20例兒童毒鼠強(qiáng)中毒的院前急救體會(huì)①

蔡碧廈

(廣西南寧隆安縣人民醫(yī)院醫(yī)務(wù)科 南寧 532700)

1 臨床資料

1.1 一般資料

2005年1月至2010年1月,我院急診科共出診急救兒童毒鼠強(qiáng)中毒患兒20例,其中男14例,女6例,年齡3～10歲,平均6.5歲。所有患兒均在誤服毒鼠強(qiáng)后10～30min出現(xiàn)癥狀,入圍標(biāo)準(zhǔn)[1]:(1)有接觸或食入鼠藥史;(2)以陣發(fā)性抽搐、驚厥、口吐白沫、腹痛為主要表現(xiàn),可伴有精神癥狀及腦、心、肝腎、胃腸等功能損害;(3)排除有類似臨床表現(xiàn)的其他疾病。

2 現(xiàn)場(chǎng)急救措施

(1)到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)后,簡(jiǎn)要了解病史,結(jié)合臨床表現(xiàn),排除其他疾病后,作出判斷。

(2)現(xiàn)場(chǎng)搶救的同時(shí),及時(shí)向病人家屬講明病情及轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)有可能出現(xiàn)的情況,避免醫(yī)患糾紛。

(3)迅速清除毒物:由于毒鼠強(qiáng)無(wú)特效解毒劑,因此早期徹底清除胃內(nèi)容物,防止毒物進(jìn)一步吸收很關(guān)鍵。可用壓舌板刺激咽喉部催吐,然后反復(fù)徹底洗胃、導(dǎo)瀉。洗胃時(shí),要用管壁柔軟、刺激性小的硅膠胃管,以防止胃粘膜損傷。洗胃時(shí)動(dòng)作要輕柔,以免誘發(fā)驚厥。若患者出現(xiàn)驚厥,可用牙墊或用紗布包裹壓舌板放在上、下牙之間,以防止舌咬傷。體位取左側(cè)臥位,因胃大彎位于左側(cè),水流方向與胃的走向一致,能充分稀釋胃壁上的毒物,每次入量以300～400mL為宜,入量過(guò)少洗胃效果差,洗胃時(shí)間延長(zhǎng);過(guò)多易造成胃擴(kuò)張,促進(jìn)毒物吸收。洗胃時(shí)注意保持呼吸道通暢,必要時(shí)可氣管插管。

(4)對(duì)癥支持治療:迅速建立靜脈通道及時(shí)輸大量液體,使用脫水劑利尿,加快血液中毒素的排泄,防治腦水腫。可靜滴維生素C及維生素B6,具有一定的解毒效果。維生素C可參與體內(nèi)氧化還原反應(yīng)而解毒,維生素B6通過(guò)催化谷氨酸生成r-氨基丁酸而達(dá)到止痙及控制中毒的癥狀。

(5)控制驚厥及抽搐:毒鼠強(qiáng)毒性作用主要表現(xiàn)在興奮中樞神經(jīng),具有強(qiáng)烈的腦干刺激作用,可引起陣發(fā)性抽搐和驚厥,造成缺氧窒息死亡。對(duì)抽搐患兒可使用苯巴比妥鈉[10～20mg/(kg·次)肌注]和安定[0.3～0.5mg/(kg·次)靜脈緩慢注射(1mg/min),最大劑量每次不超過(guò)10mg],視抽搐程度間隔用藥直至抽搐控制,用藥過(guò)程要注意觀察患兒呼吸。

(6)降低顱內(nèi)壓:對(duì)嗜睡、昏迷、抽搐頻繁的患兒應(yīng)及時(shí)用20%甘露醇靜脈推注,根據(jù)病情3～4h可加用1次。并給予地塞米松0.25～0.5mg/(kg·d)靜滴及納洛酮0.4mg靜推。

(7)血液凈化:到達(dá)醫(yī)院后,應(yīng)盡快給予血液凈化治療。

3 討論

(1)毒鼠強(qiáng)中毒的診治必須判斷迅速、準(zhǔn)確,重視病史詢問(wèn),結(jié)合臨床表現(xiàn)及中毒現(xiàn)場(chǎng),殘留物取樣等重要環(huán)節(jié)綜合分析。凡過(guò)去無(wú)癲癇史,臨床表現(xiàn)出現(xiàn)嘔吐、惡心、抽搐,在排除其它疾病所致抽搐外應(yīng)高度疑診此病。

(2)毒鼠強(qiáng)是小分子有機(jī)氮化合物,性質(zhì)穩(wěn)定,不溶于水,難溶于酒精,劇毒。對(duì)人的死量為0.1mg/kg,屬神經(jīng)毒性滅鼠劑,可能通過(guò)阻斷γ-氨基丁酸受體而發(fā)揮毒性作用;經(jīng)口腔及消化道粘膜吸收,中毒后數(shù)分鐘至半小時(shí)內(nèi)發(fā)病,主要以抽搐、驚厥、昏迷為特征,若不及時(shí)搶救,患者會(huì)死于窒息、呼吸衰竭或多器官功能衰竭綜合征。因此,盡早控制控制驚厥及抽搐非常重要。因基層醫(yī)院總體急救水平普遍不高,對(duì)控制驚厥及陣發(fā)性抽搐往往臨床用藥經(jīng)驗(yàn)不足,而不敢大膽使用藥物控制。筆者認(rèn)為:在給患者輸液的同時(shí)要注意防治驚厥和抽搐,一定要將抽搐控制,否則,不利于患兒的下一步搶救,而且在轉(zhuǎn)運(yùn)途中患兒的死亡幾率將增高,故權(quán)衡利弊后,應(yīng)大膽使用藥物控制抽搐。

(3)毒鼠強(qiáng)具有對(duì)抗γ-氨基丁酸(GABA)的作用,作用點(diǎn)可能在GABA受體-離子載體復(fù)合物上,毒鼠強(qiáng)結(jié)合到該復(fù)合物上后,可通過(guò)變構(gòu)效應(yīng)抑制GABA與其受體結(jié)合,使興奮在腦和脊髓內(nèi)廣泛傳播,產(chǎn)生驚厥抽搐,直至呼吸循環(huán)衰竭死亡[2]。鹽酸納洛酮為羥二氫嗎啡酮的衍生物,納洛酮為阿片受體的純拮抗劑,無(wú)激動(dòng)活性,其藥理作用的發(fā)生與能迅速進(jìn)入中樞神經(jīng)系統(tǒng)及與阿片受體親和力的大小密切相關(guān),能迅速翻轉(zhuǎn)嗎啡類的作用。同時(shí),納洛酮與阿片受體的親和力也大于內(nèi)源性阿片肽2～3倍,可競(jìng)爭(zhēng)性拮抗應(yīng)激狀態(tài)下大量?jī)?nèi)阿片肽產(chǎn)生廣泛的病理生理效應(yīng)。給予納洛酮輔助治療,能保護(hù)中樞神經(jīng)系統(tǒng),改善呼吸、循環(huán)的抑制效應(yīng)。

(4)毒鼠強(qiáng)在人體內(nèi)排泄非常緩慢,血液凈化治療是目前惟一能有效清除體內(nèi)毒鼠強(qiáng)的方法[3]。血液凈化可迅速清除血液中的毒物,消除患者中毒癥狀,明顯縮短病程,提高搶救成功率。血液凈化治療進(jìn)行的越早,臨床效果越好。越晚效果越差,易遺留神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥[4]。因此,凡有條件進(jìn)行血液凈化的醫(yī)院,對(duì)毒鼠強(qiáng)中毒的患者應(yīng)盡快做血液凈化治療。

[1]王漢斌,張晉.毒鼠強(qiáng)中毒的診治進(jìn)展[J].繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育,2007,21(24):42.

[2]邵孝洪.現(xiàn)代急診醫(yī)學(xué)[M].北京:中國(guó)醫(yī)科大學(xué)、中國(guó)協(xié)和醫(yī)科大學(xué)聯(lián)合出版社,1997:914.

[3]孟科新,鄧躍林,馬虹英.血液凈化救治毒鼠強(qiáng)患者的臨床研究[J].中國(guó)危重病急救醫(yī)學(xué),2001,13(4):255.

[4]陳灝珠.應(yīng)用內(nèi)科學(xué)[M].第11版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2001:765.