距骨周圍脫位伴距骨后突骨折1例報告

韓海元韓銘張永奎張寶鋒苗得成

（1.山東中醫(yī)藥大學，山東濟南250011；2.山東省中醫(yī)院，山東濟南250011）

1 臨床資料

患某，男性，43歲，因“左足腫痛、活動受限半小時”于2011年12月4日來我院就診。查體：左足內翻畸形，踝周腫脹明顯，跟距關節(jié)周圍壓痛，外踝處張力大，無開放，踝前外側可觸及骨性隆起，指端活動、血循、感覺可。X線攝片示：距跟關節(jié)、距舟關節(jié)對合關系紊亂，跟骨向內側脫位，距骨頭向前上方翹起，距骨后突骨質不連續(xù)，可見一游離骨塊，脛距關節(jié)未見異常。中醫(yī)診斷：骨折脫位（氣滯血瘀）。西醫(yī)診斷：距骨周圍脫位并距骨后突骨折。在急診予以閉合性手法復位，未成功。收住入院，因患者腫脹明顯，入院后應用相關藥物以利活血消腫，行跟骨牽引以利復位并利于消腫，行CT及三維重建以明確脫位及距骨后突骨折情況：距下及距舟關節(jié)脫位，距骨頭于舟骨內側緣，跟骰關節(jié)無異常；距骨后突內側結節(jié)粉碎性骨折。硬腰聯(lián)合麻醉下行脫位閉合復位并距舟關節(jié)克氏針內固定、距骨后突骨折切開復位內固定術：麻醉成功后，術者牽引前足，助手牽引小腿及跟骨對抗，先將足內翻，再外展外翻，同時用拇指向內、下按壓距骨頭，背伸前足，透視證實復位成功，但不穩(wěn)。遂取踝足內側切口，用1枚2.5 mm克氏針固定距舟關節(jié)，內踝截骨后暴露跟距關節(jié)及距骨后突內側結節(jié)，見關節(jié)面挫傷痕跡，內側結節(jié)骨塊涉及關節(jié)面，將細小骨塊摘除，用1枚3.0 mm空心釘從后向前固定內側結節(jié)骨塊，用2枚3.0 mm空心釘固定內踝，術后短腿石膏外固定，術后1個月拔除克氏針、拆除石膏，術后3個月拍片示骨折線模糊，距骨無壞死。術后6個月隨訪，采用美國足踝骨科協(xié)會后足踝評分系統(tǒng)［1］評分為優(yōu)。

2 討論

閉合性距骨周圍脫位臨床少見，約占外傷性脫位的1.0%～1.3%。距骨后突內側結節(jié)（PMTT）骨折一直被認為是一種罕少疾病，王巖等［3］診治的18例PMTT骨折患者中有8例合并距骨周圍內側脫位，可見距骨周圍內側脫位常并發(fā)距骨內側結節(jié)的損傷。此類損傷多源于高能量損傷，如高處墜落傷、車禍傷、劇烈運動傷等，很少合并血管神經損傷。

2.1 分型及創(chuàng)傷機制距下關節(jié)外在的穩(wěn)定性主要取決于距骨周圍的肌腱、關節(jié)囊、韌帶等組織，其中韌帶起到了關鍵性作用，尤其是跟距骨間腓韌帶［2］。根據外力的方向的不同，可分為內、外、前、后四種脫位類型，其中內側脫位常見，本病例即是暴力使足強力內翻外旋，外側跟距骨間腓韌帶、距舟韌帶等關節(jié)周圍組織損傷斷裂，致跟骨、舟骨向內側脫位，暴力進一步傳達，跟骨載距突向后上方撞擊PMTT使其發(fā)生涉及距下關節(jié)面的骨折。

2.2 診斷及治療根據患者的受傷機制、癥狀及踝關節(jié)正側位X現(xiàn)攝片可基本明確診斷，然而PMTT的骨折常常漏診，故行CT可進一步明確診斷、降低漏診率，并有助于分析脫位的具體情況、骨折的特點，為復位尤其是閉合復位失敗及并發(fā)骨折的病歷更好的制定術前計劃。大多數距骨周圍脫位患者可閉合復位后行石膏外固定，亦有人復位后常規(guī)使用克氏針固定距跟、距舟關節(jié)致距骨周圍韌帶修復良好，以防后期距骨周圍關節(jié)不穩(wěn)的發(fā)生［4］。對于PMTT的治療不應只局限于骨折塊本身，應對恢復距下關節(jié)面、保持距下關節(jié)的穩(wěn)定性予以足夠的重視。對于涉及距下關節(jié)面的骨折應首選手術治療，保證良好的復位，穩(wěn)定固定，術中根據骨折塊大小可選用合適直徑的空心螺釘加壓固定，減少后期創(chuàng)傷性關節(jié)炎的發(fā)生。盡管此類骨折復位后常穩(wěn)定，但仍應考慮在隨后的圍手術期內短腿石膏固定3～4周。有學者認為，由于不規(guī)則骨塊或游離體會造成距下關節(jié)改變進而導致關節(jié)炎，所以較小的涉及關節(jié)的移位骨塊也應在關節(jié)鏡下摘除，即使是輕度移位的骨折塊也常造成嚴重的殘疾［5］。距骨周圍脫位的治療以閉合治療最佳，開放手術次之，距骨切除最次［6］。類似本例合并距舟關節(jié)內骨折是最為常見的影響預后結果 的因素之一，故通過手術對骨折良好的復位及穩(wěn)定的固定，有利于其預后。距骨周圍脫位必然伴發(fā)距骨血供的破壞，故不可早起下地，并定期復查X片以觀察是否有距骨壞死現(xiàn)象。

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