再次心臟手術(shù)大出血的危險因素探析

朱草原

河南省周口市中心醫(yī)院胸心外科，河南周口 466000

外科手術(shù)是治療心臟病的一種有效手段，對于患者的病情恢復有重要的意義，但是由于各種原因，一次手術(shù)問題沒有完全解決，隨著心臟外科的深入研究以及技術(shù)的進步，二次手術(shù)甚至多次手術(shù)的病人數(shù)量有逐年增加的趨勢。 由此，實行再次手術(shù)的一些指征，以及合適的時機和方法成為了心臟外科探討的熱點，也成為了手術(shù)中的難點所在，所以怎樣降低再次手術(shù)的風險成為了提高再次心臟手術(shù)成功率的一個重要保證。 根據(jù)臨床42 例再次實施心臟外科手術(shù)病例進行探析如下。

1 一般與方法

1.1 臨床資料

本組選取臨床病人42 例，是同期手術(shù)的比例約為8.0%，其中男性患者19 例，女性患者23 例。 體重為10～80 kg，年齡在3～65 歲之間，此次手術(shù)離上次手術(shù)時間間隔為1年～20年，心功能患者Ⅳ級10 例，Ⅲ級21 例，Ⅱ級11 例。 有38 例患者行第2 次手術(shù)，3 例患者行第3 次手術(shù)，1 例患者行第5 次手術(shù)。 這些患者中有28 例是因為先天性心臟病術(shù)后行再次手術(shù)，7 例患者是因為瓣膜性心臟病行再次手術(shù)，7 例患者為冠狀動脈旁路移植術(shù)后行再次手術(shù)。 另外有4 例患者在我院行第一次心臟次手術(shù)，其中有2 例患者室缺修補和1 例為糾正術(shù)后患者，都有不同程度的殘余漏，對且行室缺殘余漏直接修補術(shù)，其余的病人首次手術(shù)在其它醫(yī)院完成。

1.2 方法

1.2.1 選擇進胸位置 大部分進行再次心臟手術(shù)的病人，均經(jīng)第1 次手術(shù)路徑，拆除原縫線，在上次手術(shù)切口上進行，從前正中切口打開再進入胸部。 大部分的患者是由前正中做切口進胸，有2例患者根據(jù)其自身的情況從右側(cè)切口實施手術(shù)，有1 例患者是實施了主動脈瓣以及二尖瓣替換術(shù)(BVR)手術(shù)后左房血栓清除術(shù)，1 例患者是矯正性大動脈轉(zhuǎn)位，對于Rastelli 手術(shù)后三尖瓣關(guān)閉不全(TR)的患者行三尖瓣替換術(shù)(TVR)。

1.2.2 室缺修補術(shù)后殘余漏一旦發(fā)生，是否需馬上再次手術(shù)，應慎

重考慮 在經(jīng)過室缺修補術(shù)后的殘余漏，雖然仍有分流存在，但是因為從左向右的分流量與手術(shù)之前相比有明顯的減少，所以患者室缺的癥狀在一定的時期內(nèi)會減輕。 所以，對于此類的患者可以每隔3～6 個月做1 次心臟的彩超檢查，對漏口的大小，分流量多少以及各心腔的大小進行詳細的觀察，對肺動脈壓的變化觀察后詳細記錄，評價患者的心功能，如果檢查發(fā)現(xiàn)有加重的趨勢，要及時的進行相應的手術(shù)治療。

1.2.3 股動靜脈插管 再次心臟手術(shù)，手術(shù)風險大，死亡率較第一次手術(shù)高，要保證嚴格的無菌環(huán)境，減少感染。 手術(shù)中患者全身麻醉，進行體外循環(huán)心臟完全停止跳動。 一般的皮膚消毒是在患者的右側(cè)股動脈區(qū)進行，并鋪好無菌巾備用。 對于所有的患者都用搖擺鋸劈開胸骨，電凝游離出胸骨之后顯露出大血管以及心臟的表面組織。有3 例患者有右心房室明顯擴大的現(xiàn)象，在對這3 例患者進行劈胸骨前，要游離出其右側(cè)的股動脈以及股靜脈，之后在套阻斷帶。對于2 例右心房有嚴重擴大的患者，可以在其右側(cè)股動脈進行直接插管后劈胸骨。 這2 例患者通過右側(cè)切口完成的心臟手術(shù)，在右側(cè)股動脈插管，另外1 例患者還要同時在股靜脈插管。

1.2.4 手術(shù)中保護心肺 在進行胸骨后間隙分離時動作一定要輕柔，快速鋸開胸骨，并在直視的狀態(tài)下進行止血?；颊唛_胸后，游離出其主動脈，并且仔細的從其主動脈的根部灌注心肌保護液，由于那些心臟行再次手術(shù)的患者，因為其心肺的損傷程度較大，所以在進行手術(shù)之前對其心肺的保護非常重要，手術(shù)中一般使用銳性分離，這樣可以最大程度的減少對心臟的擠壓以及牽拉，又可以縮短心臟的停跳時間，減少手術(shù)耗時，在手術(shù)完成后呼吸機的使用時間也可以有相應的延長，也可以根據(jù)患者的具體情況使用多巴胺。 一般來說后期心臟行再次手術(shù)很困難，這主要是因為手術(shù)的時間比較長，而且手術(shù)過程中出血較多，在開刀進胸的時候可能會導致?lián)p傷性的大出血。 有些情況下心臟手術(shù)后會有引流液過多的現(xiàn)象出現(xiàn)，這主要是因為手術(shù)后早期創(chuàng)面會有廣泛的滲血，分析主要是由體外循環(huán)引起的手術(shù)后早期機體發(fā)生凝血機制紊亂導致的，抑肽酶有減少術(shù)后創(chuàng)面滲血的功能，手術(shù)時體外循環(huán)中加入抑肽酶，在手術(shù)后出現(xiàn)組織滲血的現(xiàn)象明顯減少。 所有患者都順利完成手術(shù)。

2 結(jié)果

本次研究的42 例患者中，有3 例患者在手術(shù)中發(fā)生嚴重出血，術(shù)后都成功的止血，有41 例患者手術(shù)成功，治愈率為98.8%。有1 例患者死亡，死亡率為1.2%。這1 例患者死亡的原因是在法四糾治手術(shù)之后，早期就發(fā)現(xiàn)其室間隔殘余漏4mm，在手術(shù)后對患者隨訪的2.5年中，因為漏口沒有愈合，心功能不全的情況加重，導致肺動脈高壓，直接修補殘余漏成功，手術(shù)后患者主要死于心功能不全。

此次的研究中有3 例患者出現(xiàn)嚴重的出現(xiàn)血現(xiàn)象。其中包括2 例患者是在BVR/MVR 后TR 再次進行TVR 的病人，檢查其右心房室顯著擴大，右心室的前壁受到損傷，大約為1.0～3.0 cm，其中有2 例患者是托鉤引起的損傷，另外1 例患者的損傷是胸骨鋸所造成的， 在進行劈胸骨時患者搜沒有心臟損傷的情況出現(xiàn)。 這3 例患者中有2 例得到及時的修復，在進行手術(shù)時用預先游離好的右側(cè)股動脈以及靜脈進行插管，同時在受到損傷的部位放入另一根靜脈引流管，進行心肺轉(zhuǎn)流，后對粘連組織進行游離，修補右心室損傷部位完成手術(shù)。另外1 例患者是由醫(yī)生助手用手指壓住了右心室的損傷使出血狀況得到了控制，主刀醫(yī)生則游離粘連，成功的修補了損傷處，順利完成手術(shù)。

3 討論

因為行再次心臟手術(shù)的患者的心臟在前次手術(shù)時有一定程度的損傷，常會有心包周圍發(fā)生嚴重粘連的情況，使得解剖困難，也延長了手術(shù)的時間，從而也在很大的程度上增加了手術(shù)的危險性。

再次手術(shù)的風險主要是在進行開胸的時候可能會導致心臟或者是大血管的損傷以及意外出血。 因為再次手術(shù)的風險較大，必然導致死亡率較第一次高，但是行早期的再手術(shù)，手術(shù)的難度并不是不大。 本次實施的殘余漏修補術(shù)，都是通過第一次手術(shù)的路徑，原縫線拆除之后，直接縫合殘余漏。 因為患者在短時間對心臟行兩次手術(shù)，心肺損傷很大，容易導致MOSF 出現(xiàn)，所以在手術(shù)中以及手術(shù)后的心肺保護尤其重要，在進行手術(shù)時除要用常規(guī)心肌保護液之外，也多用銳性分離，這樣可以最大程度的減少對心臟的擠壓以及牽拉，又可以縮短心臟的停跳時間，減少手術(shù)耗時，在手術(shù)完成后呼吸機的使用時間也可以有相應的延長，也可以根據(jù)患者的具體情況使用多巴胺。 一般來說后期心臟行再次手術(shù)很困難，這主要是因為手術(shù)的時間比較長，而且手術(shù)過程中出血較多，在開刀進胸的時后可能會導致?lián)p傷性的大出血。 有些情況下心臟手術(shù)后會有引流液過多的現(xiàn)象出現(xiàn)，這主要是因為手術(shù)后早期創(chuàng)面會有廣泛的滲血，分析主要是由體外循環(huán)引起的手術(shù)后早期機體發(fā)生凝血機制紊亂導致的。在進行手術(shù)時，患者的體外循環(huán)預沖液中加入抑肽酶，可以明顯減少再手術(shù)后組織的滲血。

對于進行再次心臟手術(shù)的患者：①首先需要注意的是在進行手術(shù)前認真分析其側(cè)位X 線片、胸部正位以及心臟的超聲圖，也可以根據(jù)患者的具體情況，結(jié)合其心臟CT、心血管造影或者是磁共振等明確心臟大血管和胸骨后的粘連程度以及心臟的病變情況，可以有效的防止發(fā)生嚴重的心血管損傷。 ②在進行劈胸骨時要使用搖擺鋸，手術(shù)操作者要對搖擺鋸的性能詳細掌握，以保證手術(shù)時可以對搖擺鋸進行有效的控制，這可以在很大的程度上降低心臟以及大血管損傷的發(fā)生率。③檢查時發(fā)現(xiàn)患者的右心房的表面心包粘連較嚴重時， 要注意不要游離這部分粘連，可以使用心包外途徑插上、下腔靜脈引流管并套阻斷帶的方法，這樣就可以使術(shù)中出血以及術(shù)后滲血明顯減少，同時要密切注意不要損傷到患者的隔神經(jīng)。

在手術(shù)前要對患者的心臟畸形特點進行仔細掌握，注意調(diào)整患者的心功能以及合并癥的治療，醫(yī)生在術(shù)中的精細操作，可以在很大的程度上減少或者是避免患者在再次心臟手術(shù)開胸過程出現(xiàn)心臟以及大血管的損傷。從而有效地提高了再次心臟手術(shù)的成功率及安全性。

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