螺內(nèi)酯治療大面積燒傷合并高鈉高氯血癥的臨床研究

董士華 曲 狄 王雪瑩 劉銘然 張大威

（大慶市油田總醫(yī)院燒傷科，黑龍江 大慶 163000）

燒傷主要損傷人的黏膜和（或）皮膚，是由于放射線、電流、某些化學物質(zhì)、熱力等因素的作用而在人體內(nèi)部所引起的組織損害。嚴重者也可傷及如關(guān)節(jié)、骨骼、肌肉甚至內(nèi)臟之類的黏膜下組織和皮下組織[1-6]。本文就螺內(nèi)酯治療大面積燒傷合并高鈉高氯血癥進行臨床研究。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2005年3月至2010年7月大慶油田總醫(yī)院燒傷科收治的大面積燒傷合并高鈉高氯血癥患者25例，本組男17例，女8例，其中小兒10例，成人15例，年齡最小為1歲，最大65歲，平均年齡36歲。以多處燒傷為主。燒傷原因：熱液燙傷16例，火焰灼傷9例，燒傷總面積70%～90%。

1.2 檢驗

1.2.1 常用血液化驗指標

①血清鈉濃度：升高，＞145mmol/L。多伴隨高氯血癥，且二者上升的程度一般一致。②血漿晶體滲透壓：升高。③血液量：正?；蛏?，紅細胞計數(shù)、血紅蛋白、血漿蛋白質(zhì)及血細胞比容基本正常或輕度下降。④紅細胞形態(tài)：紅細胞體積縮小，平均紅細胞血紅蛋白濃度升高。

1.2.2 常用尿液化驗指標

①尿鈉濃度：多明顯升高，但在應(yīng)激反應(yīng)早期的患者多有所下降；在內(nèi)分泌紊亂者，尿鈉濃度多降低。②尿氯濃度：與尿鈉濃度的變化一致。③尿滲透壓和尿相對密度：與尿鈉濃度的變化一致，多數(shù)患者由于氯化鈉排出增多，水分吸收增多，滲透壓和相對密度皆明顯升高；在內(nèi)分泌紊亂者，尿滲透壓和相對密度較低。

1.3 方法

患者入院后，立即進行補液、抗休克、鎮(zhèn)靜、止痛等搶救措施。視病情作創(chuàng)面處理。若創(chuàng)面清潔，則剪除皺折成堆、特別是呈環(huán)捆狀的腐皮。若創(chuàng)面污染重，特別是混雜異物、燒焦的組織，則行清創(chuàng)術(shù)。清創(chuàng)力求簡單，動作輕柔，達到清創(chuàng)的目的即可。頭面部、會陰等特殊部位應(yīng)采取暴露療法；軀干四肢則根據(jù)病程的不同時期及患者的具體情況靈活治療。在治療的同時，采用螺內(nèi)酯120mg/d，分3次口服。

2 結(jié) 果

大面積燒傷合并高鈉高氯血癥患者25例，顯效18例（72%）；有效6例（24%）；無效1例（4%）?？傆行蕿?6%。

3 討 論

3.1 25例大面積燒傷合并高鈉高氯血癥患者經(jīng)過上述治療之后，顯效（癥狀較治療前明顯減輕）18例（72%），有效（癥狀有所減輕）6例（24%），無效（治療前后臨床癥狀無改善）1例（4%），總有效率96%。高鈉高氯血癥的病死率明顯下降，25例大面積燒傷合并高鈉高氯血癥患者中只有1例因嚴重膿毒血癥死于多器官功能衰竭外，其余24例均治愈，治愈率明顯上升，可見治療效果良好。

3.2 大面積燒傷患者發(fā)生高鈉、氯血癥的原因很多，主要原因是：①危重燒傷的時候并發(fā)早期暴發(fā)性敗血，創(chuàng)面感染或膿毒血癥。②腎功能損害：大面積燒傷導致患者體內(nèi)大量溶質(zhì)水分排出，導致高鈉高氯血癥誘發(fā)或加重。③水分補充不足：大面積燒傷以及切開減張、氣管切開、睡懸浮床等，往往造成鈉鹽攝入過多，補液量估計不足。

螺內(nèi)酯是醛固酮受體競爭性抑制劑，屬于類固醇類化合物，本藥口服吸收較好，生物利用度大于90%，血漿蛋白結(jié)合率在90%以上，進入體內(nèi)后80%由肝臟迅速代謝為有活性的坎利酮 （canrenone），口服1d左右起效，2～3d達高峰，停藥后作用仍可維持2～3d。依服藥方式不同T1/2有所差異，每日服藥1～2次時平均19h（13～24h），每日服藥4次時縮短為12.5h（9～16h）。無活性代謝產(chǎn)物從腎臟和膽道排泄，約有10%以原形從腎臟排泄。原理如下：燒傷后應(yīng)激或嚴重侵襲感染，導致機體醛固酮繼發(fā)性增高，而醛固酮增高導致鈉氯代謝障礙而引起高鈉，高氯血癥，螺內(nèi)酯和醛固酮化學結(jié)構(gòu)相似，醛固酮受體，從而降低醛固酮的作用，促進了鈉氯代謝，而達到治療高鈉、高氯血癥的目的。常用劑量2mg/kg，分3次口服，用藥1～3周后可見血壓下降、血鉀回升、尿醛固酮排量減少。本藥起作用較慢，而維持時間較長，故首日劑量可增加至常規(guī)劑 量的2～3倍，以后酌情調(diào)整劑量。與其他利尿藥合用時，可先于其他利尿藥2～3d服用。在已應(yīng)用其他利尿藥再加用本藥時，其他利尿藥劑量在最初2～3d可減量50%，以后酌情調(diào)整劑量。在停藥時，本藥應(yīng)先于其他利 尿藥2～3d停藥。

同時，因長期的頑固性高鈉高氯血癥多發(fā)展為多器官功能衰竭，而螺內(nèi)酯能夠加強心、肺、腎等器官功能，總之，螺內(nèi)酯對于改善大面積燒傷合并高鈉高氯血癥患者的預后和恢復等方面均具有重要意義。

3.3 燒燙傷系指因熱力包括熱液、蒸汽、高溫氣體、火焰、炙熱的金屬類或固體，所引起的皮膚軟組織損害，主要是指皮膚或粘膜，嚴重者可損傷皮下或粘膜下組織。如發(fā)生了大面積的燒燙傷，嚴重的電接觸性燒傷，除了現(xiàn)場急救以外，途中千萬不要因口渴而大量飲水，以防止急性胃擴張，消化道應(yīng)激性潰瘍、水中毒。應(yīng)靜脈補充丟失的水分、鹽分、蛋白成分。如條件不允許時，可少量多次的飲用一些（糖鹽水、碳酸氫鈉）按比例配成燒燙傷飲料或者口服螺內(nèi)酯。如果有呼吸道損傷，呼吸困難可危及生命時，一定要就近醫(yī)院進行呼吸道處理，以防氣道水腫，粘膜脫落而致窒息性死亡。

3.4 本組患者中，有1例年齡在65歲以上的老年患者，雖然在用藥后高鈉高氯血癥明顯下降，但是在用藥3d后發(fā)生了嚴重的高鉀血癥。經(jīng)積極對癥處理，患者電解質(zhì)紊亂得以糾正。但是我們應(yīng)該從此例患者發(fā)生高鉀血癥中，總結(jié)教訓：對于老年患者，尤其是身體狀況差、經(jīng)常電解質(zhì)紊亂的患者，用藥一定要慎重，用藥前應(yīng)了解患者血鉀濃度，用藥期間嚴密監(jiān)測相關(guān)指標，及時處理突發(fā)情況。鑒于該名患者長期營養(yǎng)不良、年老體衰的特點，更應(yīng)警惕特發(fā)性高鉀血癥的發(fā)生，務(wù)必保持電解質(zhì)平衡。此外，據(jù)統(tǒng)計，42%的大面積燒傷合并高鈉高氯血癥患者都患有很強的恐懼心理，因此，他們往往需要比常人更多的心理關(guān)懷，構(gòu)建和諧的護患關(guān)系能夠提高護理質(zhì)量，有利于護患交流，促進廣大大面積燒傷合并高鈉高氯血癥患者實現(xiàn)早日康復。當大面積燒傷合并高鈉高氯血癥患者來到陌生的醫(yī)院皮膚科環(huán)境中，醫(yī)護人員應(yīng)該熱心為他們提供幫助，主動地向患者介紹醫(yī)院和科室的情況，告訴他們治療須知，同時向患者致以問候。我們還應(yīng)該結(jié)合患者的病情，精心地為他們提供治療和護理，合理地制定護理計劃。

[1] 劉江月,李智,王建強,等.治愈特重度燒傷合并高鈉高氯血癥1例[J].臨床醫(yī)藥實踐雜志,2004,13(5)：45-46.

[2] 唐宗聯(lián),湯勇,陳宗華,等.治愈特重度燒傷并發(fā)急性腎功能衰竭及高鈉血癥1例[J].云南醫(yī)藥,2004,47(6)：533-534.

[3] 王戰(zhàn)強,彭艷霞.顱腦外傷致高鈉血癥2例[J].哈爾濱醫(yī)藥,2001,21(1)：67.

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