腹腔鏡手術治療急性膽囊炎67例的臨床分析

王安連 王尚朝 邸 軍

開封市第二人民醫(yī)院普外科，河南開封 475000

急性膽囊炎是指膽囊發(fā)生急性的化學性和（或）細菌性炎癥，其中以急性結石性膽囊炎最為常見，急性非結石性膽囊炎較為少見，僅占4%～8%[1]。 急性膽囊炎患者臨床表現(xiàn)主要有突發(fā)右上腹陣發(fā)性絞痛、發(fā)熱、黃疸等，患者常感非常不適，需立即對患者救治措施，該研究即旨在探討腹腔鏡手術治療急性膽囊炎的療效及安全性，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

該研究共選擇78 例急性膽囊炎患者，但是11 例患者在手術過程中中轉開腹，僅67 例順利地接受了腹腔鏡膽囊切除術，中轉原因包括右上腹廣泛粘連3 例，Calot 三角解剖不清8 例。67 例成功接受腹腔鏡膽囊切除術的患者，其中男性28 例，女性39 例；年齡27～62 歲，平均（48.3±6.5）歲；包括急性結石性膽囊炎患者62 例，急性非結石性膽囊炎患者5 例；臨床上均表現(xiàn)為不同程度的右上腹陣發(fā)性絞痛；體溫38.0～39.5℃，平均（38.7±0.2）℃；血常規(guī)檢查白細胞計數(shù)（9.3～18.7）×109/L，平均（14.6±1.8）×109/L，中性粒細胞比值0.73～0.92，平均（0.83±0.3）；B 超檢查均診斷為急性膽囊炎，膽囊呈不同程度的腫大，膽囊壁厚3.6～7.9 mm，平均（5.8±0.8） mm，膽總管直徑6.5～9.8 mm，平均（8.2±0.6） mm。

1.2 手術方法

術前糾正患者的水、電解質、酸堿平衡紊亂，并合理地使用抗生素。 手術步驟如下：①手術者給予患者氣管內插管靜脈復合麻醉，體位呈頭高足低20～25°，右高左低10～15°。②建立氣腹，并使氣腹壓維持在10～15 mmHg（1 mm Hg=0.1333 kpa）。 ③常規(guī)3孔法操作， 分離膽囊周圍粘連后使Calot 三角與膽囊充分顯露。④如果膽囊周圍粘連較疏松時， 手術者可以采用鈍性撕剝法分離；如果膽囊周圍粘連較致密時，手術者可以采用吸引器頭桿刮吸法分離。 ⑤如果粘連分離后，膽囊管仍然難以確認，手術者可以從膽囊底部開始逆行剝離膽囊直至膽囊管處。 ⑥如果患者的壺腹懸掛于膽囊管后或者壺腹膨大，手術者可以用吸引器鈍性分離Calot 三角區(qū)，盡量將壺腹向上推，然后分離膽囊管后緣。⑦如果膽囊存在積液時，膽囊頸常難以顯露，此時應先對膽囊進行穿刺引流，然后從Calot 三角開始撕開漿膜，并逐步分離、顯露膽囊管。 ⑧在確認三管關系后，手術者夾閉并切斷膽囊管，順行或逆行切除膽囊，經劍突下穿刺孔取出膽囊。 ⑨手術者用生理鹽水、0.2%甲硝唑沖洗創(chuàng)面，并在膽囊窩處放置引流管，術后2～3 d拔除引流管。

2 結果

2.1 手術指標

67 例腹腔鏡膽囊炎切除術，手術時間43～110 min，平均（73.5±12.2） min；術中出血量14～151 mL，平均（45.2±30.9） mL；術后引流量12～218 mL，平均（34.3±58.6） mL；住院時間6～15 d，平均（8.1±2.3） d。

2.2 并發(fā)癥發(fā)生率

67 例患者術后共有5 例患者出現(xiàn)了并發(fā)癥，并發(fā)癥發(fā)生率為7.5%，其中2 例患者并發(fā)穿刺孔感染，3 例患者術后腹腔引流管內出現(xiàn)膽汁樣引流液，體積42～218 mL，平均（60.5±48.7）mL。 經對癥支持治療后，上述5 例患者的并發(fā)癥均治愈。

2.3 手術治療效果

67 例成功接受腹腔鏡膽囊切除術的患者均治愈出院。

3 討論

急性膽囊炎分急性結石性膽囊炎、急性非結石性膽囊炎兩大類型。 急性結石性膽囊炎的致病原因包括膽囊管梗阻、細菌感染等；根據(jù)患者典型的臨床表現(xiàn)，結合實驗室及影像學檢查，本型急性膽囊炎的診斷一般不難；盡管手術切除膽囊是該型急性膽囊炎的最終治療方法，但是手術時機的選擇還是應根據(jù)患者的具體情況而定[2]。急性非結石性膽囊炎的致病原因尚不完全清楚，可能為多種因素所致；本型的臨床表現(xiàn)與急性結石性膽囊炎相似，但是常被原發(fā)疾病、手術后使用鎮(zhèn)痛劑或疼痛所掩蓋，所以極易被漏診而延誤治療， 故本型易發(fā)生膽囊壞死及膽囊穿孔[3]。

由于急性膽囊炎患者在急性炎癥期時膽囊常發(fā)生水腫、充血、局部解剖層次不清，因此既往都認為此時給予患者腹腔鏡膽囊切除術的中轉開腹率較高，并且在術中、術后易出現(xiàn)血管、膽管損傷以及難以控制的肝臟出血等嚴重并發(fā)癥，故既往多不主張在急性炎癥期時給予急性膽囊炎患者腹腔鏡膽囊切除術[4]。 但后來隨著腹腔鏡技術的逐漸進步以及臨床醫(yī)務工作者的操作逐漸熟練，在急性炎癥期時行腹腔鏡膽囊切除術完全能夠避免上述并發(fā)癥的發(fā)生，因此腹腔鏡膽囊切除術才逐漸用于急性膽囊炎患者的治療。 但并非所有的急性膽囊炎患者均適用于急性膽囊炎的治療，如該研究中我們遇到的右上腹廣泛粘連或Calot 三角解剖不清的急性膽囊炎患者，我們及時給予中轉開腹手術治療，并取得良好療效。

在該研究中，我們給予67 例急性膽囊炎患者以腹腔鏡膽囊切除術治療，盡管5 例患者在手術后出現(xiàn)了并發(fā)癥，包括2 例患者并發(fā)穿刺孔感染，3 例患者術后腹腔引流管內出現(xiàn)膽汁樣引流液，可能與術后未足量使用抗生素以及膽總管未完全閉合相關，但經對癥支持治療后，上述5 例患者的并發(fā)癥均得到治愈。 最后，67 例患者均治愈出院。 綜上所述，對符合手術指征的急性膽囊炎患者給予腹腔鏡膽囊切除術，以及術后及時對癥處理并發(fā)癥，對腹腔鏡膽囊切除術治愈急性膽囊炎患者有非常重要的作用。

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