動態(tài)心電圖在冠心病無癥狀心肌缺血中的診斷價(jià)值

劉慧波 肖 波 劉松濤 劉學(xué)義 張曉新 王永軍

（大慶市人民醫(yī)院，黑龍江 大慶 163316）

無癥狀心肌缺血（SMI）又叫隱匿性心肌缺血，是指具有心電活動、左室功能、心肌血流灌注及心肌代謝異常等心肌缺血的客觀證據(jù)，但沒有胸痛或其他心肌缺血的癥狀[1]。SMI相當(dāng)多見，普通人群發(fā)生率為2.5%～10%，冠心病患者中高達(dá)60%～80%。無癥狀心肌缺血的發(fā)生沒有心絞痛的癥狀，采用常規(guī)心電圖不容易檢查出，而動態(tài)心電圖（DCG）依靠其本身的特點(diǎn)是臨床上監(jiān)測SMI的重要手段[2,3]。為了探討動態(tài)心電圖對冠心病無癥狀心肌缺血患者的臨床診斷價(jià)值，現(xiàn)將我院96例SMI患者的動態(tài)心電圖監(jiān)測結(jié)果報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

2010年10月至2011年12月在我院治療的96例冠心病無癥狀型心肌缺血患者，男61例，女35例。年齡44～76歲，平均62歲。

1.2 方法

采用美國博利屋公司的9900型動態(tài)Holter心電圖分析系統(tǒng)記錄12通道心電波形。24h不間斷監(jiān)測。檢測時(shí)，患者負(fù)責(zé)記錄日常生活相關(guān)內(nèi)容，參照監(jiān)測記錄ST段改變發(fā)作的時(shí)間節(jié)律、誘發(fā)因素及臨床癥狀等相對應(yīng)的內(nèi)容。

1.3 動態(tài)心電圖對SMI的診斷標(biāo)準(zhǔn)

①r波為主的導(dǎo)聯(lián)，J點(diǎn)后0.085處ST段水平或下斜型下移≥0.1mv，持續(xù)時(shí)間≥1min；②原有ST段壓低者應(yīng)在原有基礎(chǔ)上再壓低≥0.1mv，持續(xù)時(shí)間≥1min；③若為ST段抬高則應(yīng)≥0.15mv，持續(xù)時(shí)間≥1min。參照患者日常生活相關(guān)記錄，若心肌缺血時(shí)有胸悶、胸痛等相關(guān)癥狀即為有癥狀性心肌缺血，沒有這些癥狀則為無癥狀心肌缺血（SMI）。記錄缺血總陣次、ST段最大移位、每陣次缺血持續(xù)時(shí)間、每陣次缺血發(fā)作的平均心率。

2 結(jié) 果

2.1 患者心肌缺血檢出情況

排除干擾等造成的假陽性，本組96例患者中有81例為缺血型ST-T改變，檢出率為84.4%，檢出的81例患者中伴有胸痛、胸悶屬于有癥狀性心肌缺血的13例，占16.1%，屬于無癥狀心肌缺血的68例，占83.9%。

2.2 患者發(fā)作陣次情況

共檢出缺血型ST-T改變377陣次。其中，無癥狀心肌缺血268陣次，占71.1%；有癥狀性心肌缺血109陣次，占18.9%。

2.3 患者心肌缺血發(fā)作規(guī)律

268次無癥狀心肌缺血中，196次（65.8%）發(fā)生時(shí)間段位于6:00～22:00。其中，6:00～12:00發(fā)生129次（48.1%），發(fā)生率最高，12:00～22:00發(fā)生67次（25.0%）。22:00～次日6:00發(fā)生72次（26.9%），發(fā)生較少。268次無癥狀心肌缺血發(fā)作時(shí)，185陣次（69.0%）與患者體力活動、情緒緊張有關(guān)；83陣次（31.0%）在休息時(shí)出現(xiàn)。

3 討 論

無痛性心肌缺血并不是一個(gè)偶發(fā)的事件，而是貫穿發(fā)生于冠狀動脈疾病的整個(gè)病程，是一種較心絞痛更為常見的心肌缺血狀態(tài)。目前尚不清楚為什么一些有明顯心肌缺血證據(jù)的患者不表現(xiàn)胸痛，而另一些有胸痛。Maseri認(rèn)為SMI的原因是患者對疼痛的敏感性下降，并有冠脈微血管功能失調(diào)。機(jī)體存在保護(hù)性疼痛警報(bào)系統(tǒng)，當(dāng)心肌受到缺血損傷時(shí)，由于產(chǎn)生疼痛提醒患者本身停止促發(fā)缺血的活動，從而避免進(jìn)一步加重心肌損傷和減少潛在的致命性心律失常；而當(dāng)患者的警報(bào)系統(tǒng)功能完全或不完全缺陷時(shí)，冠心病患者在心肌缺血發(fā)作時(shí)可完全無癥狀或部分無癥狀[4]。Cohn依據(jù)臨床背景和表現(xiàn)，將心肌缺血分為三個(gè)類型：Ⅰ型：完全無癥狀的心肌缺血；Ⅱ型：心肌梗死后的無痛性心肌缺血；Ⅲ型：心絞痛患者伴無痛性心肌缺血發(fā)作。由于無痛性心肌缺血發(fā)作隱匿，難被患者及醫(yī)務(wù)人員發(fā)現(xiàn)，因此，它的確切發(fā)生率目前尚不完全清楚。國內(nèi)有人報(bào)道，在一組有較明確冠心病史及冠心病高危因素的患者中行24h動態(tài)心電圖監(jiān)測結(jié)果發(fā)現(xiàn)近90%的ST段壓低為無痛性，僅有少數(shù)出現(xiàn)癥狀。另有統(tǒng)計(jì)，無癥狀性心肌缺血發(fā)作的頻率是有癥狀發(fā)作的4倍。

有冠心病癥狀患者的無癥狀性心肌缺血可見于以下幾種情況：①心絞痛患者約40%在運(yùn)動試驗(yàn)中出現(xiàn)無痛性心肌缺血；②部分心絞痛患者在疼痛發(fā)作間期表現(xiàn)有持續(xù)性ST段壓低；③心絞痛患者在藥物治療下的無癥狀性ST段壓低；④急性心肌梗死后的無癥狀性ST段壓低[5]。

動態(tài)心電圖不僅能證實(shí)有無SMI，而且還能觀察SMI發(fā)作頻率、嚴(yán)重程度及持續(xù)時(shí)間可用心肌缺血總負(fù)荷（24h內(nèi)每次ST段下降程度的毫米數(shù)×持續(xù)時(shí)間的總合）作為缺血的定量指標(biāo)來觀察療效[6]。診斷標(biāo)準(zhǔn)為ST段水平下移或下斜型≥1mm并延至J點(diǎn)后80ms，且持續(xù)時(shí)間≥1min，兩次發(fā)作之間至少間隔1min。日常生活中發(fā)生的SMI稱為自發(fā)性SMI，較大運(yùn)動中發(fā)生的SMI稱為誘發(fā)性SMI。

無痛性心肌缺血患者的預(yù)后與有癥狀者相似，即預(yù)后取決于有無缺血而不取決于有無癥狀。其預(yù)后的好壞與無痛性缺血的持續(xù)時(shí)間及嚴(yán)重程度成正比，尤其是合并三支病變及左主干病變時(shí)更為突出，可能引起急性心肌梗死及猝死;急性心肌梗死后，病死率隨無痛性缺血的發(fā)生率增高而增加；不穩(wěn)定型心絞痛患者經(jīng)治療后胸痛消失但仍有無癥狀缺血者，在1個(gè)月內(nèi)并發(fā)癥明顯增多；長時(shí)間的頻發(fā)心肌缺血易引起明顯的左室功能障礙甚至發(fā)展為缺血性心肌病。

[1]陳灝珠.實(shí)用內(nèi)科學(xué)[M].11版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2001:1369-1371.

[2]羅美萍.動態(tài)心電圖在無癥狀性心肌缺血中的診斷價(jià)值[J].中國老年保健醫(yī)學(xué),2010,8(4):26-27.

[3]楊彩蘭,朱惠.無癥狀性心肌嚴(yán)重缺血動態(tài)心電圖1例[J].心電學(xué)雜志,2008,27(2):155-156.

[4]牛春梅,孫繼忠,周淑珍.動態(tài)心電圖對診斷無癥狀心肌缺血的價(jià)值[J].中國實(shí)用醫(yī)藥,2008,3(29):77-78.

[5]周宏峰,張煜.無癥狀心肌缺血的研究進(jìn)展[J].新醫(yī)學(xué),2006,37(8):556-557.

[6]黃家華.無痛性心肌缺血動態(tài)心電圖的觀察分析[J].中國保健,2008,1(17):792.