胃腸道手術(shù)后早期炎性腸梗阻24例診治分析

任旭光

（吉林省白城中心醫(yī)院普外科，吉林 白城 137000）

診治分析手術(shù)后早期炎性腸梗阻為腹部外科手術(shù)后常見的并發(fā)癥，當(dāng)腹部手術(shù)創(chuàng)傷或腹腔內(nèi)炎癥等因素存在時(shí)，腸壁出現(xiàn)水腫和滲出等病理改變，致使纖維素粘連，形成的炎性粘連性腸梗阻同時(shí)有機(jī)械性與動(dòng)力性的表現(xiàn)。由于患者腹腔內(nèi)炎性粘連面積較大，腸壁因水腫比較脆弱，如采用手術(shù)強(qiáng)行分離可出現(xiàn)腸瘺或加重粘連、重癥感染、短腸綜合征等嚴(yán)重并發(fā)癥，效果較差，臨床以保守治療方法為首選。為此，本文就吉林省白城中心醫(yī)院自2000年～2009年收治24例術(shù)后早期炎性腸梗阻病例報(bào)道如下，以探討其發(fā)病原因與防治措施。

1 資料與方法

1.1 一般資料

24例術(shù)后早期炎性腸梗阻患者中，男性13例，女性11例，男女性別之比為1∶1.2。年齡在17～78歲，中位平均年齡43.5歲。從疾病和手術(shù)方式看，胃十二指腸球部潰瘍穿孔修補(bǔ)術(shù)3例，胃癌根治術(shù)后6例，腸粘連松解術(shù)4例，結(jié)直腸癌根治術(shù)后5例，小腸破裂修補(bǔ)術(shù)后3例，闌尾切除術(shù)后2例，膽囊切除術(shù)后1例。

患者均有近期腹部手術(shù)史，但排除以下2種情況：①腹腔或盆腔殘留不能切除的腫瘤[1]。②腹腔感染（腹腔膿腫、腹膜炎）。腸梗阻發(fā)生于術(shù)后早期（本組出現(xiàn)時(shí)間平均為8.5d），術(shù)后患者曾出現(xiàn)排氣和排便，但進(jìn)食后即出現(xiàn)不同程度腹脹、腹痛、惡心、嘔吐、排氣、排便停止等腸梗阻癥狀。其中，腹部有固定壓痛9例，腹痛排氣、排便停止者15例，壓痛性包塊未捫及。從輔助檢查結(jié)果看，15例患者行腹部X線透視/腹平片檢查，均可見多個(gè)液氣平面，B超檢查有腹腔積液；11例患者進(jìn)一步行腹部CT檢查，有腸梗阻、腸管擴(kuò)張，小腸壁增厚，腸腔積液等表現(xiàn)[1]。

1.2 治療方法

所有患者先采用保守治療方法，具體措施包括禁食水、胃腸減壓、胃管注入熟植物油、灌腸應(yīng)用肥皂水或復(fù)方大承氣湯，補(bǔ)液，維持水、電解質(zhì)、酸堿平衡、中心靜脈營(yíng)養(yǎng)支持，糾正低蛋白血癥，抗感染，適當(dāng)應(yīng)用糖皮質(zhì)激素及生長(zhǎng)抑素以減少腸道滲出、促進(jìn)水腫消退。在腸蠕動(dòng)恢復(fù)階段可適當(dāng)應(yīng)用腸蠕動(dòng)藥物，待梗阻癥狀緩解后，可自胃管注入中藥承氣湯。2例患者因出現(xiàn)腹膜炎體征而采用常規(guī)手術(shù)治療方法。

1.3 治療標(biāo)準(zhǔn)

進(jìn)食后無(wú)腹脹、腹痛，肛門排氣、排便良好，腹軟，腸鳴音恢復(fù)，腹部透視無(wú)液氣平面。

2 結(jié) 果

所有患者先期采用保守治療后，治愈22例；保守治療住院時(shí)間在10～25d。其中，胃腸道功能I度恢復(fù)的5例患者停止胃腸減壓進(jìn)食后梗阻再度出現(xiàn)，經(jīng)再次保守治療后逐漸緩解。手術(shù)治療2例（在非手術(shù)治療同時(shí)嚴(yán)密觀察病員腹部體征變化，因出現(xiàn)腹膜炎體征而手術(shù)治療，手術(shù)證實(shí)粘連成角而松解腸袢）。

3 討 論

3.1 關(guān)于發(fā)病原因及其機(jī)制的討論

在胃腸道手術(shù)時(shí)，由于手術(shù)創(chuàng)傷、長(zhǎng)時(shí)間暴露腸管、腹腔積液或積血以及腹膜炎和壞死組織等因素的存在，刺激腹膜出現(xiàn)水腫增厚、滲出等病理變化，導(dǎo)致腸管間廣泛粘連，腸蠕動(dòng)功能的恢復(fù)受到影響，腸腔出現(xiàn)狹窄，致使在手術(shù)早期即出現(xiàn)炎性腸梗阻。其二是中性粒細(xì)胞與巨噬細(xì)胞釋放的多種炎性介質(zhì)，能興奮腸道交感神經(jīng)，抑制迷走神經(jīng)，所出現(xiàn)的胃腸道功能紊亂亦是炎性腸梗阻的發(fā)生原因之一。另外，術(shù)后腸粘連還與術(shù)前合并營(yíng)養(yǎng)不良、低蛋白血癥等因素有關(guān)聯(lián)，所以，術(shù)前營(yíng)養(yǎng)供給是預(yù)防的主要措施。

3.2 關(guān)于預(yù)防措施的討論

如3.1所述，對(duì)營(yíng)養(yǎng)不良和低蛋白血癥者，除非緊急手術(shù)，應(yīng)盡量加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)供給以提高手術(shù)的耐受力，避免術(shù)后腸粘連的發(fā)生。術(shù)前盡量明確病因，適宜手術(shù)者根據(jù)患者具體情況選擇適當(dāng)?shù)氖中g(shù)方式；手術(shù)過程中，應(yīng)盡量降低腸管損傷的機(jī)會(huì)，保持漿膜面的完整性；手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、創(chuàng)傷重以及手術(shù)結(jié)束時(shí)，可根據(jù)實(shí)際情況采用大量0.9%NaCl溶液沖洗腹腔，徹底清除腹腔內(nèi)滲出液、膿液、血液；如果術(shù)中腹腔存在嚴(yán)重污染、分離粘連廣泛等情況時(shí)，術(shù)后對(duì)個(gè)體患者的禁食時(shí)間予以適當(dāng)延長(zhǎng)，給予營(yíng)養(yǎng)支持治療[2]；關(guān)腹前可在手術(shù)創(chuàng)面涂抹防粘連藥物，防止粘連；放置腹腔引流管的時(shí)間應(yīng)適當(dāng)，不能過長(zhǎng)也不能過短；術(shù)后鼓勵(lì)患者早期離床活動(dòng)并結(jié)合理療的方法，促進(jìn)腸功能恢復(fù)，達(dá)到避免和減少包括炎性腸梗阻在內(nèi)的手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生的目的。

3.3 關(guān)于診斷依據(jù)的討論

符合下列條件者可診斷為術(shù)后早期炎性腸梗阻：①有近期腹部手術(shù)史。②術(shù)后1周左右患者腸蠕動(dòng)暫時(shí)得以恢復(fù)，但進(jìn)食后又出現(xiàn)腸梗阻之表現(xiàn)。③腹部體征：未見胃腸型，腸鳴音弱/消失。④腹平透（片）可見多個(gè)液氣平面、腸腔積液之表現(xiàn)，但機(jī)械性完全性梗阻典型表現(xiàn)一般不能檢查到。⑤腹部CT表現(xiàn)有腸壁水腫、增厚等改變，但無(wú)高度腸管擴(kuò)張。⑥排除：a.腹腔或盆腔殘留不能切除的腫瘤；b.腹腔感染（腹腔膿腫、腹膜炎）。

3.4 關(guān)于治療措施的討論

在胃腸術(shù)后腸梗阻中，炎性腸梗阻約占90%，本病變的主要解剖基礎(chǔ)是由于腸袢間的炎癥、水腫、滲出致腸袢間相互粘著，致腸腔狹窄，機(jī)械性的不通暢，由于腸袢間的高度水腫，粘連可能牽扯腸袢成角，待炎癥、水腫消退后，分離腸袢間的相互粘著較為容易，腸管通暢得以恢復(fù)[3]。因此，一般首選保守治療的方法。

術(shù)后早期炎性腸梗阻以保守治療為主，因?yàn)檫@些患者大部分是腹腔內(nèi)廣泛炎癥導(dǎo)致的炎性腸梗阻，較少發(fā)生絞窄；隨著粘連的吸收和消退，病變有可能自愈[4]。因此，在能排除絞窄性腸梗阻及機(jī)械性腸梗阻時(shí)，手術(shù)不是再次腸梗阻復(fù)發(fā)患者的主要治療手段，以免嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。

[1] 黎介壽.認(rèn)識(shí)術(shù)后早期炎性腸梗阻的特性[J].中國(guó)實(shí)用外科雜志,1998,18(7)：387-388.

[2] 龔劍鋒,朱維銘,李寧.營(yíng)養(yǎng)支持在術(shù)后早期炎性腸梗阻治療中的應(yīng)用[J].腹部外科雜志,2004,17(4)：209.

[3] 李幼生,黎介壽.再論術(shù)后早期炎性腸梗阻[J].中國(guó)實(shí)用外科雜志,2006,26(1)：38-39.

[4] Lai HS,Chen Y.Effect of octreotide on postoperative intraperitoneal adhesions in rats[J].Scand J Gastronenterol,1996,31：678-681.