劉東山 陳友華 熊少兵 高吳陽
三峽大學仁和醫(yī)院泌尿外科,湖北宜昌 443001
鈥激光近幾年在泌尿外科領(lǐng)域廣泛應用,我院2009年6月-2011年8月采用德國WAVELIGHT 30W 鈥激光機, 配合Wolf F8/9.8 輸尿管硬鏡治療中上段輸尿管結(jié)石合并息肉患者58例,獲得滿意效果,報道如下。
該院2009年6月-2011年8月間收治的58 例患者, 男37例,女21 例;年齡19~66 歲,平均41 歲。病程5 d~7年,平均6 個月。 輸尿管上段結(jié)石26 例,中段結(jié)石32 例。 23 例曾行體外沖擊波碎石治療。結(jié)石最小0.5 cm×0.6 cm,最大1.7 cm×2.3 cm。術(shù)前B 超、KUB 及CTU 明確結(jié)石部位, 腎臟不顯影或中重度積水,結(jié)石以上輸尿管擴張。
采用連續(xù)硬膜外腔麻醉。 先直視下經(jīng)尿道插入Wolf 8/9.8 輸尿管硬鏡,進入膀胱后,于患側(cè)輸尿管口插入5F 輸尿管導管,采用“上挑法”將輸尿管鏡插入輸尿管內(nèi),換斑馬導絲,順導絲進鏡,發(fā)現(xiàn)結(jié)石或息肉后,拔出導絲,插入鈥激光光纖,調(diào)節(jié)頻率8~15 Hz,功率1.2~2.0J 碎石或轉(zhuǎn)換模式切割息肉,使輸尿管鏡順利通過。 最后在斑馬導絲引導下置入F4~6 雙“J”管, 4 周后拔出,如有輸尿管損傷,可放置6~8 周后拔出。 處理上段結(jié)石時,可調(diào)整患者體位為頭高腳低位, 調(diào)節(jié)灌注水壓及碎石時光纖應接觸結(jié)石側(cè)面,盡量避免結(jié)石上移[1]。
58 例患者中,51 例(87.93%)手術(shù)成功,另外7 例患者,4 例因術(shù)中處理息肉時結(jié)石被沖入腎盂,后留置雙“J”管,另行ESWL;3例因輸尿管迂曲角度過大或輸尿管狹窄,進鏡困難,改行輸尿管切開取石術(shù)。52 例腔鏡手術(shù)平均時間45 min(18~70 min),術(shù)后平均住院日4 d(3~9 d)。 鈥激光碎石患者術(shù)后拔除雙“J”管后隨訪3~6 個月,查KUB 提示殘余碎石均已排凈,B 超檢查示患側(cè)輸尿管無擴張。
鈥激光是一種高能脈沖式固體激光,其波長為2 140 nm,脈沖時間為0.25 ms[2],具有碎石及切割組織等多重功能。 鈥激光能粉碎各種成分的泌尿系結(jié)石[3],其原理是結(jié)石表面的水和結(jié)石中的水吸收了鈥激光的能量后迅速汽化形成小球,小球隨后破裂又形成沖擊波產(chǎn)生二次壓力,使結(jié)石粉碎。 此外,鈥激光能使組織瞬間達到高溫,迅速汽化切割或凝結(jié),其同時也可用于止血。鈥激光對組織的穿透度很淺,可精確操作。
輸尿管結(jié)石是泌尿外科的常見疾病,有研究報道輸尿管結(jié)石伴息肉或偽膜形成占輸尿管結(jié)石的29.9%[4]。 此前氣壓彈道碎石、超聲碎石僅能處理結(jié)石,而鈥激光則可同時處理結(jié)石及息肉。 我們通過輸尿管鏡,用鈥激光在輸尿管管腔中心切割息肉,切割時一定要保持視野清晰,以避免輸尿管穿孔或形成假道,發(fā)現(xiàn)結(jié)石后先行碎石,然后再切割及消融輸尿管息肉,恢復輸尿管通暢。
通過實踐,我們在處理輸尿管結(jié)石合并息肉時有以下體會:①結(jié)石被息肉包裹時,應在輸尿管腔的中心切割,看到結(jié)石后應先碎石,再切除輸尿管息肉;②切除息肉時與正常黏膜持平即可,避免穿孔或造成更大的損傷而形成管腔狹窄;③為了視野清晰我們要靈活控制灌注壓力,當解除梗阻后應改為抽吸,適當引流梗阻上方的積水,以緩解患者腎盂內(nèi)壓力;④鈥激光治療輸尿管結(jié)石及息肉療效好,但碎石能否成功的決定因素并不只是鈥激光,還有其他因素:如因輸尿管狹窄或解剖變異,輸尿管鏡通過困難等。 該組病例中7 例未成功,均為上述因素導致;⑤術(shù)后要常規(guī)放置雙“J”管引流,可避免術(shù)后發(fā)生輸尿管狹窄,也能保護腎功能。
選擇合適的病例,掌握一定的操作技巧,經(jīng)輸尿管鏡鈥激光可以對輸尿管結(jié)石伴息肉取得良好的療效,值得臨床推廣。
[1] 李丁友,湛海倫,司徒杰,等.輸尿管鏡下鈥激光治療輸尿管嵌頓性結(jié)石[J].中華腔鏡泌尿外科雜志(電子版),2008,2(3):24-26.
[2] Parker BD,Frederick RW,Reilly TP,et a1.Efficiency and cost of treating proximal ureteral stones:shock wave lithotripsy versus uret- eroscopy plus holmium :yttrium-aluminum-garnet laser[J].Urology,2004,54:1102-1106.
[3] 史本康,朱耀豐,王海新.鈥激光技術(shù)在泌尿外科中的應用[J].新醫(yī)學,2006,37(11):734-735.
[4] 韓見知,莊乾元.實用腔內(nèi)泌尿外科學[M].廣州:廣東科技出版社,2001:184-185.