1819株非結(jié)核分枝桿菌行藥物敏感性試驗(yàn)的結(jié)果分析

吳龍章 譚守勇 譚耀駒 楊建良 潘美玉 陳劍鋒 曾少芳 劉燕文

非結(jié)核分枝桿菌（non－tuberculosis mycobacteria，NTM）肺病是近年來(lái)受到重視的肺部疾病。王忠仁等［1］報(bào)道，結(jié)核病與NTM病比較，結(jié)核病傾向于減少，NTM病則有增多的趨勢(shì)。日本對(duì)NTM病進(jìn)行統(tǒng)計(jì)后發(fā)現(xiàn)：從1971—1983年的12年間NTM病患者數(shù)量上升了10倍左右［2］。絕大多數(shù)NTM對(duì)一線抗結(jié)核藥物呈現(xiàn)原始耐受性（即NTM對(duì)某種藥物呈先天性耐受）［3］，導(dǎo)致患者病程遷延多年，成為慢性排菌者或難治性患者。而NTM的分離率，在實(shí)驗(yàn)室中近年來(lái)也有上升的趨勢(shì)［4－5］。為進(jìn)一步了解廣州市近年來(lái)NTM對(duì)臨床上常用藥物的耐藥情況，為臨床第一線治療NTM病提供科學(xué)依據(jù)，筆者對(duì)1819株NTM進(jìn)行藥物敏感度（簡(jiǎn)稱“藥敏”）試驗(yàn)的結(jié)果進(jìn)行了回顧性分析。

材料和方法

一、實(shí)驗(yàn)菌株

1819株NTM均為2009—2011年來(lái)自廣州市胸科醫(yī)院門診就診和住院患者，以及少部分院外單位在實(shí)驗(yàn)室中從痰液、支氣管沖洗液、胸腹腔積液、尿液以及咽拭子等樣品培養(yǎng)出的14 095株分枝桿菌中經(jīng)菌型鑒定確認(rèn)為NTM的實(shí)驗(yàn)菌株。

二、實(shí)驗(yàn)方法

1.試劑：菌型鑒定與藥敏試驗(yàn)試劑均按照中國(guó)防癆協(xié)會(huì)制定的《結(jié)核病診斷實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)規(guī)程》要求配制［6］。

2.方法：菌種鑒定采用傳統(tǒng)的生化反應(yīng)法；藥敏試驗(yàn)采用羅氏培養(yǎng)基為基礎(chǔ)的間接比例法［6］。

3.實(shí) 驗(yàn) 藥 物：包 括 INH（0.2μg/ml）、RFP（40μg/ml）、S（4.0μg/ml）、EMB（2.0μg/ml）、Am（40μg/ml）、Clr（20μg/ml）、Lfx（3.0μg/ml）、Mfx（2.0μg/ml）、環(huán)丙沙星（CIP，2.0μg/ml）、力克菲蒺（INH＋ 對(duì)氨基水楊酸鈉合劑，1.0μg/ml）、Rfb（20μg/ml）、Pto（10μg/ml）和 Cm（20μg/ml）共計(jì)13種。

結(jié) 果

一、各NTM分離率

14 095株分枝桿菌中經(jīng)實(shí)驗(yàn)室菌型鑒定確認(rèn)為NTM 的有3264株，分離率23.16%（3264/14 095）。其中以RunyonⅣ群（簡(jiǎn)稱“Ⅳ群”，其他群也如此表示）的龜－膿腫分枝桿菌復(fù)合群分離率最高，占NTM分離率的44.61%（1456/3264），其次是Ⅲ群的鳥(niǎo)－胞內(nèi)分枝桿菌復(fù)合群，占23.35%（762/3264）。各NTM菌株分離率見(jiàn)表1。

二、藥敏結(jié)果

對(duì)其中沒(méi)有混合感染的株種1819株NTM進(jìn)行了藥敏試驗(yàn)。結(jié)果顯示：NTM對(duì)INH和力克菲蒺呈現(xiàn)高度的原始耐受性，耐藥率高達(dá)96.15%（1749/1819）和95.41%（1248/1308）；其他依次為S 76.25%（1387/1819）、Pto 73.94%（817/1105）、Lfx 72.94%（954/1308）、RFP 72.51% （1319/1819）、EMB 70.42% （1281/1819）、Mfx 65.29% （854/1308）、CIP 60.13%（543/903）、Rfb 56.87%（236/415）和Cm 50.50%（102/202）；而 Clr和 Am 則有較強(qiáng)的抑菌效果，NTM對(duì)這2種藥物敏感率分別為88.17%（1163/1319）和67.73%（892/1317）。各NTM菌群藥敏實(shí)驗(yàn)結(jié)果見(jiàn)表2。

表1 3264株NTM菌株的分離率

討 論

我國(guó)是世界上22個(gè)結(jié)核病高負(fù)擔(dān)國(guó)家之一，結(jié)核病患者數(shù)量居世界第二位。更為嚴(yán)重的是：我國(guó)肺結(jié)核耐藥情況十分突出，耐藥率高達(dá)46%，在WHO公布的世界38個(gè)國(guó)家和地區(qū)結(jié)核病耐藥檢測(cè)資料中，我國(guó)在引起警示的國(guó)家和地區(qū)中排名第一。耐藥導(dǎo)致結(jié)核病患者化療失敗，造成排菌患者和難治患者數(shù)量增加，并導(dǎo)致更多的人被耐藥Mtb感染，更多的新患者難以治愈［7］。

臨床上，難治、復(fù)治患者中由NTM引起感染的NTM病均已受到臨床第一線的廣泛重視，其臨床癥狀酷似由 Mtb引起的結(jié)核病［7］，病程長(zhǎng)，反復(fù)出現(xiàn)咳嗽、發(fā)熱和咯血等癥狀，部分患者痰涂片鏡檢抗酸桿菌長(zhǎng)期陽(yáng)性，一線抗結(jié)核藥物常規(guī)治療療效差，甚至無(wú)效。從表2的藥敏結(jié)果可以看出：NTM對(duì)INH和力克菲蒺呈現(xiàn)高度的原始耐受性，對(duì)RFP、S和EMB也有70%以上的耐藥率。此外由NTM引起的肺部疾病，其X線胸片特征與由Mtb引起的肺結(jié)核沒(méi)有任何的區(qū)別［8］。

表2 不同藥物對(duì)非結(jié)核分枝桿菌各群屬的藥敏試驗(yàn)結(jié)果

表2的藥敏結(jié)果顯示：在廣州市胸科醫(yī)院實(shí)驗(yàn)室分離出的Ⅰ群（包括堪薩斯、海魚(yú)、猿分枝桿菌）、Ⅱ群（包括瘰疬、戈登、蘇爾加分枝桿菌）、Ⅲ群（包括鳥(niǎo)－胞內(nèi)復(fù)合群、嗜血、胃、地、次要、不產(chǎn)色、施氏、瑪爾摩、潰瘍、蟾蜍分枝桿菌）以及Ⅳ群（包括龜－膿腫復(fù)合群、恥垢、偶然、草、抗熱、金色分枝桿菌）等共計(jì)22種NTM，對(duì)INH和力克菲蒺的耐藥率都在90%以上。而對(duì)其他藥物的耐藥率，NTM各菌群屬間則有著明顯的差異。總體分析表現(xiàn)：Ⅱ群NTM對(duì)13種藥物的敏感度為4個(gè)群NTM中較為敏感的一組菌群，其次為Ⅰ群NTM。而Ⅳ群NTM對(duì)13種藥物的耐藥率，除對(duì)CIP耐藥率位居第二之外，其他12種藥物均居于其他菌群之首。

一線抗結(jié)核藥物（包括INH、RFP、S和EMB），是臨床上治療結(jié)核病的常規(guī)藥物。NTM對(duì)這類抗結(jié)核藥物尤其是對(duì)INH具有高度的原始耐受性［3］，但各NTM群間對(duì)RFP、S和EMB卻有著程度不同的敏感度。其中Ⅱ群NTM對(duì)RFP和S有較高的敏感度，敏感率分別為80.99%（230/284）和79.93%（227/284）；Ⅰ群 NTM 則對(duì)EMB和 RFP較為敏感，敏 感 率 分 別 為 76.09% （35/46）和 73.91%（34/46）；Ⅲ 群 NTM 除對(duì) EMB 有54.97%（315/573）的敏感率外，對(duì)RFP和S則有60%以上的耐藥率。而Ⅳ群NTM對(duì)臨床第一線治療結(jié)核病的常規(guī)藥物呈現(xiàn)出高度的原始耐受性，耐藥率均達(dá)到97%以上（除EMB為96.94%）。

在二線抗結(jié)核藥物（包括 Am、Clr、Lfx、Mfx、CIP、力克菲蒺、Rfb、Pto和Cm）中，Clr對(duì)NTM有很強(qiáng)的抑菌效果。其中Ⅱ群NTM對(duì)其耐藥率僅有1.15%（3/262），Ⅰ 群 和 Ⅲ 群 的 耐 藥 率 也 只 有5.71%（2/35）和5.94%（23/387），Ⅳ群對(duì)其耐藥率則為20.16%（128/635）。其次是氨基糖甙類藥物的Am，Ⅱ群對(duì)其耐藥率只有5.16%（13/252），Ⅰ群僅為11.43%（4/35），Ⅲ群為24.29%（94/387），Ⅳ群對(duì)其耐藥率除Clr外（20.16%），是耐藥率第二低的藥物，為48.83%（314/643）。此外，同屬為利福霉素類衍生物的Rfb［9］，對(duì)NTM的有效抑菌效果明顯比RFP要高，其中Ⅰ、Ⅱ群NTM對(duì)前者的耐藥率分別為11.11%（2/18）和6.45%（2/31），后者為26.09%（12/46）和19.01%（54/284），兩者間相差分別有14.98和12.56個(gè)百分點(diǎn)；而Ⅲ群NTM對(duì)Rfb的耐藥率是19.46%（29/149），對(duì) RFP的耐藥率則高達(dá)61.95%（355/573），相差更是有42.49個(gè)百分點(diǎn)，但Ⅳ群NTM則對(duì)此二種藥物呈現(xiàn)高度的原始耐受性，耐藥率均在93%以上。喹諾酮類藥物中，Lfx、Mfx和CIP三者也盡顯不同的抑菌效果。其中Lfx對(duì)Ⅱ群NTM有較好的抑菌效果，耐藥率僅為20.63%（52/252），其次是Ⅰ群 NTM，為31.43%（11/35），Ⅲ群NTM 的耐藥率則高達(dá)79.07%（306/387）；Mfx對(duì)NTM的抑制效果比Lfx明顯要強(qiáng)，Ⅱ群 NTM 的耐藥率只有11.51%（29/252），Ⅰ群也僅為20.00%（7/35），Ⅲ群的耐藥率比 Lfx也要低，為62.79%（243/387）；而 CIP在3種喹諾酮類藥物中的抑菌效果是最低的，除對(duì)Ⅳ群NTM的耐藥率比Lfx和Mfx稍微要低（67.06%）外，對(duì)其他NTM群體的耐藥率都比后兩者要高。而Pto對(duì)Ⅰ、Ⅱ群NTM的抑菌效果基本相同，Ⅳ群則對(duì)其有高度的原始耐受性。

此外，分離出的3264株NTM，其中以Ⅳ群的龜－膿腫分枝桿菌復(fù)合群分離率最高，占NTM分離率的44.61% （1456/3264），其次是Ⅲ群的鳥(niǎo)－胞內(nèi)分枝桿菌復(fù)合群，占23.35%（762/3264）；兩者占NTM 總數(shù)的67.95%（2218/3264），可見(jiàn)Ⅳ群的龜－膿腫分枝桿菌復(fù)合群是廣州地區(qū)主要感染菌株，其次是Ⅲ群的鳥(niǎo)－胞內(nèi)分枝桿菌復(fù)合群。

另外，為了使藥敏實(shí)驗(yàn)結(jié)果具有可靠性以避免誤導(dǎo)臨床第一線用藥，本研究的1819株NTM所做的藥敏實(shí)驗(yàn)所用的株種均為單一感染株而非混合感染株種。

綜上所述：Ⅱ群NTM對(duì)抗生素的敏感度較高，而Ⅳ群NTM則對(duì)抗生素有著高度的天然耐受性，是臨床第一線治療NTM病不容忽視的重要致病源［8］。在臨床上治療NTM病時(shí)，大環(huán)內(nèi)酯類的Clr和氨基糖甙類的Am以及利福霉素類衍生物Rfb，外加一線抗結(jié)核藥物EMB，是首選的藥物治療方案［9］。如考慮氨基糖甙類藥物的不良反應(yīng)［10］，則可選用喹諾酮類藥物中的Mfx。因此在實(shí)驗(yàn)室中分離出NTM時(shí)，菌型鑒定和藥敏試驗(yàn)就顯得非常重要。

［1］王忠仁，張宗德，張本.非結(jié)核分枝桿菌病的流行趨勢(shì).中華結(jié)核和呼吸雜志，2000，23（5）：263－265.

［2］張敦熔.結(jié)核病新概念.北京：中國(guó)農(nóng)業(yè)科技出版社，1995：414－419.

［3］吳龍章，蔡杏珊，譚守勇.試管內(nèi)藥物抑制分枝桿菌生長(zhǎng)的觀察.廣東醫(yī)學(xué)，2001，22（6）：512－516.

［4］吳龍章，陳素穎，曾少芳，等.廣州市12年間分枝桿菌菌型與藥物敏感性結(jié)果變遷的分析.中華預(yù)防醫(yī)學(xué)雜志，2011，45（1）：26－29.

［5］林世平，楊應(yīng)周，譚衛(wèi)國(guó)，等.深圳地區(qū)生態(tài)環(huán)境中非結(jié)核分枝桿菌分布狀況調(diào)查.中華流行病學(xué)雜志，2007，28（5）：430－432.

［6］中國(guó)防癆協(xié)會(huì)基礎(chǔ)專業(yè)委員會(huì).結(jié)核病診斷實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)規(guī)程.北京：中國(guó)教育文化出版社，2006：30－96.

［7］ World Health Organization.Anti－tuberculosis drug resistance in the world.Geneva：WHO，2000.

［8］吳龍章，蔡杏珊，關(guān)玉華，等.66例非結(jié)核分枝桿菌肺病的臨床分析.中國(guó)防癆雜志，2003，25（4）：257－259.

［9］譚守勇，吳龍章.不同組合的抗結(jié)核藥物對(duì)結(jié)核分枝桿菌藥敏試驗(yàn)測(cè)定.中國(guó)綜合醫(yī)學(xué)雜志，2000，13（12）：58－59.

［10］宋文虎，肖成志，宋禮章.結(jié)核病學(xué)進(jìn)展.2版.光明日?qǐng)?bào)出版社，1995：95－159.