老年肺癌的特色治療與調護①

孫韜，左明煥，沈洋

老年肺癌的特色治療與調護①

孫韜，左明煥，沈洋

隨著人口老齡化，肺癌患者人數(shù)也在增加，而老年肺癌有著自身的特點。本文就老年肺癌的特點及早期信號、常規(guī)治療所存在問題、綠色治療等特色治療的進展、治療以后的生活質量評估、治療后怎樣改善生活質量等問題進行探討。

老年人；肺癌；早期信號；特色治療；生活質量；綜述

[本文著錄格式]孫韜，左明煥，沈洋.老年肺癌的特色治療與調護[J].中國康復理論與實踐,2012,18(5):436-439.

隨著人口老齡化，肺癌患者中老年人的比例也在逐漸增加。約2/3的肺癌患者確診時年齡已超過65歲，超過70歲的則占肺癌患者30%以上，因而肺癌也被稱為“老年癌”。絕大多數(shù)肺癌患者確診時已屬晚期，存在不同程度轉移；老年人常并發(fā)多種慢性疾病，且對治療的耐受性差。這些不良因素均為老年肺癌的治療與康復帶來困難。應在充分考慮老年患者對治療耐受能力的前提下，整合現(xiàn)有的治療方法，以提高生活質量，促進老年肺癌患者康復。

1 老年肺癌的特點及早期信號

2011年4月28日發(fā)布的《2010年第六次全國人口普查主要數(shù)據公報(第1號)》顯示，我國65歲以上的老年人口達1億1883萬1709人，占總人口的8.87%，與2000年第五次全國人口普查相比，65歲及以上人口的比率上升1.91個百分點；其中浙江、上海等7個省市超過10%，浙江省最高達到13.89%；此外，湖南、廣西與湖北3省區(qū)老年人口所占比例高于全國水平，北京、甘肅等9省市老年人口比例高于8%，福建、內蒙古等6省區(qū)高于7%，廣東、寧夏、青海與新疆4省區(qū)高于6%，僅西藏低于6%，為5.09%，這標志著我國己經進入了老年型人口的國家行列[1]。而老年肺癌的發(fā)病率與死亡率均隨著人口老齡化而持續(xù)增長，大部分患者在首診時已經出現(xiàn)轉移，肺癌50%以上的患者確診時年齡超過65歲。

1.1 老年肺癌的特點 ①死亡率逐年升高：第三次全國居民死因調查結果顯示，我國肺癌的病死率已達30.83/10萬，與30年前相比上升465%，已成為惡性腫瘤死亡首位原因[2]；②伴發(fā)疾病較多：常并發(fā)呼吸系統(tǒng)疾病、糖尿病、心腦血管疾病、腎病等多種慢性疾病，特別是慢性阻塞性肺疾病(COPD)和肺結核，而且骨髓造血、肝、腎、心臟等重要器官的生理功能也大幅下降；③男性比例高：男女比達到4～7∶1，主要原因是男性大多數(shù)有吸煙史；④病理以鱗癌居多，小細胞未分化癌明顯低于青年肺癌患者；⑤X線胸片主要表現(xiàn)為團塊陰影以及浸潤性病灶、肺不張和胸腔積液等；⑥誤診率較高：肺癌的臨床表現(xiàn)以咳嗽、胸痛、痰中帶血、少量咯血和氣短最為常見，由于這些癥狀與呼吸道其他疾病癥狀相似，增加了早期識別的難度，臨床上常被誤診為肺炎、肺結核和結核性胸膜炎。

1.2 老年肺癌的早期信號 據調查，老年肺癌首發(fā)癥狀延誤時間占前3位的分別為：頸肩背疼、咳嗽咯痰胸疼、慢性咳喘；患者自身延誤的首位癥狀亦為頸肩背疼，延誤時間增多可能與患者的輕視有關；醫(yī)療延誤首位則為慢性咳喘，此延誤時間增多可能與某些醫(yī)生的輕視有關[3]。因此，有必要對肺癌的早期信號保持警惕。

肺癌的早期表現(xiàn)包括：①持續(xù)性陣發(fā)性咳嗽及慢性咳喘，包括原有慢性咳喘，咳嗽性質改變，常規(guī)化痰鎮(zhèn)咳治療無效；②局限性哮鳴音及聲音嘶??；③反復發(fā)作的“肺炎”，某些肺癌初診患者以發(fā)熱或感染而就診，對癥處理可獲得暫時效果；如同一部位反復發(fā)生肺炎，特別是肺段肺炎時應高度警惕支氣管肺癌的可能；④不明原因的胸痛及頸肩背疼：可表現(xiàn)為間歇性隱痛或沉重感；胸痛部位在早期彌散，或呈持續(xù)性鈍痛，常伴胸悶，并可伴有頸痛、肩痛、背痛、上肢痛、肋間神經痛等牽涉痛；當腫瘤侵犯胸壁、肋骨或壓迫肋間神經，則胸痛尖銳劇烈，并隨呼吸、咳嗽、變換體位而加重；肺不張時可能引起反射性胸痛；⑤影像學改變：很多早期老年肺癌患者影像學檢查缺乏典型改變，而表現(xiàn)為局限性肺氣腫，肺段及肺葉不張，相通支氣管有可疑性狹窄；孤立性圓形病灶和單側肺門陰影增濃、增大及心影擴大者；已穩(wěn)定的肺結核病灶治療時陰影擴大，或有偏心性空洞形成，或出現(xiàn)新病灶，痰檢陰性者[4]；⑥其他：部分患者以副癌綜合征為首發(fā)表現(xiàn)，有人統(tǒng)計約15%的惡性腫瘤具有這種表現(xiàn)，其中以肺癌最多[5]，主要表現(xiàn)為皮膚潮紅、腹瀉、水腫、喘息、陣發(fā)性心動過速、黑色棘皮癥、皮肌炎、掌趾皮膚過度角化癥、硬皮癥、栓塞性靜脈炎(以下肢為重)、非細菌性栓塞性心內膜炎、血小板減少性紫癜、毛細血管病性滲血性貧血等；異位生長激素綜合征可以導致肥大性骨關節(jié)病，四肢關節(jié)腫脹、疼痛，骨膜增生，杵狀指(趾)及肢端肥大癥等。

2 老年肺癌常規(guī)治療所存在的問題

2.1 手術治療 手術治療一直是根治肺癌的首選。但老年患者往往并發(fā)較多慢性病，增加了手術風險[6]，影響手術效果；老年人機體代償能力低，術后并發(fā)癥較多；老年患者很難耐受標準的肺葉切除術，往往在圍手術期出現(xiàn)循環(huán)系統(tǒng)和呼吸系統(tǒng)的諸多并發(fā)癥。

2.1.1 呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥 肺癌術后呼吸循環(huán)系統(tǒng)并發(fā)癥是圍手術期死亡的主要因素。老年人術后由于疼痛和支氣管黏膜的退行性改變，往往會導致咳痰無力，肺部感染和肺不張的發(fā)生機會較多。老年肺癌患者，特別是男性患者，由于存在長期的吸煙史或者COPD史，肺順應性降低，氣道阻力增加，肺功能不全，術后易導致分泌物阻塞氣道，繼發(fā)呼吸道感染，進而導致呼吸衰竭。Birim等報道，126例70歲以上患者，手術死亡率為3.2%[7]。Brock等報道，80歲以上患者，手術后44%發(fā)生并發(fā)癥，主要是心肺并發(fā)癥；其他學者也發(fā)現(xiàn)，80歲以上患者術后并發(fā)癥的發(fā)生率為20%～60%[8]。

2.1.2 循環(huán)系統(tǒng)并發(fā)癥 郭朝暉等報道，心律失常是老年肺癌患者術后常見的并發(fā)癥，發(fā)生率52.8%[9]。李虹等發(fā)現(xiàn)，老年肺癌術后發(fā)生心律失常60歲以下者明顯增高(28.6%vs. 15.6%)；心電圖異常、血氧飽和度低、全肺切除以及術后肺部炎癥是心律失常發(fā)生的主要因素[10]。李瑋等通過回顧性分析顯示，開胸術后帶來的疼痛、缺氧、血流動力學改變、電解質紊亂尤其是低鉀低鎂、心血管功能下降等是誘發(fā)心律失常的原因[11]。

2.2 化學療法 老年肺癌的治療以化療為主。雖然與較早期化療藥物相比，新的化療藥物毒副作用明顯減少，安全系數(shù)有所提升，但老年人，特別是存在多種基礎疾病的老年肺癌患者，在化療后會出現(xiàn)程度不同的不良反應。

化療毒性的作用機制復雜，其共同特點是影響代謝、分裂、增殖較快的細胞，如骨髓干細胞、胃腸道黏膜細胞和毛囊細胞，從而引起骨髓抑制、胃腸道反應、脫發(fā)等。其中骨髓抑制是其毒性的主要方面，也是劑量限制的主要因素。不同藥物毒性機制也不同，如鉑類藥物的腎毒性、抗代謝劑的肝臟毒性、蒽環(huán)類的心臟毒性、M期藥物的神經毒性等，在聯(lián)合化療中各種毒性常先后或同時出現(xiàn)[12]。

2.3 放射療法 放療是用各種不同能量的射線照射腫瘤，以抑制和殺滅癌細胞的一種治療方法。放療可單獨使用，也可與手術、化療等配合，以提高癌癥的治愈率。

放療有很多副作用，如精神不振，食欲下降，身體衰弱，疲乏，惡心嘔吐，食后脹滿等。其并發(fā)癥包括：①放射性食管炎：主要表現(xiàn)為進食疼痛和胸骨后疼痛；②肺損傷：主要是急性放射性肺炎，大多發(fā)生在劑量在30 Gy左右且常規(guī)放療3周[13]，出現(xiàn)咳嗽、氣促、發(fā)熱、胸悶，伴有肺部感染甚至是呼吸衰竭等；③放射性肺纖維化：主要癥狀有氣短、干咳等，若有繼發(fā)性感染時，還可有發(fā)熱、黃痰等癥狀；④皮膚反應：表現(xiàn)為皮膚瘙癢、色素沉著及脫皮，或產生永久淺褐色斑，照射部位濕疹、水泡，嚴重時可造成糜爛、破潰；⑤放射性脊髓炎：一般于放療后期出現(xiàn)。放療對造血的影響沒有化療大，但是同步放化療會加重骨髓抑制。

2.4 靶向治療 所謂靶向藥物治療是指使藥物在腫瘤部位局部保持相對高的濃度，延長藥物作用時間，提高對腫瘤的殺傷力，而對正常組織細胞作用較小。分子靶向治療作為一種新型治療方法成為目前腫瘤治療領域的熱點。但老年肺癌的靶向治療存在優(yōu)勢人群，并非每位患者都能從靶向治療中獲益。

目前，在國內上市的肺癌靶向治療藥物主要有兩種：吉非替尼和厄洛替尼，它們均為酪氨酸激酶(EGFR)抑制劑。EGFR是人體表皮生長因子受體的重要組成部分，在多種腫瘤細胞的形成及生長過程中起著關鍵作用；吉非替尼和厄洛替尼可通過抑制酪氨酸激酶活性控制腫瘤生長。吉非替尼靶向治療非小細胞肺癌。亞洲非吸煙女性肺腺癌患者擁有較高的突變率，靶向治療后有望獲得較長的生存時間。EGFR-TKIs目前主要用于二線或三線治療，適用于EGFR突變，尤其是外顯子19缺失的患者，否則治療可能無效。靶向藥物治療費用昂貴，臨床應用受到較大限制。

3 綠色治療

老年肺癌的綠色治療是在最大限度降低副作用的前提下追求療效，堅持“最大限度保護人體結構和功能、有效殺滅腫瘤病灶”的治療原則，采用中西醫(yī)結合、局部與全身結合、內治與外治結合的綜合性治療模式，在保證老年患者生活質量的前提下延長生存時間。其具體治療方法整合了各種局部微創(chuàng)手術，包括氬氦刀、射頻消融術、光動力療法、深部熱療、超導藥物投射技術、椎體成形術、DSA血管介入等，在術前、術后配合中藥及生物靶向治療、內分泌治療、個性化化學治療防止腫瘤的復發(fā)轉移，達到無損傷或低損傷減瘤消瘤的目的，相比傳統(tǒng)放化療，其治療效果好、副作用小，老年人可耐受，且具有可持續(xù)可重復的特點。因為其調理人體陰陽平衡，抑制腫瘤生長，明顯延長患者生存期，提高患者生存質量，很大程度上避免了放化療的毒副作用，因此稱為綠色治療。

53例年齡≥60歲的老年肺癌患者接受氬氦刀手術聯(lián)合中藥治療，中位生存期是19.82個月；其中22例≥70歲的老年人，臨床分期全部為Ⅲ～Ⅳ期，中位生存期為29.10個月，高于接受單藥、非鉑雙藥以或含鉑雙藥方案的Ⅲ～Ⅳ期老年肺癌者中位生存期[14]。其具體方案為：術前1周調節(jié)患者整體狀態(tài)，采用中藥以扶正為主，祛邪為輔，辨證給予湯藥口服；術后體質恢復期(1周后)進行辨證論治，予以康萊特注射液、欖香烯注射液、消癌平注射液、艾迪注射液等。所有患者均順利完成手術，少數(shù)患者術后出現(xiàn)輕度咳嗽、極少量氣胸、咳血、發(fā)熱等，無需特殊處理自行恢復，未出現(xiàn)肝腎功能衰竭、死亡等嚴重并發(fā)癥；術后1～3個月患者的生活質量(QOL)有較明顯的提高，術后1年、2年、3年生存率分別為36.99%、15.07%、8. 22%[15]。

綠色治療為老年肺癌患者提供了一種新的治療方法，特別是對既不能接受傳統(tǒng)的手術治療，又不能耐受化療的老年晚期肺癌患者有很好療效，延長了老年肺癌患者的生存期。氬氦刀聯(lián)合中藥的綠色治療模式與患者的性別、病理類型無關，在老年晚期肺癌Ⅲ期和Ⅳ期之間，以及60～70歲和≥70歲之間的療效無顯著性差異，值得在老年肺癌中推廣。

4 治療以后的生活質量評估

帶瘤生存是中醫(yī)藥治療腫瘤的顯著特點之一，經過治療后，瘤體并未完全消除，但自覺癥狀好轉，生存期延長，生活質量提高。因此生活質量評價較以往瘤體大小、無病生存期等指標能更全面、客觀地反映中醫(yī)治療腫瘤的療效特點。

王芬等將中醫(yī)證候主成分與患者生活質量相結合進行典型相關分析，發(fā)現(xiàn)患者的氣血虧虛證候與生活質量中的一般健康狀況(general health,GH)、心理健康(mental health,MH)、情感角色(role of emotion,RE)、軀體疼痛(body pain,BP)呈顯著負相關[16]，隨著氣血虧虛的加重，患者疼痛加重，生活質量下降，精神、情感都受到影響。游捷等采用國際生活質量量表評價中藥聯(lián)合治療非小細胞肺癌患者的生活質量，結果顯示肺積方具有改善非小細胞肺癌患者生活質量、減輕化療不良反應、改善體能狀態(tài)的作用[17]。張四方等通過在化療間歇期采用益氣健脾清熱解毒中藥對肺癌患者進行干預，運用歐洲癌癥研究與治療協(xié)作組生存質量問卷-C30(EORTC Quality of Life-Questionnaires,QLQ-C30)進行評價，結果顯示中藥組軀體、角色、情緒功能、疲乏、惡心嘔吐、氣促、失眠、食欲喪失以及生活質量整體評價各維度改善程度均顯著優(yōu)于對照組[18]。林麗珠等觀察中醫(yī)藥治療晚期非小細胞肺癌，采用肺癌治療功能評價量表(Functional Assessmentof Cancer Therapy-Lung,FACT-L)分別對身體狀況、社會家庭狀況、與醫(yī)生關系、情緒狀況、功能狀況和附加的關注狀況等6個維度進行調查，結果身體狀況維度的改善以中醫(yī)組最優(yōu)，情緒維度、功能維度的改善均以中西醫(yī)組最優(yōu)[19]。

5 治療后生活質量的改善

多數(shù)老年早期肺癌患者通過標準肺葉切除和肺門縱膈淋巴結清掃可獲得治愈。規(guī)范的治療聯(lián)合“綠色療法”等特色治療優(yōu)于其他治療，能改善老年人的體質，恢復人體正氣，調節(jié)機體內環(huán)境，使患者的生存期延長。治療后的自身調養(yǎng)越來越引起醫(yī)生和患者的重視。

5.1 堅持中藥治療 長期的化療、放療可以導致患者一般狀況下降，加上患者自身的基礎疾病，在治療告一段落時，患者的免疫功能、造血功能等往往受到嚴重影響。長期服用扶正固本的中藥可使患者長期獲益。目前，中醫(yī)藥治療腫瘤在中國已經被腫瘤患者廣泛接受，并得到了腫瘤學界的認可。中醫(yī)藥治療腫瘤已經進入了專病研究，真正做到了辨病與辨證相結合，扶正與祛邪相結合，在腫瘤的鞏固治療階段發(fā)揮著不可替代的作用[20]。根據局部與整體相結合的觀點，把辨證施治與辨病治療相結合，扶正治療與抗癌治療相結合，分清邪正虛實，以培元氣、益肺金、補氣血、化痰解毒為原則，予以立方遣藥，根據老年患者具體情況靈活處理，也可用臨床上已經取得療效的經驗方加減，如“雙百湯”[21](百合10～15 g，百部10 g，天花粉10～15 g，生山藥10 g，雞內金10 g，土貝母10 g，浙貝母10 g，薏苡仁15 g，地龍10 g，款冬花10 g，紫菀10 g，赤芍10 g，生黃芪30 g，山慈菇8 g，水煎服，每日或隔日一劑)。對于手術、放療、化療并發(fā)癥，應根據具體情況，有針對性地施治，這也是提高老年肺癌患者治療后生活質量的重要保證。

5.2 飲食調理 老年肺癌患者治療后，常表現(xiàn)為氣血兩虛，脾胃功能差，飲食上應食用易消化且能保證營養(yǎng)和能量的食物，老年患者應該遵循“控制脂肪的攝入量，增加蛋白質的攝入量，補充維生素，增加食物中的粗纖維，適量補充微量元素”的原則。在具體食物的選擇上，應按照食物的性味功能合理選擇，如平素脾胃虛寒的患者忌食生冷食物，而陰虛內熱的患者盡量避免吃燥熱的食物；中醫(yī)認為脾胃乃后天之本，氣血生化之源，調理脾胃，使脾胃之氣得以健運，可以食用扁豆、山藥、薏苡仁、茯苓、山楂、柑橘、胡蘿卜、西紅柿；當脾胃之氣得以舒展，人體氣機輸布正常時，再增加補益類的食物，如大棗、瘦肉、雞蛋等。也可選擇那些防癌抗癌的食物，如西紅柿、十字花科蔬菜(如紫甘藍、花椰菜、薺菜、蘿卜)、柑橘類水果、大豆、麥麩等[22]。

5.3 調暢情志和正確生活方式 生活質量與患者是否能調理情志、頤養(yǎng)性情息息相關，隨時保持樂觀積極健康的心理狀態(tài)具有重要的意義。癌癥是一種身心疾病，如果患者在治療過程以及治療告一段落時，做好自我心理康復，保持良好心態(tài)，就能提高機體的免疫力，緩解癥狀，甚至可以使癌癥消退。但老年肺癌患者大多存在不同程度的恐懼、焦慮、悲觀、失望等消極心理情緒，個別患者甚至還有輕生的念頭。除了鼓勵患者積極面對外，家屬也應采取有針對性的心理護理，如主動熱情關心患者，抽一定時間陪伴患者，傾聽其訴說心中的焦慮，并表示理解和同情，消除其孤寂感，讓其體會到他并不是孤立地承擔痛苦[23]。調暢情志的具體方法有：堅定信心、宣泄苦悶、放松身心、積極參加文體活動，通過對心理的調整，患者最終能戰(zhàn)勝病魔。

“虛邪賊風，避之有時”可以認為是一種生活方式。這里的“邪”不僅僅是氣候變化，還包括可能導致肺癌的物質。肺癌現(xiàn)在一致公認與吸煙關系最為密切，有吸煙史的患者治療效果較無吸煙史者差，因而防治肺癌復發(fā)首先得戒煙，并避免在重度污染的環(huán)境中停留。

5.4 針灸、氣功等輔助治療 氣功在我國有2000多年的歷史，長期實踐證明，它是我國人民用以增強體質、與疾病作斗爭的好方法，尤其適宜于老年人。保健氣功是一項很好的養(yǎng)生功法，對許多惡性腫瘤有防治功效。中老年人群可以練習健身氣功，如易筋經、五禽戲、六字訣和八段錦等，這些功法都強調身心息兼調，運用松、靜、息、守等方法加強精氣神的作用，調整人體的精神、氣血和津液。無論是健康老年人還是老年肺癌患者都可以通過氣功調節(jié)自己的體質。

現(xiàn)代醫(yī)學對氣功的研究發(fā)現(xiàn)，氣功鍛煉過程中有心理活動的變化，這種變化對生理功能產生影響，氣功治療疾病的過程主要是心理效應的作用。癌癥與身心有密切關系，氣功通過調節(jié)心理活動來調節(jié)生理功能，特別有利于身心疾病的康復。

針灸不僅是輔助治療腫瘤的重要手段，也是預防腫瘤的重要方法之一。針灸的首要任務在于“養(yǎng)”和“調”，這對于老年肺癌患者治療有借鑒意義。平時患者可以艾灸或按摩關元、氣海、命關、中脘等穴位；若動則氣短，精力不足，失眠少寐，情志不寧，面失華色者可用膈俞、膻中補益肺氣，鼓舞宗氣，又溫補心陽，鼓動血運；疼痛時可用合谷、內關、足三里、公孫、梁丘、支溝、陽陵泉行氣解痙止痛。

針灸對肺癌患者的治療作用也得到現(xiàn)代研究的證實。針灸治療中晚期非小細胞肺癌較單用中藥治療，在穩(wěn)定血象、改善生存質量，尤其是情緒狀況領域、功能狀況領域以及肺癌關注情況等方面有更大的優(yōu)勢；化療、中藥聯(lián)合針灸治療較化療配合中藥治療在改善肺癌癥狀、降低體力活動狀態(tài)(PS)評分、穩(wěn)定腫瘤、減少化療副反應、減少白細胞下降等方面效果更好，并能使癌抗原125下降更多[24]。

6 小結

肺癌已經成為老年人死亡的主要原因，而且嚴重影響老年患者的生活質量，對家庭、社會形成巨大壓力。從2005年起，肺癌發(fā)病率和死亡率在北京已經居于各種腫瘤的首位；2010年，惡性腫瘤造成全市158.73/10萬死亡率，占死亡總數(shù)的25.56%[25]；而在過去10年間，北京肺癌發(fā)病率增長56%，大致來說，每10名死亡者中，有4名死于惡性腫瘤，4名中又有1名死于肺癌。但我們通過整合化療、放療、靶向治療和中藥內外治療等特色療法，對提高老年肺癌患者的生存率和生活質量起到了積極的作用。

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A lternative M anagem ent for O ld Lung Cancer Patients(review)

SUN Tao,ZUO M ing-huan,SHEN Yang.Department ofOncology, Dongfang Hospital,Beijing University ofChinese Medicine,Beijing 100078,China

The incidence of the lung cancer increased as the aging of population.Lung cancer in the aged characterized in feature and treatment.This paper discussed the characteristics,early features,the problems of routine treatment,the alternativemanagements such as green therapy,assessmentand improvementof quality of life,etc.,in old lung cancer.

elderly;lung cancer;early feature;alternativemanagement;quality of life;review

R734

A

1006-9771(2012)05-0436-04

2011-11-21

2012-03-30)

北京中醫(yī)藥大學自主課題(JYB22-JSO41)。

北京中醫(yī)藥大學東方醫(yī)院腫瘤科，北京市100078。作者簡介：孫韜(1968-)，女，北京市人，副主任醫(yī)師，主要研究方向：中西醫(yī)結合治療惡性腫瘤。

10.3969/j.issn.1006-9771.2012.05.012