HIV感染者和AIDS患者結(jié)核分枝桿菌液體培養(yǎng)效果研究

李濤 王冬梅 劉二勇 劉飛鷹 姚嵩 許琳 徐吉英 吳衛(wèi)東 周林

艾滋病病毒抗體陽性的肺結(jié)核患者，痰涂片陽性率低，癥狀、體征和影像學(xué)檢查不典型，常規(guī)的痰涂片檢查和X線胸片檢查不能滿足HIV感染者與AIDS患者中結(jié)核病早期診斷的需要［1］。分枝桿菌液體培養(yǎng)可提高HIV感染者與AIDS患者結(jié)核病診斷的敏感度和特異度［2－5］。WHO推薦采用液體培養(yǎng)的方法用于HIV感染者與AIDS患者合并肺結(jié)核的診斷［6］。為探討液體培養(yǎng)在我國HIV感染者與AIDS患者合并結(jié)核病早期診斷中應(yīng)用的可行性，2011年6月至2012年5月中國全球基金結(jié)核病項(xiàng)目在安徽、河南、新疆、廣西、云南5個(gè)省、自治區(qū)中HIV疫情較高的地市開展了分枝桿菌液體培養(yǎng)診斷試點(diǎn)工作。

資料和方法

一、實(shí)驗(yàn)組

1.研究地區(qū)：選取安徽等5個(gè)省、自治區(qū)中開展中國全球基金結(jié)核病項(xiàng)目Mtb與HIV雙重感染防治工作的10個(gè)地市，其中云南省2個(gè)地市數(shù)據(jù)因需要進(jìn)一步確認(rèn)未納入分析，實(shí)際納入8個(gè)地市。

2.樣本納入：2011年6月至2012年5月中國全球基金結(jié)核病項(xiàng)目在安徽省胸科醫(yī)院，廣西南寧第四人民醫(yī)院，廣西柳州龍?zhí)夺t(yī)院，云南省大理州、保山市、臨滄市疾病預(yù)防控制中心，河南南陽市疾病預(yù)防控制中心，新疆維吾爾自治區(qū)疾病預(yù)防控制中心，從同期可隨訪的15 199例HIV感染者與AIDS患者中，選取符合納入標(biāo)準(zhǔn)的2162例標(biāo)本納入。

3.納入標(biāo)準(zhǔn)：當(dāng)年新發(fā)現(xiàn)和既往隨訪的HIV感染者與AIDS患者中符合以下條件之一者：（1）有結(jié)核病可疑癥狀者：咳嗽、咯痰2周或伴咯血、胸痛等；（2）X線胸片檢查異常者，需要除外活動(dòng)性肺結(jié)核的患者；（3）涂陽肺結(jié)核的密切接觸者；（4）結(jié)核菌素試驗(yàn)陽性者；（5）肺外結(jié)核患者；（6）其他臨床上需要除外活動(dòng)性肺結(jié)核診斷的患者。

4.儀器設(shè)備：美國Becton Dickinson（BD）公司BACTECTMMGITTM960操作系統(tǒng)，美國BD公司MGIT手動(dòng)判讀儀，法國生物梅里埃公司Bac T/ALERT 3D微生物檢測系統(tǒng)。

5.實(shí)驗(yàn)方法：液體培養(yǎng)是基于檢測微生物代謝而判斷是否有細(xì)菌生長的，液體培養(yǎng)基由分枝桿菌生長更快、更易檢出的液體肉湯培養(yǎng)基組成。本次實(shí)驗(yàn)各單位根據(jù)情況自行選擇上述儀器設(shè)備中要求的3種儀器的一種，依照《分枝桿菌液體培養(yǎng)操作手冊(cè)》［7］中規(guī)定的操作步驟進(jìn)行檢測。

二、對(duì)比資料

1.資料來源：中國全球基金結(jié)核病項(xiàng)目信息管理系統(tǒng)季度報(bào)表。

2.對(duì)比方法：使用常規(guī)方法（癥狀篩查、痰涂片、X線胸片檢查等）對(duì)HIV感染者與AIDS患者進(jìn)行結(jié)核病診斷。

3.內(nèi)容：（1）收集2011年實(shí)驗(yàn)組所在5個(gè)省、自治區(qū)的8個(gè)地市中，全部15 199例可隨訪的HIV感染者與AIDS患者，通過結(jié)核病癥狀篩查、痰涂片和X線胸片檢查診斷出的結(jié)核病情況。（2）收集2011年全國開展了全球基金Mtb與HIV雙重感染防治項(xiàng)目工作的16個(gè)省（自治區(qū)、直轄市）中，全部67 186例可隨訪的HIV感染者與AIDS患者，通過結(jié)核病癥狀篩查、痰涂片和X線胸片檢查診斷出的結(jié)核病情況。

收集同期實(shí)驗(yàn)組所在8個(gè)地市及全國全球基金結(jié)核病項(xiàng)目Mtb與HIV雙重感染防治16個(gè)項(xiàng)目地區(qū)HIV感染者與AIDS患者中結(jié)核病患者發(fā)現(xiàn)資料進(jìn)行分析。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 17.0進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，統(tǒng)計(jì)學(xué)分析采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.0125（矯正后）為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、液體培養(yǎng)的陽性率

本研究期間，5個(gè)省、自治區(qū)的8個(gè)地市可隨訪的15 199例HIV感染者與AIDS患者中，選取符合納入標(biāo)準(zhǔn)（疑似患有結(jié)核病的患者）的2162例開展液體培養(yǎng)，其中結(jié)果為陽性的306例，總體陽性率14.2%（表1）。

表1 8個(gè)地市實(shí)驗(yàn)組液體培養(yǎng)情況

二、8個(gè)地市HIV感染者與AIDS患者中結(jié)核病診斷情況

2011年，實(shí)驗(yàn)組所在5個(gè)省、自治區(qū)的8個(gè)地市可隨訪的15 199例HIV感染者與AIDS患者中，通過結(jié)核病癥狀篩查、痰涂片和X線胸片檢查共診斷結(jié)核病793例，總體HIV感染者和AIDS患者中結(jié)核病診斷率為5.2%（表2）。

表2 8個(gè)地市HIV感染者和AIDS患者中結(jié)核病診斷情況

三、全國2011年HIV感染者和AIDS患者中結(jié)核病診斷情況

全球基金結(jié)核病項(xiàng)目的季度報(bào)表中，在2011年全國開展的全球基金Mtb與HIV雙重感染防治項(xiàng)目工作的16個(gè)?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市）中，共有可隨訪HIV感染者和AIDS患者67 186例，通過結(jié)核病癥狀篩查、痰涂片和X線胸片檢查共診斷結(jié)核病患者1525例，HIV感染者和AIDS患者中結(jié)核病診斷率為2.3%。

四、液體培養(yǎng)與常規(guī)診斷方法的檢出情況比較

實(shí)驗(yàn)組樣本陽性率14.2%（306/2162），明顯高于同地區(qū)同期全部HIV感染者與AIDS患者中的總體結(jié)核病診斷率5.2%（793/15 199），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2＝254.9，P＜0.0001）；實(shí)驗(yàn)組陽性率與同地區(qū)總體結(jié)核病診斷率也都分別高于全國同期HIV感染者與AIDS患者的結(jié)核病診斷率（2.3%），差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2值分別為1150.7、393.8，P值均＜0.0001）（表3）。

表3 不同組別雙重感染液體培養(yǎng)與常規(guī)診斷方法的檢出情況比較

討 論

一、液體培養(yǎng)檢出率較高

液體培養(yǎng)較常規(guī)結(jié)核病診斷方法在檢出率方面有較大優(yōu)勢(shì)。本研究發(fā)現(xiàn)，開展液體培養(yǎng)的實(shí)驗(yàn)組樣本陽性率為14.2%（306/2162），明顯高于全國同期HIV感染者與AIDS患者中的結(jié)核病診斷率（2.3%，1525/67 186），也高于同地區(qū)同期總體結(jié)核病診斷率（5.2%，793/15 199），差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。表明液體培養(yǎng)與結(jié)核病癥狀篩查、痰涂片和X線胸片檢查等常規(guī)結(jié)核病檢查方法相比可以顯著提高在HIV感染者與AIDS患者中的結(jié)核病檢出率。

二、液體培養(yǎng)檢測速度較快

液體培養(yǎng)陽性檢出率高，而且能快速檢測結(jié)核分枝桿菌，儀器的需求相對(duì)靈活，如果采用手工判讀的方法，還可以繼續(xù)對(duì)陽性培養(yǎng)物做進(jìn)一步液體藥敏實(shí)驗(yàn)，縮短傳統(tǒng)藥敏周期，適合基層在開展HIV與Mtb雙重感染篩查工作中選用［8］。

三、液體培養(yǎng)有利于HIV感染者與AIDS患者中不典型結(jié)核病的早期診斷

HIV感染者與AIDS患者進(jìn)行結(jié)核病早期診斷比較困難。隨著國家AIDS治療關(guān)懷力度加大，抗病毒治療提前和機(jī)會(huì)性感染預(yù)防的擴(kuò)展，臨床表現(xiàn)不典型肺結(jié)核病例逐年增多，僅有胸部X線診斷結(jié)核患者占據(jù)了很高的比例［2］。推廣液體培養(yǎng)陽性檢測結(jié)核分枝桿菌，對(duì)于提高患者的發(fā)現(xiàn)率有積極意義。

四、液體培養(yǎng)相對(duì)于傳統(tǒng)固體培養(yǎng)方法的優(yōu)勢(shì)

本次研究雖然沒有同時(shí)開展傳統(tǒng)固體培養(yǎng)方法的比較，但根據(jù)國內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)的報(bào)道，與傳統(tǒng)的固體培養(yǎng)相比，液體培養(yǎng)也具有較高的敏感度和特異度，液體培養(yǎng)的陽性率高于固體培養(yǎng)的陽性率在10%以上，同時(shí)較固體培養(yǎng)可縮短2～3周的診斷時(shí)間［1，9］。在成本方面，Mueller等［10］研究表明，液體培養(yǎng)與固體培養(yǎng)的總體費(fèi)用大體相當(dāng)。

五、液體培養(yǎng)的質(zhì)量控制

本次研究期間，筆者也發(fā)現(xiàn)由于標(biāo)本采集和操作處理不當(dāng)?shù)仍颍糠值貐^(qū)出現(xiàn)了很高的樣本污染率，提示在實(shí)際工作中，需要系統(tǒng)培訓(xùn)、嚴(yán)格的實(shí)驗(yàn)室質(zhì)量控制以保證結(jié)果的有效性。各個(gè)環(huán)節(jié)應(yīng)嚴(yán)格按照操作規(guī)程進(jìn)行，做到實(shí)驗(yàn)前消毒，使用合格有效的試劑和前處理液，使用無菌實(shí)驗(yàn)器具等。每天應(yīng)對(duì)儀器進(jìn)行系統(tǒng)檢測及維護(hù)，定時(shí)打印質(zhì)量控制報(bào)告。同時(shí)，盡可能對(duì)污染的培養(yǎng)管做去污染處理，從而提高陽性率，降低污染率［7－8］。

［1］中國疾病預(yù)防控制中心結(jié)核病預(yù)防控制中心.結(jié)核分枝桿菌/艾滋病病毒雙重感染防治工作技術(shù)指導(dǎo)手冊(cè).北京：人民衛(wèi)生出版社，2010.

［2］于蘭，王黎明，唐志榮，等.HIV/AIDS患者合并活動(dòng)性結(jié)核病的診斷及方法探討.中華檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志，2009，32（4）：377－382.

［3］Dowdy DW，Louren?o MC，Cavalcante SC，et al.Impact and cost－effectiveness of culture for diagnosis of tuberculosis in HIV－infected Brazilian adults.PLoS One，2008，3（12）：e4057.

［4］Getahun H，Kittikraisak W，Heilig CM，et al.Development of a standardized screening rule for tuberculosis in people living with HIV in resource－constrained settings：individual participant data meta－analysis of observational studies.PLoS Med，2011，8（1）：e1000391.

［5］Getahun H，Harrington M，O’Brien R，et al.Diagnosis of smear－negative pulmonary tuberculosis in people with HIV infection or AIDS in resource－constrained settings：informing urgent policy changes.Lancet，2007，369（9578）：2042－2049.

［6］中國疾病預(yù)防控制中心性病艾滋病預(yù)防控制中心.結(jié)核病/艾滋病臨床治療手冊(cè).北京：人民衛(wèi)生出版社，2005.

［7］中國疾病預(yù)防控制中心結(jié)核病預(yù)防控制中心.分枝桿菌液體培養(yǎng)操作手冊(cè).北京：中國疾病預(yù)防控制中心結(jié)核病預(yù)防控制中心，2011.

［8］潘愛珍，柳正衛(wèi)，張艷，等.手工判讀MGIT法檢測分枝桿菌的效果評(píng)價(jià).疾病監(jiān)測，2011，26（11）：911－913.

［9］蔡杏珊，謝敏娜，羅春明，等.MGIT及Bac T/Alert MP液體培養(yǎng)基檢測分枝桿菌效果的評(píng)價(jià).國際檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志，2011，32（21）：2469－2471.

［10］Mueller DH，Mwenge L，Muyoyeta M，et al.Costs and costeffectiveness of tuberculosis cultures using solid and liquid media in a developing country.Int J Tuberc Lung Dis，2008，12（10）：1196－1202.