膝骨關(guān)節(jié)炎的手術(shù)治療探討

羅國安

鞍山市長大醫(yī)院骨科，遼寧鞍山 114005

骨關(guān)節(jié)炎是一種慢性退行性關(guān)節(jié)病變，老年女性多見。一般患者多不接受手術(shù)治療。當(dāng)長期不手術(shù)治療無效且疼痛嚴(yán)重，關(guān)節(jié)畸形影響功能、關(guān)節(jié)內(nèi)游離體絞鎖時(shí)，才接受手術(shù)治療。手術(shù)方式有膝關(guān)節(jié)清理、滑膜切除、脛骨截骨術(shù)、人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)?，F(xiàn)分析該院2005年3月—2011年7月共收治膝骨關(guān)節(jié)病手術(shù)17例的臨床資料，將結(jié)果報(bào)道如下。

1 臨床資料

該組男4例、女13例，年齡55～70歲之間，平均年齡60歲。手術(shù)種類：單純關(guān)節(jié)清理術(shù)5例；關(guān)節(jié)清理并脛骨截骨8例；滑膜切除關(guān)節(jié)清理并脛骨截骨1例；全膝關(guān)節(jié)置換3例。術(shù)前癥狀與體征：17例均有不同程度的膝內(nèi)翻畸形、疼痛、運(yùn)動(dòng)受限，2例浮髕試驗(yàn)（+）。術(shù)后隨訪：最長8年，最短3個(gè)月，平均2年。術(shù)式與療效判定：關(guān)節(jié)清理并截骨優(yōu)于單純關(guān)節(jié)清理。全膝關(guān)節(jié)置換優(yōu)于前者。功能恢復(fù)時(shí)間：最長3個(gè)月膝關(guān)節(jié)功能達(dá)到0°（伸）90°（屈）。 最短 2 周達(dá)到 0°（伸）←→10°（屈）。 術(shù)后自主與被動(dòng) CPM 練習(xí)：往往術(shù)后自主練習(xí)需時(shí)間長，而上CPM被動(dòng)練習(xí)功能恢復(fù)快，值得提倡。

2 典型病例

患者，男性，66歲，干部，病人以雙膝關(guān)節(jié)疼痛、運(yùn)動(dòng)受限5年入院。無外傷史、癥狀逐漸加重，經(jīng)常行走時(shí)跌倒。雙下肢“O”形腿，局部腫脹，關(guān)節(jié)間隙壓痛、浮髕試驗(yàn)（±）、研磨試驗(yàn)（+）、運(yùn)動(dòng)受限：左側(cè) 5°（伸）←→80°(屈)，右側(cè)：15°（伸）←→70°(屈)。 X 線片示：關(guān)節(jié)退變，關(guān)節(jié)面破壞內(nèi)側(cè)間隙變窄。手術(shù)經(jīng)過：全麻成功后，病人取仰臥位，術(shù)區(qū)常規(guī)消毒鋪單，沿右髕前正中切口，長約16 cm逐層進(jìn)入，從髕骨內(nèi)緣切開關(guān)節(jié)囊將髕骨翻向外側(cè)，清除關(guān)節(jié)內(nèi)游離骨塊，安放股骨髁間定位器，從三方不同角度切除股骨髁關(guān)節(jié)后，肢體外翻。旋轉(zhuǎn)30°角（全膝關(guān)節(jié)表面置換），安放股骨髁假體較合適，再屈膝100°角，清除后髁骨贅，松解內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)囊，然后安放脛骨平臺(tái)定位器，確定小腿力線。切除脛骨平臺(tái)關(guān)節(jié)后，安放脛骨平臺(tái)假體及試換，最后切除髕骨關(guān)節(jié)，放置髕骨假體（以骨水泥換除）。檢查假體位置合適，以不同角度伸屈、旋轉(zhuǎn)膝關(guān)節(jié)不受限。髕骨無脫位。慶大水沖洗。再以骨水泥粘合股骨髁與脛骨平臺(tái)假體。 被動(dòng)運(yùn)動(dòng)范圍達(dá)：5°（伸）←→100°(屈)，膝內(nèi)翻矯正檢查血管，電凝止血，逐層縫合，皮下放置引流管1枚，24～36 h拔出。

3 討論

骨關(guān)節(jié)炎最早的組織學(xué)改變是關(guān)節(jié)軟骨表層的消失。軟骨細(xì)胞數(shù)的彌漫性增多，異染性染色輕度減少，說明蛋白多糖（PG）的消耗，骨表面血管的軟骨內(nèi)生長并貫穿全層。血管貫穿全層是骨關(guān)節(jié)炎的一大特點(diǎn)，可能有助于骨贅形成。由于骨關(guān)節(jié)炎的軟骨失去了正常軟骨所具有的受壓后可擠出滑液的潤滑作用，故此軟骨易受磨損，在關(guān)節(jié)軟骨破壞區(qū)的周圍出現(xiàn)骨質(zhì)增生，這種修復(fù)現(xiàn)象可以增加關(guān)節(jié)負(fù)重面積，降低單位面積的承受壓力。骨贅增生的原因可由于破壞軟骨區(qū)下的血管增生，軟骨下骨微小骨折愈合及骨內(nèi)靜脈淤血和骨壓力增高所致。在骨關(guān)節(jié)炎的進(jìn)展期，軟骨細(xì)胞出現(xiàn)侵蝕，最后由表面的局灶病變區(qū)完全消失。軟骨剝脫露出硬化和致密的骨質(zhì)。軟骨下骨囊腫形成，骨表面可覆蓋有部分新軟骨修補(bǔ)區(qū)，并伸延至邊緣骨贅。雖然衰老過程為一慢性改變，而且不斷進(jìn)展，但50歲以上的人僅有5%出現(xiàn)骨關(guān)節(jié)炎的臨床癥狀。由于游離體的機(jī)械障礙，軟骨下骨折，軟骨碎屑被滑膜包裹或其他因素刺激關(guān)節(jié)引起疼痛?；颊吖顷P(guān)節(jié)炎通常不接受手術(shù)治療，只有在經(jīng)保守治療，如理療，避免劇烈行走運(yùn)動(dòng)，口服氨基葡萄糖膠囊，玻璃酸鈉關(guān)節(jié)給藥，功能練習(xí)，關(guān)節(jié)鏡等治療無效時(shí)才同意手術(shù)。

骨關(guān)節(jié)炎手術(shù)成功與失敗，主要決定于術(shù)后功能練習(xí)，往往有一些患者在術(shù)后害怕疼痛，不主動(dòng)練習(xí)，導(dǎo)致關(guān)節(jié)僵硬，運(yùn)動(dòng)受限，達(dá)不到預(yù)期的目的。自此在術(shù)前必須讓患者了解術(shù)后功能練習(xí)的痛苦并能樹立和戰(zhàn)勝這種痛苦的信心。

單純關(guān)節(jié)清理，滑膜切除術(shù)應(yīng)早期行功能練習(xí)。以防關(guān)節(jié)粘連與關(guān)節(jié)囊攣縮。術(shù)后第2天行CPM被動(dòng)練習(xí)。骨性關(guān)節(jié)炎較重并有膝內(nèi)翻，在做關(guān)節(jié)清理術(shù)的同時(shí)需行脛骨鍥形截骨，脛骨高位截骨的優(yōu)點(diǎn)是：截骨線靠近膝關(guān)節(jié)畸形的位置，手術(shù)于骨松質(zhì)內(nèi)進(jìn)行易于愈合，用1～2個(gè)騎縫釘，即可牢固固定。經(jīng)同一切口可探查膝關(guān)節(jié)。Maquet由生物力學(xué)的觀點(diǎn)評價(jià)脛骨高位截骨術(shù)認(rèn)為其作用為將膝關(guān)節(jié)的負(fù)荷由已損壞的內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)間隙轉(zhuǎn)移到比較正常的外側(cè)關(guān)節(jié)間隙。然而截骨術(shù)后外側(cè)關(guān)節(jié)的負(fù)荷將大大超過生理壓力，則會(huì)加速膝外側(cè)間隙關(guān)節(jié)軟骨退行性變。所以在手術(shù)前要充分了解膝外側(cè)關(guān)節(jié)間隙的軟骨情況。脛骨截骨適用于年輕的患者，其關(guān)節(jié)軟骨磨損,但只有輕度脛骨塌陷者，由于脛骨高位截骨術(shù)所能糾正的角度有限。所以股脛關(guān)節(jié)內(nèi)翻角度不宜超過5°角。如果內(nèi)翻角度過大，楔形切除的骨塊過大是不恰當(dāng)?shù)?。如果膝?nèi)側(cè)關(guān)節(jié)磨損，脛骨平臺(tái)內(nèi)側(cè)明顯塌陷，甚至造成關(guān)節(jié)韌帶松弛。脛骨向外側(cè)半脫位，檢查有前后位或側(cè)方異?；顒?dòng)者不適合行脛骨截骨術(shù)。截骨角度在13°角左右，下肢力線維持在 182～185°角之間，術(shù)中力求達(dá)到 5°角←→（伸）←→100°(屈)（伸）←→100°角(屈)范圍。 然后再行截骨，若松解達(dá)不到理想范圍，可行股中間肌切除，截骨后行2枚“∩”形釘內(nèi)固定。內(nèi)固定必須可靠，松解關(guān)節(jié)囊及內(nèi)側(cè)軟組織，必須徹底，否則會(huì)影響術(shù)后運(yùn)動(dòng)范圍。研究認(rèn)為對65歲以下股脛關(guān)節(jié)病變?yōu)橹鞯哪行怨顷P(guān)節(jié)患者，行膝關(guān)節(jié)清理，下肢力線矯正術(shù)式首選的方法。對65歲以上活動(dòng)能力差，骨磨損破壞嚴(yán)重，矯正力線不能完全改變關(guān)節(jié)松弛不穩(wěn)所引發(fā)的癥狀是膝關(guān)節(jié)表面置換的指征。

全膝關(guān)節(jié)置換的原則：首先對膝內(nèi)側(cè)和外側(cè)攣縮的軟組織進(jìn)行松解，糾正膝關(guān)節(jié)的對線，同時(shí)在伸屈膝關(guān)節(jié)時(shí)要保持膝關(guān)節(jié)內(nèi)外后側(cè)軟組織的張力平衡，必須先松解軟組織后再進(jìn)行骨組織切除；不允許用骨切除的方法糾正關(guān)節(jié)的畸形；盡量少切除骨組織，缺損處進(jìn)行植骨術(shù)；保證骨組織切除后伸位或屈位股骨與脛骨之間的空隙寬度相同；保證股四頭肌伸膝的對線，使髕骨假體在股骨假體前方髕股關(guān)節(jié)面上滑動(dòng)。

全膝關(guān)節(jié)表面置換優(yōu)點(diǎn)很多，符合膝關(guān)節(jié)的生理要求，切除股質(zhì)少，矯正畸形，不用截骨。解除壓痛顯著，避免關(guān)節(jié)粘連，手術(shù)較簡單，基層醫(yī)院可開展。但關(guān)節(jié)周圍攣縮、僵硬仍可出現(xiàn)，運(yùn)動(dòng)受限影響功能。因此術(shù)中必須達(dá)到0°（伸）100°(屈)，術(shù)后第2天上CPM機(jī)。30 min/次，3～4次/d。術(shù)后應(yīng)用抗凝劑、抗生素，術(shù)后應(yīng)用抗凝劑5 d，術(shù)后第3天下地負(fù)重并行功能練習(xí)。