重癥妊娠高血壓綜合征搶救與治療效果的臨床觀察

董桂文

（吉林省白城中心醫(yī)院，吉林 白城 137000）

妊娠高血壓綜合征（簡稱妊高征）為常見的而又嚴(yán)重影響母嬰安全的疾病，積極開展產(chǎn)前檢查及處理，則可使妊高征引起的孕產(chǎn)婦病死率明顯降低。重癥妊高征是婦女孕產(chǎn)期以血壓迅猛增高（可高達(dá)21.3/14.6kPa或更高），尿中大量蛋白（24h尿內(nèi)蛋白量達(dá)到或超過5g），左心衰竭等嚴(yán)重并發(fā)綜合征的表現(xiàn)，如若處理不當(dāng)，可危及產(chǎn)婦和胎兒的生命。近年來，我科收治重癥妊高征22例患者，采用以西醫(yī)搶救為主，中醫(yī)治療為輔的綜合方法，取得了較為滿意的效果。現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組22例，初產(chǎn)婦19例，經(jīng)產(chǎn)婦3例，年齡最小19歲，最大31歲。發(fā)病時間：孕期32～34周者7例，35～38周者11例，39～41周者3例，43周者1例。蛋白尿（+++）者6例，（++++）者16例。全部病例血壓在19/13～26/20kPa之間，并發(fā)左心衰竭者16例，其中9例入院前發(fā)作，7例如愿后發(fā)作。心率在120～150次/min之間，心電圖提示：心肌受損，ST-T段改變者14例，左束枝傳導(dǎo)阻滯2例，竇性心動過速者18例。

1.2 臨床表現(xiàn)

以頭疼、頭暈、視力模糊、胸悶、心悸、咳喘、端坐呼吸、發(fā)紺、水腫、兩肺底濕性啰音明顯。

1.3 治療方法

對合并左心衰竭者，及時正確的給予糾正，是轉(zhuǎn)危為安的關(guān)鍵所在。在控制血壓，強(qiáng)心利尿，鎮(zhèn)靜解痙，抗感染等西醫(yī)治療的基礎(chǔ)上，配合中醫(yī)藥辨證靈活加味治療，是鞏固療效，達(dá)到預(yù)期治療效果的根本保證。

改善心肺功能，糾正心力衰竭：首先吸氧，首選擴(kuò)張血管藥酚妥拉明100mg加入50%葡萄糖溶液40mL靜注，4h重復(fù)應(yīng)用；對仍不改善者，酚妥拉明20～30mg加入10%葡萄糖水中靜脈緩慢滴注，但必須觀察血壓的變化。西地蘭0.4mg加入5%葡葡糖溶液20mL靜注，必要時2～4h重復(fù)應(yīng)用1次，直到癥狀好轉(zhuǎn)，心率減慢，無端坐呼吸即可。

利尿劑的應(yīng)用：首選呋塞米，每次40～80mg加入25%葡萄糖溶液40mL靜脈緩慢注射，以達(dá)到短期內(nèi)尿量明顯增多為止。但每天尿量不超過2000mL，并加入10%氯化鉀口服，每次10～20mL，一日3次。

鎮(zhèn)靜解痙，防止抽搐：首選地西泮針10～20mg，或哌替啶50～100mg肌內(nèi)注射，硫酸鎂針0.25g肌注，或加入葡萄糖溶液中靜滴，每日量最高不超過25g。

中醫(yī)辨證施治：以益氣養(yǎng)陰清熱，平肝潛陽為治則。主方：太子參30g，麥冬15g，五味子12g，黃芪30g，白芍18g，生地15g，龍骨30g，牡蠣30g，天麻12g，甘草9g，水煎服日1劑。

辨證加減：心悸加炒棗仁，遠(yuǎn)志；氣喘呼吸困難加葶藶子，桔梗，地龍；水腫加茯苓、澤瀉；胸悶疼加丹參、薤白；抽搐加地龍、全蟲；大便干結(jié)加潘瀉葉、玄明粉。

1.4 療效判斷標(biāo)準(zhǔn)

①治愈：癥狀和體征消失，胎兒娩出，母嬰安全。②顯效：癥狀和體征減輕，胎兒娩出。③無效：癥狀和體征無改善，母嬰死亡。

2 結(jié) 果

2.1 治療效果

本組22例，治愈18例，顯效3例，無效1例。其中，分娩時間在心衰控制后8～48h內(nèi)助產(chǎn)娩出者9例，自然分娩2例，剖宮產(chǎn)6例，48h以助產(chǎn)娩出者4例。

2.2 病例介紹

王某，女，26歲，農(nóng)民。2007年4月3日以妊高征合并左心衰竭急診入我科住院治療。懷孕7個半月，從5個月時就開始下肢水腫，本人毫不在意，只是時有咳喘、頭暈，稍休息即可緩解?；顒觿t加重，婆母認(rèn)為是胎氣反映，不叫求醫(yī)治療，致使7個多月時，于4月3日晚，呼吸困難，不能平臥，咳吐大量泡沫白色痰，頭疼頭暈、視力模糊、心悸、氣短、口唇發(fā)紺，而急忙驅(qū)車送往本院急診入我科搶救治療。經(jīng)過二天一夜的搶救、吸氧、擴(kuò)血管藥、強(qiáng)心利尿、鎮(zhèn)靜、抗感染等西醫(yī)及中藥綜合治療，病情轉(zhuǎn)危為安，經(jīng)助產(chǎn)生一男嬰，產(chǎn)后調(diào)養(yǎng)20d痊愈出院，隨訪末復(fù)發(fā)。

3 討 論

重癥妊高征是婦女孕育晚期的嚴(yán)重并發(fā)癥，尤其是再發(fā)生左心衰竭，若不及時救治，其后果不良。其原因在于與全身動脈痙攣，周圍循環(huán)阻力增高，冠狀動脈痙攣而使心肌缺血、缺氧、負(fù)荷過重、收縮無力而發(fā)生心力衰竭。所以在搶救治療時，除吸氧外，應(yīng)首選具有擴(kuò)張血管的藥物酚妥拉明，它能使全身小動脈迅速擴(kuò)張，周圍血管阻力下降，減輕心臟負(fù)荷，又可增加心肌供血供氧，使原來的低排高阻轉(zhuǎn)變?yōu)楦吲诺妥?，并改善各臟器組織灌注血量起主導(dǎo)作用。但必須配合強(qiáng)心藥以加強(qiáng)心肌收縮，增加心輸出量，利尿劑的應(yīng)用，有利于尿素的排出，減輕左心臟負(fù)荷，是必用之劑，但一定密切觀察心律、血壓、尿量，達(dá)到恰到好處。

關(guān)于鎮(zhèn)靜防止抽搐，也是治療中的重要環(huán)節(jié)。在抗心衰的同時，聯(lián)合應(yīng)用鎮(zhèn)靜止抽藥，既防止心耗氧量，又可預(yù)防胎兒缺氧，以利于母嬰轉(zhuǎn)危為安。上海醫(yī)科大學(xué)婦產(chǎn)科醫(yī)院對重癥妊高癥患者硫酸鎂的應(yīng)用[1]，首次劑量為25%硫酸鎂10mL加50%葡萄糖液20mL靜脈緩注，或用硫酸鎂5g加入50%葡萄糖液100～200mL于1h內(nèi)靜脈滴注，以后可再用硫酸鎂60mL加右旋糖酐或葡萄糖液1000mL，以每小時1.5～2g的速度的靜脈滴注，于夜間再加用硫酸鎂5g肌內(nèi)注射，第一個24h硫酸鎂總量為20～22.5g。如首次劑量為10～5g/h，血清鎂溶度立即上升，1h后達(dá)高峰，2h后開始下降。如首次劑理為10～14g（包括靜脈滴注及肌內(nèi)注射），24h總量達(dá)30～35g時，血清鎂的最高濃度可達(dá)2.5～3.0mmol/L，臨床上可見顯效。然而中國孕婦的體質(zhì)量較國外輕，特別是歐美國家的孕婦的體質(zhì)量比我國孕婦重得多，所以當(dāng)我國的妊高征患者應(yīng)用硫酸鎂的劑量≥30g/d時，必須慎重，應(yīng)在嚴(yán)密觀察下使用，以保證母嬰安全。

近年來認(rèn)為，妊高癥者不可常規(guī)使用利尿劑。其應(yīng)用指征為[1]：①肺水腫、心力衰竭者。②全身性浮腫者。③血容量過高，重度貧血者。本文患者均符合應(yīng)用指征。

對于中醫(yī)藥的應(yīng)用，在臨床中起非常重要的作用。對穩(wěn)定心律、控制血壓、恢復(fù)機(jī)體抗病能力，防止產(chǎn)后'復(fù)發(fā)起到了西醫(yī)起不到的作用。但要掌握中醫(yī)辨證施治的原則，在益氣養(yǎng)陰清熱平肝潛陰的基礎(chǔ)上，隨癥加減，方能取得較好的療效。

關(guān)于胎兒娩出的處理：在積極搶救治療的同時，不能等待自然分娩，若心衰控制，要根據(jù)胎齡、病況以決定引產(chǎn)或剖宮產(chǎn)。不然的話心衰可再度發(fā)作，則預(yù)后不良。

治療過程中，應(yīng)每2～4h測血壓1次，夜間為避免影響休息可減少1次血壓測量。尿常規(guī)檢查每日1次，準(zhǔn)確記出入水量，同時須行眼底、心電圖檢查及血液生化測定。有條件者可行超聲心動圖檢查，以利及早發(fā)現(xiàn)心功能異常。

[1]妊娠高血壓綜合征[OB/EL].http://baike.baidu.com/view/289382.html.2012-02-14.