無(wú)保護(hù)左主干病變應(yīng)用雷帕霉素支架治療冠心病的臨床療效觀察

趙倡武 仝峰 楊琴

左主干(left main coronary artery，LM)是冠脈系統(tǒng)中最重要的一支血管，其分別向前降支(LAD)和回旋支(LCX)供血，占左心室供血的70%，一旦發(fā)生狹窄或者血流中斷，將造成災(zāi)難性的后果[1]。在過去的非藥物支架時(shí)代甚至更遠(yuǎn)，無(wú)保護(hù)的左主干病變(unprotected left main，UPLM)一直被認(rèn)為外科治療的首選，后來隨著裸支架的出現(xiàn)，經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈支架術(shù)(PCI)使UPLM的支架治療成為可能，但血栓問題仍困擾著PCI治療的發(fā)展。隨著藥物洗脫支架(drug eluting stent，DES)的臨床應(yīng)用，UPLM的治療有了突破性的進(jìn)步，使得支架內(nèi)的血栓發(fā)病率顯著降低[2]?，F(xiàn)將筆者所在醫(yī)院40例UPLM的冠心病患者治療結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取筆者所在醫(yī)院2010年6月-2011年12月40例經(jīng)PCI治療的患者。所有患者在PCI術(shù)前先行冠狀動(dòng)脈造影(CAG)，診斷為左主干病變后，擇期對(duì)UPLM患者行PCI治療。40例患者中男31例，年齡為32~75歲，平均(50.5±9.7)歲；女9例，年齡50~70歲，平均(48.7±6.6)歲。其中糖尿病患者9例，吸煙者30例，陳舊性心肌梗死8例，血脂異常者21例，高血壓患者22例。單純UPLM開口病變者8例，體部病變者11例，末端分叉病變者21例。血管狹窄60%~95%，平均為(70±9)%。所有入選病例均行心臟超聲檢查，要求射血分?jǐn)?shù)EF≥50%，所有患者經(jīng)心外科會(huì)診，均要求PCI治療而拒絕外科冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)(CABG)。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 所有入選患者均常規(guī)應(yīng)用二聯(lián)抗血小板治療，包括腸溶阿司匹林100 mg/d和氯吡咯雷片75 mg/d，均常規(guī)使用低分子肝素抗凝治療。同時(shí)使用β受體阻滯劑，血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑以及他汀類藥物，與所有患者及家屬交代可能出現(xiàn)的嚴(yán)重心臟事件(MACE)等，并與家屬簽訂手術(shù)協(xié)議書。

1.2.2 PCI治療 所有準(zhǔn)備進(jìn)行治療的患者常規(guī)備選兩條血管入路，右橈動(dòng)脈和右股動(dòng)脈，首選前者，次選后者。采用6~7F動(dòng)脈穿刺鞘，指引導(dǎo)管選用XB、EBU、JL系列，導(dǎo)引導(dǎo)絲選用BMW、ATW、Runthrough等，預(yù)擴(kuò)張球囊和后擴(kuò)張球囊選用Maverick、B/braun等。支架選用雷破霉素支架，包括EXCEL、Partner、Cypher支架。導(dǎo)管室內(nèi)常規(guī)備用主動(dòng)脈球囊反搏(IABP)裝置。肝素以70~100 U/kg動(dòng)脈內(nèi)注射。對(duì)于開口病變，要求盡可能直接支架植入術(shù)，準(zhǔn)確定位，使支架突入主動(dòng)脈內(nèi)1~2 mm，以完全覆蓋病變，釋放壓力為14~16 atm，常用的手術(shù)體位是正位加輕度頭位，均一次釋放成功，然后使用后擴(kuò)張球囊18~22 atm進(jìn)行后擴(kuò)張，使支架與血管壁貼壁良好；左主干體部病變基本與開口病變操作相同，要精確測(cè)量病變的長(zhǎng)度，使支架的遠(yuǎn)端不至于撕裂前降支的開口或者回旋支的開口或者影響中間支。常規(guī)使用導(dǎo)絲保護(hù)可能累及的血管。

對(duì)左主干末端分叉病變，原則是盡可能采用單支架術(shù)[3]，即LM-LAD或者LM-LCX，如果累及分支較粗大，則采用Provisional stenting策略，在LCX或者LAD內(nèi)再植入支架，或者單純的球囊擴(kuò)張，貫穿支架直徑為3.5~4 mm，長(zhǎng)度從8~24 mm，平均為(16.9±5.1)mm。如果病變復(fù)雜，則采用Cullote技術(shù)，或者Step crush技術(shù)，所有分支病變最后行球囊Kissing技術(shù)。

1.2.3 術(shù)后處理 經(jīng)右橈動(dòng)脈的患者術(shù)后立即拔出動(dòng)脈鞘管，經(jīng)股動(dòng)脈途徑在手術(shù)后4 h根據(jù)ACT或者APTT時(shí)間給予拔管?；颊叱Ｒ?guī)術(shù)后進(jìn)入CCU觀測(cè)24 h。拔管后6 h使用低分子肝素，不常規(guī)使用普通肝素，患者經(jīng)評(píng)價(jià)安全后回到普通病房。囑患者服用氯吡咯雷至少一年以上，滿一年時(shí)，行CAG再行復(fù)查評(píng)價(jià)LM支架植入療效。

2 結(jié)果

2.1 影像學(xué)與臨床結(jié)果 40患者PCI即刻成功率為100%，無(wú)死亡、急性血栓形成，無(wú)復(fù)流、慢血流、嚴(yán)重心律失常等，術(shù)后即刻TIMI血流為Ⅲ級(jí)。左主干開口病變操作時(shí)間為30~45 min，平均為(27.9±6.1)min，體部病變操作時(shí)間為25~35 min，平均為(20.5±7.9)min，末端分叉病變?yōu)?0~70 min，平均為(49.8±7.5)min，即刻影像學(xué)滿意無(wú)殘余狹窄，在手術(shù)期間，患者常有一過性胸悶不適，一例患者術(shù)中胸悶重，為一中間支支架植入時(shí)閉塞，給予嗎啡靜脈注射后好轉(zhuǎn)。所有患者均未使用IABP。

2.2 術(shù)后隨訪 主要觀察住院期間的死亡，心絞痛復(fù)發(fā)，腦梗死或者出血，再次靶血管血運(yùn)重建等情況。要求患者服用氯吡咯雷至少一年，除非有禁忌證必須停藥。由專職人員負(fù)責(zé)患者1、2、3個(gè)月的隨訪，半年期間上門隨訪。其余是門診隨訪或者電話隨訪。術(shù)后滿一年的要求再一次CAG檢查。住院期間患者的MACE事件為0。隨訪部分患者CAG未見明顯支架內(nèi)狹窄，目前無(wú)患者死亡的報(bào)告。

3 討論

3.1 在過去UPLM病變主要為外科CABG治療，是強(qiáng)適應(yīng)證，但是隨著材料學(xué)科、生物醫(yī)學(xué)學(xué)科的不斷進(jìn)步發(fā)展，為臨床醫(yī)學(xué)應(yīng)用支架治療UPLM開辟了道路；UPLM治療逐步進(jìn)入支架植入時(shí)代，尤其是DES的應(yīng)用，顯著降低了支架內(nèi)再狹窄的發(fā)生率。SYNTAX研究中約30%的患者為UPLM病變，其一年隨訪結(jié)果顯示，紫杉醇藥物支架治療患者M(jìn)ACE發(fā)生率與CABG相同[4]。雷帕霉素支架也是一種DES支架，在治療非主干病變都有顯著的療效和安全性，因此，使用其進(jìn)行PCI治療得到了廣泛的應(yīng)用。其在UPLM的治療上也逐步被證明安全有效。同時(shí)由于大多數(shù)老年UPLM患者拒絕CABG的治療，使得PCI的應(yīng)用也進(jìn)一步強(qiáng)化。本組40例患者中，也納入了一部分該類患者，共計(jì)8例。由于UPLM的PCI治療風(fēng)險(xiǎn)極高，因此，筆者對(duì)40例患者均事先進(jìn)行CAG明確診斷，然后周密計(jì)劃PCI的實(shí)施步驟。

3.2 本組40例患者也得益于心臟介入技術(shù)的不斷提高，參加本組手術(shù)的術(shù)者獨(dú)立年P(guān)CI量在100例以上，均可以行慢性閉塞性病變(CTO)的治療。術(shù)者對(duì)于Cullote、Crush、Provisional stent技術(shù)及策略經(jīng)驗(yàn)豐富，在手術(shù)前由術(shù)者帶領(lǐng)相關(guān)人員制定手術(shù)計(jì)劃，預(yù)料術(shù)中、術(shù)后可能發(fā)生的嚴(yán)重事件和(或)并發(fā)癥。本組入選的患者，筆者要求的EF值均較國(guó)際公認(rèn)的45%高[5]，為50%，這也是取得PCI成功的關(guān)鍵。導(dǎo)管室內(nèi)常備有心包穿刺包和IABP裝置，手術(shù)中，手術(shù)護(hù)士和手術(shù)醫(yī)生緊密配合，護(hù)士對(duì)各種植入器械、藥物的應(yīng)用非常熟練。另外本組患者根據(jù)具體情況選擇血管入路，不過分強(qiáng)調(diào)橈動(dòng)脈路徑。

3.3 雖然目前PCI治療UPLM已逐步被證明療效不遜于CABG，且PCI治療的安全性也逐步得到證實(shí)，但是仍存在著支架內(nèi)極晚期血栓形成的可能[6]。支架內(nèi)血栓與抗血小板長(zhǎng)期困擾著PCI的治療，一旦出現(xiàn)支架內(nèi)血栓，其結(jié)果將是災(zāi)難性的?；颊咴谛g(shù)后要長(zhǎng)期服用雙抗血小板藥物進(jìn)行治療，其出現(xiàn)的出血并發(fā)癥，也是PCI治療后的一個(gè)難題[7]，因此，也不能一味的追求PCI治療而放棄CABG的治療。本組是小樣本病例報(bào)告，并不能代表大多數(shù)患者的治療選擇，應(yīng)繼續(xù)遵循詢證醫(yī)學(xué)的科學(xué)證據(jù)，要嚴(yán)格控制UPLM治療的適應(yīng)證。根據(jù)美國(guó)心臟病ACC/AHA心血管造影及介入治療協(xié)會(huì)(SCAI)指南，PCI治療UPLM仍屬于Ⅱb類適應(yīng)證。隨著最新技術(shù)的發(fā)展，除要關(guān)注器械的發(fā)展外，仍要科學(xué)地選擇UPLM的治療策略，不能為介入治療而介入，要在分析風(fēng)險(xiǎn)、收益比之下，指導(dǎo)治療策略的選擇。

[1]汪國(guó)忠，呂樹錚.左主干病變的介入治療[J].心血管病學(xué)進(jìn)展，2010，31(3)：336-339.

[2]劉伶，林應(yīng)忠，王風(fēng)，等.經(jīng)皮冠脈支架術(shù)無(wú)保護(hù)左主干分叉病變支架術(shù)28例分析[J].心臟雜志，2010，22(1):498-490.

[3]Chieffo A，Morici N，Maisano F，et al.Percutaneous treatment with drug-eluting stent implantation versus bypass surgery for unprotected leftmain stenosis a single-center experince[J].Circulation，2006，113(21)：2542-2547.

[4]Surruys P W，Morice M C，Kappetein A P，et al.Percutaneous coronary intervention versus coronary artery bypass grafting for severe coronary artery disease[J].N Engl J Med，2009，360(1):961-972.

[5]Gao R L，Xu B，Chen J L，et al.Immediate and long-term outcomes of drug-eluting implantation for unprotected left main coronary artery disease:comparison with bare-mental stent implantation[J].Am Heart J，2008，155(2):553-561.

[6]無(wú)保護(hù)左主干病變的選擇性支架術(shù)協(xié)作組.無(wú)保護(hù)左主干病變的選擇性支架術(shù)[J].中華心血管病雜志，2000，28(5):346-348.

[7]劉同庫(kù).無(wú)保護(hù)左冠脈主干嚴(yán)重狹窄的雷帕霉素洗脫支架治療[J].中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)生，2010，48(21)：31-35.