澳大利亞醫(yī)療質量管理對中國的啟示

魏影 孫希軍

澳大利亞政府對醫(yī)療質量的改善和安全管理制定統(tǒng)一的標準和評價指標，并將質量和安全問題納入日常的工作計劃和戰(zhàn)略管理規(guī)劃中予以實施。我國自80年代開始推行全面醫(yī)療質量管理理論，建立了相對完整的醫(yī)療質量管理組織體系和醫(yī)療規(guī)章制度體系，但在執(zhí)行的過程中，往往忽視基礎質量和環(huán)節(jié)質量，效果并不明顯。

1 中澳醫(yī)療質量管理工作發(fā)展歷史回顧

1.1 我國的醫(yī)療質量管理發(fā)展過程 我國自80年代開始，在全國推行全面醫(yī)療質量管理的理論，建立相對完整的醫(yī)療質量管理組織體系和醫(yī)療規(guī)章制度體系，但在執(zhí)行的過程中，往往忽視基礎質量和環(huán)節(jié)質量，效果并不明顯。同樣是在80年代，基于計劃體制下所確定的醫(yī)療質量指標及評價之上，建立了系列綜合醫(yī)療質量評價指標體系，但指標不夠系統(tǒng)，不夠科學，評估所得數(shù)據(jù)可信度和效度有所下降；全國性立法中有部分涉及醫(yī)療質量，但沒有專門針對醫(yī)療質量的立法，尚缺乏權威性、專業(yè)性、科學性的質量管理標準及配套的法律法規(guī)。隨著醫(yī)療衛(wèi)生改革的深入，衛(wèi)生部推行“三好一滿意”活動的同時，于2008年12月成立醫(yī)療服務監(jiān)管司，專門負責醫(yī)療機構醫(yī)療服務體系建設、安全監(jiān)管、醫(yī)療質量評價、糾紛處理、推進公立醫(yī)院管理體制改革等工作，醫(yī)療管理體系和評價體系逐漸得以完善，醫(yī)療糾紛得以防范和處理；醫(yī)療服務方面于2011年發(fā)布了《三級綜合醫(yī)院評審標準》和《醫(yī)療評審暫行辦法》，詳細制定了醫(yī)院評價標準，對完善和健全醫(yī)療質量管理體系具有重要作用[1-3]。

1.2 澳大利亞醫(yī)療質量管理發(fā)展歷史 澳洲聯(lián)邦政府設衛(wèi)生部，州設衛(wèi)生廳，當?shù)卦O衛(wèi)生局；衛(wèi)生部專門成立醫(yī)療質量管理機構，如于1974年成立澳大利亞衛(wèi)生保健服務標準臨時會，通過制定一系列臨床質量指標，對醫(yī)療服務過程和結果進行檢測和評估，來警惕某些可能發(fā)生的醫(yī)療問題；1999年成立了為國家衛(wèi)生績效委員會，專門負責衛(wèi)生系統(tǒng)內的開發(fā)，制定國家衛(wèi)生系統(tǒng)績效評估框架，以提供和改善衛(wèi)生績效；2000年成立澳大利亞醫(yī)療質量安全委員會，對醫(yī)療服務質量進行監(jiān)控評估，及時調查不良事件的情況；2004年成立優(yōu)質醫(yī)療服務委員會，主要開展偱證理論的研究，并將其推廣到醫(yī)療機構，以提供技術支持；州一層次的醫(yī)療質量管理主要由衛(wèi)生行政主管機構負責；各地區(qū)的醫(yī)療質量管理由各醫(yī)療機構的醫(yī)療質量委員會首腦組成醫(yī)療質量管理委員會專門負責。同時，澳大利亞還制定全國統(tǒng)一的通科醫(yī)療服務認證制度、可衡量的醫(yī)療服務指標、質量評估認證、危機處理和臨床路徑等系列制度和體系[4-6]。

2 澳大利亞醫(yī)療質量管理的成功做法

2.1 健全的醫(yī)療質量管理體系和機制 澳洲政府對公立醫(yī)院具有絕對的控制權，對私立醫(yī)療機構也有注冊和批準的權利，因此，可以對醫(yī)療質量進行全面管理和監(jiān)控。同時政府、州、地方州級、地區(qū)衛(wèi)生行政主管機構分工明確，確保衛(wèi)生發(fā)展方向的準確性。

一是專門成立質量監(jiān)控機構，如國家衛(wèi)生績效委員會、醫(yī)療質量安全委員會、國家衛(wèi)生重點行動委員會、優(yōu)質醫(yī)療服務委員等專業(yè)醫(yī)療質量管理組織。

二是醫(yī)療服務管理除了政府組織和政府出臺的各項政策和標準外，還由社會各方面的非官方組織共同參與，尤其負責對醫(yī)療機構的認證和監(jiān)督，共同督促醫(yī)療質量的提高。

三是澳大利亞對醫(yī)療質量管理注重醫(yī)療風險的評估和隱患的解除；注重社會和患者的參與和監(jiān)督，通過健全質量管理信息體系和公眾報告體制，使公眾有計劃獲得及時信息和醫(yī)療服務，也通過群眾監(jiān)督不斷提高醫(yī)療質量[7-8]。

2.2 完善的危機處理機制和醫(yī)療風險管理 完善的風險管理組織機構，通過定期收集醫(yī)療風險信息，每月討論負面性事件，提高風險管理能力；完善不良事件上報機制，通過構建醫(yī)療安全預警網絡系統(tǒng)和電子意外事件管理系統(tǒng)，有效識別微機并及時診斷危機原因，并盡快解決；建立患者投訴機制和不良事件上報機制，制定風險管理的程序和流程，增強醫(yī)療安全意識，提高醫(yī)療危機預警及解決能力。各州政府印制《醫(yī)療服務安全的核心標準》、《醫(yī)療風險管理框架》、《麻醉過程危險因素管理》等教材[9]。

2.3 科學統(tǒng)一的醫(yī)院服務質量評價指標體系 衛(wèi)生服務標準理事會制定了醫(yī)療質量管理和評價標準，并獨立地開展績效服務評估、醫(yī)療質量評價等活動，來改善澳洲的醫(yī)療服務質量。醫(yī)療評估和質量改進項目于2003年制定醫(yī)療機構“認證評估指標手冊”，更側重質量的管理[10]，如醫(yī)療服務質量、服務連續(xù)性、領導力和管理能力、環(huán)境設施等管理；其他標準還包括臨床檢測指標，含病種指標和通用性指標，對醫(yī)療過程和醫(yī)療機構進行檢測，從而改進醫(yī)療質量。另外，還有ISO9100標準和操作指南、全科醫(yī)學服務評審標準、考試和認證標準等。

2.4 完善的信息系統(tǒng)和質量信息體系 澳大利亞自1987年開始為各醫(yī)療機構提供完善的衛(wèi)生服務利用數(shù)據(jù)信息，為醫(yī)療機構提供網上信息交流平臺；醫(yī)院His管理系統(tǒng)、完整性、標準化和規(guī)范化的電子病歷系統(tǒng)，為醫(yī)生診治提供了有力的數(shù)據(jù)支持[11]；完善的公眾報告體制和不良事件上報機制，使公眾有機會獲得完整及時的信息的同時，加強對衛(wèi)生服務的監(jiān)督，有效促進衛(wèi)生服務質量的提高。

3 澳大利亞成功經驗對我國醫(yī)療質量管理的啟示

3.1 建立一系列的醫(yī)療質量標準和評價方法 澳大利亞具有一套相對全面、科學、合理、可行的質量管理標準和評價方法，引導醫(yī)務人員關注醫(yī)療質量，防范醫(yī)療安全隱患；標準具有相對性和時限性，應該追求標準的不斷改進，注重各項指標的細化和改善；澳大利亞還將醫(yī)療質量管理和評價作為日常工作考核的一部分，及時反饋質量評價結果，對醫(yī)療質量改進有重要作用；同時將醫(yī)療質量管理和醫(yī)療安全納入組織績效范疇，強化管理者的質量和安全責任，引導管理者在關注經濟指標的同時，識別和管理運營風險，加強質量和安全管理[12]。而我國僅有一些臨床診斷標準、醫(yī)務人員管理標準等零散評價標準，雖然隨著醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的深入和“三好一滿意”活動的深入開展，醫(yī)療質量和評價體系逐漸完善，但仍應借鑒澳大利亞的做法，制定出一套完整、規(guī)范、科學、可操作的醫(yī)療質量檢查標準和評價體系。

3.2 健全的醫(yī)療衛(wèi)生服務認證和質量評估機構 澳大利亞的醫(yī)療衛(wèi)生服務認證和質量評估機構是由政府官方組織和社會各方面非官方組織共同完成，各司其責，相互監(jiān)督，共同對醫(yī)療機構醫(yī)療服務質量進行改進，促進醫(yī)療質量提高。澳大利亞的衛(wèi)生部、衛(wèi)生管理行政機構、醫(yī)療質量評估機構、醫(yī)療機構之間的雙邊和多邊溝通和合作比較密切，院內院外醫(yī)療質量管理相配合，患者和社區(qū)參與醫(yī)療質量管理的積極性很高[13]。而我國醫(yī)療質量管理機構僅包括政府和非政府性的，而政府機構負責指導、監(jiān)督和管理，而非政府性的功能僅是服務，患者和社區(qū)參與度也很低，因此，應借鑒澳大利亞的做法，健全醫(yī)療服務質量管理和監(jiān)督機構，建立有效的合作伙伴關系和暢通的信息渠道。

3.3 堅持以患者為中心的理念 澳洲的醫(yī)療服務質量管理是以患者為中心的醫(yī)療質量管理，具有能夠達到醫(yī)療服務質量標準、患者滿意、患者能夠負擔得起的醫(yī)療服務，且醫(yī)療機構的從業(yè)人員能夠有機會持續(xù)提高等特征，注重加強社會和患者的參與度來提高醫(yī)療服務質量，希望通過社會和患者的參與制定計劃、提出服務建議、監(jiān)督醫(yī)療服務過程，加強衛(wèi)生服務系統(tǒng)各層面患者的參與；另外，政府還通過開展初級保健合作項目，積極開展多種形式的合作關系，讓患者充分參與到健康保健、疾病預防、疾病治療的整個過程中，增強其防病和健康控制意識，提高健康水平；此外，醫(yī)療質量評價要關注患者需要、尊重患者權利、滿足人民的醫(yī)療服務需求，以更好地為患者提供最佳的醫(yī)療服務質量，澳洲的這些經驗值得我國借鑒[14]。

3.4 加強醫(yī)院內部質量管理 澳大利亞醫(yī)院內部醫(yī)療質量管理主要有醫(yī)療質量安全委員會負責。此委員會由高層管理者、醫(yī)生代表共同組成，負責醫(yī)院發(fā)展規(guī)劃和內部協(xié)調與管理；院長或CEO負責醫(yī)院的日常運作；委員會下設分支委員會和藥事、倫理等管理委員會，負責具體事務的執(zhí)行[15]。大多數(shù)公立醫(yī)院會根據(jù)自身特點和社區(qū)需要開展有特色的質量管理和質量安全文化建設。而我國現(xiàn)在醫(yī)院管理實行院長負責制，院長即是宏觀管理層又是院內事務決策層，各醫(yī)院內部管理相對較強，但與醫(yī)療質量評價和管理機構溝通較少，合作相對較差，因此，可借鑒澳大利亞的管理和運行機制，加強院內管理與院外管理的合作。

澳大利亞還有一些成功的經驗可以借鑒，如信息化建設、注重質量效益、健全的社會保障等經驗，應結合國情和醫(yī)院實際情況，借鑒學習。

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