時，哪個環(huán)節(jié)的改善可為患者提供幫助。如完成組裝任務(wù)時，將配件按一定順序擺放或配件按順序做出標(biāo)記。一定要口頭指令時，必須注意說話的語氣及方法。如掣動輪椅手閘時不要說：“把手閘關(guān)上！”而應(yīng)說“請注意一下你的手閘?！?/p>

10.3 鑒別失用癥的種類 意念運動性失用癥者做隨意的粗大運動不會有問題，但將動作分解后會感到困惑。如失用波及全身，則將活動分解成小的部分，分別進行教授；如為單側(cè)或雙側(cè)肢體失用，則使用一些自主性全身水平的活動，如“起立”等。

10.4 功能代償 鼓勵患者自己穿衣。利用商標(biāo)區(qū)分服裝的前后；用不同顏色標(biāo)記服裝的上下、左右；系扣有困難可采用由下而上的方法，先系最后一個，逐漸向上，如仍然完不成，可找相同顏色的扣子和扣眼匹配；用手指觸摸的方法系扣和檢查是否正確。

訓(xùn)練時應(yīng)注意：①完成日常生活活動最好在相應(yīng)的時間、地點和場景中進行；②在患者做動作前要求其閉上眼睛想象動作，然后睜眼嘗試完成；③患者完不成動作時要給予必要的支持，成功后給予鼓勵；④把失用癥的知識及注意事項告訴患者及家屬，并教給他們一些實用技術(shù)；盡量減少口頭指令；⑤指導(dǎo)患者完成桌面上的二維、三維作業(yè)，并逐漸增加復(fù)雜性。

觀念性失用者在日常生活中使用物品困難，應(yīng)首先調(diào)整生活環(huán)境，使其盡量適應(yīng)于患者。訓(xùn)練時以提高日常生活活動能力(ADL)為目的，日常生活動作從易到難，盡量避免較難的動作，對能完成的動作要反復(fù)訓(xùn)練，逐漸增加動作的難度。在訓(xùn)練時多使用視覺手段及模仿動作。

臨床早期明確有無失用癥十分重要。由于意念運動性失用僅僅在檢查時發(fā)現(xiàn)，患者自己常常不能發(fā)現(xiàn)，不能及時發(fā)現(xiàn)顱腦損傷(如腦卒中)患者存在失用癥，將大大影響康復(fù)療效。

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(續(xù)完)