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    難治性面癱證治心得淺談

    2012-01-24 18:09:34陳濱海
    中國(guó)中醫(yī)急癥 2012年12期
    關(guān)鍵詞:宗筋牽正散劑

    陳濱海

    (浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二醫(yī)院,浙江杭州310005)

    難治性面癱,又可謂頑固性面癱,是指經(jīng)過(guò)1~3個(gè)月的常規(guī)西醫(yī)或針灸治療,仍未見(jiàn)恢復(fù)或顯著恢復(fù)。中醫(yī)學(xué)歸之于“口僻”、“吊線風(fēng)”等證,西醫(yī)則診斷為“面神經(jīng)炎”或“面神經(jīng)麻痹”等,其病因?yàn)槊嫔窠?jīng)受到外來(lái)病原體(通常為病毒)侵襲導(dǎo)致面神經(jīng)炎癥而發(fā)病。故西醫(yī)常規(guī)治療為抗病毒、抗炎及營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)等方法 。針灸治療本證,亦為常規(guī)選用的手段。而一般認(rèn)為某些難治性的病人因其神經(jīng)損害層面較深、程度較重,或復(fù)因患者本身素體較弱,故常規(guī)治療的效果欠佳,臨床恢復(fù)過(guò)程較慢或較為困難。對(duì)于此類患者,筆者結(jié)合自身體會(huì)探討如下。

    1 辨經(jīng)絡(luò)虛實(shí)決病情散陽(yáng)明之邪為要法

    對(duì)于本病,首先應(yīng)該辨其病位。《靈樞·經(jīng)筋》曰“胃足陽(yáng)明之脈,起于鼻,交頞中,旁納太陽(yáng)之脈,下循鼻外,入上齒中,還出夾口,環(huán)唇,下交承漿,卻循頤后下廉,出大迎,循頰車,上耳前,過(guò)客主人,循發(fā)際,至額顱。大腸手陽(yáng)明之脈,其支者,從缺盆上頸貫頰,入下齒中,還出夾口,交人中,左之右,右之左,上挾鼻孔”。面部為手足三陽(yáng)經(jīng)絡(luò)循行之處,而其表淺者,為經(jīng)絡(luò)之皮部和經(jīng)筋布散之所。又曰“足陽(yáng)明之筋……上頸,上挾口,合于下結(jié)于鼻,上合于太陽(yáng),太陽(yáng)為目上網(wǎng),陽(yáng)明為目下網(wǎng),其支者,從頰結(jié)于耳前……其病……卒口僻,急者目不合,熱則筋縱,目不開(kāi)”。陽(yáng)明經(jīng)筋幾乎布散了面部大部,故本病與陽(yáng)明之經(jīng)筋功能失調(diào)關(guān)系最為密切。筆者認(rèn)為,本病多由衛(wèi)表不固,衛(wèi)氣不能散于皮部和經(jīng)筋,以致絡(luò)脈空虛,衛(wèi)外不固,風(fēng)邪夾雜寒濕熱之邪乘虛侵入,導(dǎo)致局部氣血痹阻,尤其是陽(yáng)明經(jīng)筋失于濡養(yǎng),以致肌肉縱緩不收而患病。其次辨虛實(shí)。經(jīng)曰“邪之所湊,其氣必虛”,而本病年輕患者一般無(wú)明顯全身氣血陰陽(yáng)虛餒之態(tài),多為經(jīng)絡(luò)局部閉阻不通或局部絡(luò)虛不行,且本病與中風(fēng)中經(jīng)絡(luò)之口眼歪斜亦有深淺之別。故臨床應(yīng)以祛邪之法為主則,或稍輔以扶正,然勿犯實(shí)實(shí)之誡。年老者,其確有全身虛弱之證,則隨陰陽(yáng)氣血以扶之,然驗(yàn)之于臨床,多以氣虛陽(yáng)虛之老人患本病為主。

    《素問(wèn)·痿論》言“陽(yáng)明者,五臟六腑之海,主潤(rùn)宗筋,宗筋主束骨而利機(jī)關(guān)也。沖脈者,經(jīng)脈之海也,主滲灌溪谷,與陽(yáng)明合于宗筋,陰陽(yáng)總宗筋之會(huì),會(huì)于氣街,而陽(yáng)明為之長(zhǎng),皆屬于帶脈,而絡(luò)于督脈。故陽(yáng)明虛則宗筋縱……治痿者獨(dú)取陽(yáng)明”。此處主言足痿之不用,而咎其病機(jī),則可互通。痿者,痹也,經(jīng)脈之氣血不通之謂。故借鑒于治療面癱一證亦可。當(dāng)然,此處“獨(dú)取”,為言其重,非言其孤也。故其治療大法,總以宣散陽(yáng)明之邪為主。筆者認(rèn)為桂枝加葛根湯可與之?!秱摗酚帽痉街委煛疤?yáng)病,項(xiàng)背強(qiáng)幾幾,反汗出惡風(fēng)者”。其病機(jī)為外邪侵襲致經(jīng)輸不利,氣血不能敷布,經(jīng)絡(luò)失養(yǎng),故用桂枝加葛根湯解肌祛風(fēng),調(diào)和營(yíng)衛(wèi),升津舒經(jīng)。而筆者取其解肌舒經(jīng)之功用于治療面癱確有實(shí)效。劉渡舟[1]亦認(rèn)為本方具有驅(qū)風(fēng)通經(jīng),滋潤(rùn)經(jīng)脈的作用,而用于風(fēng)中陽(yáng)明經(jīng)絡(luò)之口僻。桂枝湯本身就具有內(nèi)調(diào)脾胃,外調(diào)營(yíng)衛(wèi)氣血雙重功用,再加用葛根養(yǎng)經(jīng)疏絡(luò),則可解肌疏絡(luò)療面癱。而筆者常在本方中再加入白芷、升麻兩味引經(jīng)報(bào)使、宣散升提,則其效更彰。

    2 病久多瘀多入絡(luò)通絡(luò)散瘀為常法

    王冰在《黃帝內(nèi)經(jīng)素問(wèn)》(次注)中云“病在血絡(luò),是為奇邪”?!镀諠?jì)方》載“人之一身不離乎氣血,凡病經(jīng)多日治療不痊,須為之調(diào)血”。葉天士在《臨證指南醫(yī)案》中云“凡久病從血治為多”。同時(shí),葉天士還認(rèn)識(shí)到許多疾病“初為氣結(jié)在經(jīng),久則血傷入絡(luò)”。即古人常謂,久病多有瘀,久病多入絡(luò),驗(yàn)之于頑固性面癱證,確是如此。

    牽正散源自《楊氏家藏方》,“治口眼?斜”。歷來(lái)用于治療風(fēng)中頭面經(jīng)絡(luò)之口僻、目瞤等證。葉天士指出“考仲景于勞傷血痹諸法,其通絡(luò)方法 ,每取蟲(chóng)蟻迅速飛走諸靈,俾飛者升,走者降,血無(wú)凝著,氣可宣通,與攻積除堅(jiān)徒入臟腑者有間”。此法多憑蟲(chóng)類藥走竄善行之特點(diǎn),搜剔血絡(luò),溫通血脈。而方中白附子入陽(yáng)明經(jīng)而走頭面,善散陽(yáng)明之風(fēng)邪,全蝎、僵蠶皆為蟲(chóng)類藥物,功擅祛風(fēng)搜絡(luò)化瘀。故3味合用,共奏祛風(fēng)通絡(luò)之功。張秉成《成分便讀》謂“此方所治口眼?斜無(wú)他證者,其為風(fēng)邪在經(jīng)而無(wú)表里之證可知”,故在臨床,必須在此基礎(chǔ)上隨證治之。而筆者常在本方中再加入蜈蚣一味。蜈蚣通絡(luò)之功甚于全蝎,尤為搜風(fēng)通絡(luò)之要藥,張錫純《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》謂“走竄之力最速,內(nèi)而臟腑,外而經(jīng)絡(luò),凡氣血凝聚之處皆能開(kāi)之,其性尤善搜風(fēng)”,合于牽正散,則宣通絡(luò)脈,直達(dá)病所。

    3 方劑劑型應(yīng)合理運(yùn)用牽正散散劑優(yōu)于湯劑

    筆者治療難治性面癱一證,習(xí)用牽正散散劑合用桂枝加葛根湯湯劑加減。方者,藥方也;劑者,調(diào)劑也。“方”和“劑”連用的根本含義是指群藥相并,調(diào)和所宜。由于中醫(yī)方劑化學(xué)構(gòu)成及其相互之間反應(yīng)的復(fù)雜性,方劑中藥物藥效在人體內(nèi)實(shí)現(xiàn),需借助劑型這個(gè)載體發(fā)揮作用。組方相同,劑型不同,藥效并不完全相同。所以,臨床上時(shí)有用方相類,由于劑型不同而療效相差懸殊的情況。故《圣濟(jì)經(jīng)》云“治內(nèi)者,自內(nèi)以達(dá)外,湯醴丸散之類,治外者,由外而通內(nèi),膏熨蒸浴粉之類”。臨床工作中劑型的選擇應(yīng)根據(jù)病情變化的需要,“因病而設(shè),因證而別”,果能如此,則屢能中的。

    根據(jù)筆者臨證經(jīng)驗(yàn),牽正散用散劑不僅療效明顯優(yōu)于湯劑,同時(shí)又節(jié)省了藥量?,F(xiàn)代大量臨床實(shí)踐表明,宜散方采用散劑,以超乎尋常的偏小劑量可以取得與全量湯劑相當(dāng)?shù)呐R床療效,特別是有些宜散方采用散劑具有同方湯劑不可替代的臨床功效[2]。李東垣說(shuō)“大抵湯者蕩也,去大病用之。散者散也,去急病用之。丸者緩也,不能速去之,其用藥之舒緩,而治之意也”?!渡褶r(nóng)本草經(jīng)·序錄》就已經(jīng)明確記載“藥性有宜丸者、宜散者、宜水煎者、宜酒漬者、宜膏煎者、亦有一物兼宜者、亦有不可入湯酒者,并隨藥性不得違越”。這一論述精辟地概括了中藥劑型選擇必須遵循中藥藥性的根本原則。名醫(yī)蒲輔周認(rèn)為近代以來(lái),散劑這一傳統(tǒng)治療方法 ,被許多臨床醫(yī)師忽視,許多療效卓著的宜散方,如玉屏風(fēng)散、異功散等,也改為大劑量湯劑煎服,實(shí)在大非所宜[3]。在當(dāng)前生藥緊缺的情況下,使用散劑可比同一處方下的湯劑節(jié)約藥材幾倍,甚至幾十倍。前人之所以創(chuàng)制散劑這一型,是由于反復(fù)實(shí)踐的結(jié)果 ,是前賢智慧的結(jié)晶,我們必須認(rèn)真對(duì)待。

    4 典型病案

    張某,女性,12歲,2009年9月2日就診。初時(shí),家屬發(fā)現(xiàn)其兒談笑時(shí)嘴角歪向一側(cè),遂于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診治。醫(yī)院查體示右側(cè)眼瞼不能完全閉攏,額紋及鼻唇溝消失,不能鼓腮吹口哨,刷牙漏水,咀嚼不便。追問(wèn)病史,患兒2周前曾患“感冒”。遂診斷為“特發(fā)性面癱”。予以西醫(yī)抗病毒、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)藥物治療1周未有寸效,遂加用糖皮質(zhì)激素繼續(xù)治療1周仍罔效。期間同時(shí)予以針刺治療7~8 d,因患兒年幼懼怕針刺后遂告停?;純杭覍贀?dān)心病情,遂轉(zhuǎn)診于當(dāng)?shù)乩现嗅t(yī)治療,處以牽正散加防風(fēng)、秦艽、白蒺藜、黃芪、太子參、當(dāng)歸之屬祛風(fēng)通絡(luò)扶正之法,同時(shí)囑鮮黃鱔血每日涂敷于患處,治療半月余,仍未顯效。余診之,患兒面證如前,納寐佳,舌淡紫苔薄白,脈浮細(xì)。處方:白附子12 g,白僵蠶15 g,全蝎9 g,蜈蚣1條。共研末,早晚各服3 g,以湯藥送服。湯方:桂枝9 g,赤芍6 g,炙甘草5 g,川芎6 g,白芷5 g,葛根12 g,升麻6 g,羌活6 g,大棗12枚,生姜3片。5劑,水煎服,每日1劑?;純杭覍? d后喜而來(lái)告,面證已愈大半,遂囑繼續(xù)原方服藥。1周后獲全效。

    [1] 劉渡舟.傷寒論十四講[M].天津:天津科學(xué)技術(shù)出版社,1982:59-60.

    [2] 白海生,馬靜,白雪霞.論中藥制劑對(duì)藥效的影響[J].時(shí)珍國(guó)醫(yī)國(guó)藥,2000,11(8):690.

    [3] 汪曉筠.試論中藥煮散[J].青海醫(yī)藥雜志,1996,26(1):60.

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