膝骨性關節(jié)炎治療的研究進展

徐友高

（廣西柳州市工人醫(yī)院骨科，廣西 柳州 545005）

膝骨性關節(jié)炎[1]（knee oteoarthritis，KOA）又稱膝增生性關節(jié)炎、膝骨關節(jié)病、退行性骨關節(jié)炎等，是一種以關節(jié)軟骨的變性、破壞及骨質(zhì)增生等病理變化為特征的慢性關節(jié)病。主要表現(xiàn)為反復發(fā)作的關節(jié)疼痛、晨僵、關節(jié)腫脹及活動障礙，嚴重者可導致膝關節(jié)畸形，影響患者的正常工作和生活。隨著人口老齡化程度的加深，KOA已逐漸成為嚴重影響中老年生活質(zhì)量的常見病、多發(fā)病。臨床上對膝關節(jié)骨性關節(jié)炎的治療方法很多，KOD治療的基本原則首先是要緩解疼痛，能夠做到改善關節(jié)功能，同時延緩病程進展也就是說能夠保護關節(jié)軟骨，延緩軟骨的破壞進程，最終達到提高患者生活質(zhì)量的目的[2]?，F(xiàn)將近年來，KOA的治療進展綜述如下。

1 手術治療

1.1 關節(jié)置換術

人工全膝關節(jié)置換（TKA）是治療膝關節(jié)骨性關節(jié)炎的最有效方法，特別是對于嚴重晚期的KOA患者。TKA獲得成功的關鍵是恢復下肢正常的解剖力線[3]。但是該手術并發(fā)癥較多，一旦出現(xiàn)感染便很難控制。

1.2 關節(jié)清理術

關節(jié)鏡下清理[4]可以清除關節(jié)內(nèi)病損組織、致炎因子及機械性運動障礙因素，使關節(jié)腔內(nèi)炎癥消退，疼痛得以緩解或者消失，但是無法修復破壞了的軟骨，無法清除關節(jié)畸形，也不能解決關節(jié)應力分布不均衡等問題。當然，大多數(shù)學者[5]仍相信針對性關節(jié)腔清理可改善患者的行走功能，減輕行走時的關節(jié)疼痛。

1.3 鉆孔術

鉆孔術長期以來被用于緩解KOA的疼痛，但是還沒有明確的證據(jù)表明此術式可以治愈或者阻止KOA的進展。

2 非手術治療

2.1 康復療法

對KOA患者進行早期康復治療是十分必要的，這已成為治療KOA的主要治療手段[6]。

2.1.1 本體感覺強化訓練

良好的本體感覺是獲得準確高效的功能性運動的基礎。KOA患者不僅存在膝屈伸肌力下降、肌力失衡，而且存在關節(jié)本體感覺的缺陷[7]。下肢肌電圖研究也表明[8]，KOA患者的肌肉活動頻率和波幅方面與健康者相比存在差異。減弱的本體感覺將導致關節(jié)穩(wěn)定性下降，關節(jié)運動失去控制及步態(tài)異常，而此正加重了關節(jié)軟骨的退變。所以，本體感覺強化訓練可改善膝關節(jié)周圍肌肌力及關節(jié)功能，對KOA的康復起到重要的作用。其中，訓練方式有多種，包括閉鏈運動（如自行車訓練），還可以進行“擺動訓練”（不穩(wěn)定平面上的站立訓練）等來協(xié)調(diào)神經(jīng)肌肉功能[9-10]。

2.1.2 運動療法

運動療法有多種，較常用的有關節(jié)活動范圍訓練、肌力訓練、有氧運動訓練等等。大量研究表明，采用運動療法治療KOA患者，能有效緩解疼痛、提高膝關節(jié)功能和患者的生活質(zhì)量。

2.2 藥物療法

藥物治療是目前治療骨性關節(jié)炎的普遍采用的方法之一。

2.2.1 口服治療

口服藥物對于有腎臟、肝臟和胃十二指腸疾病患者以及老年患者受到限制。由于糖皮質(zhì)激素類藥物有較為嚴重的副作用，目前臨床上已較少口服使用于膝骨性關節(jié)炎患者。臨床上主要使用NSAIDs。新一代非甾體類抗炎藥如塞來昔布、羅非昔布、伐地昔布、帕瑞昔布等，患者出現(xiàn)的胃腸道反應要少于傳統(tǒng)藥物[11]。當然也有資料顯示，昔布類藥物在抗炎治療中心血管危險性明顯增加，有心血管疾病的患者還是應該嚴密觀察。除了NSAIDs，臨床上還使用軟骨保護劑如氨基葡萄糖、環(huán)氧化酶-2抑制劑等等。另外，中藥口服治療也卓有成效。

2.2.2 外用藥物

2.2.2.1 腔內(nèi)注射

膝關節(jié)腔內(nèi)藥物注射是臨床上治療KOA常用的方法，此療法作用直接，副作用少且在局部應用。關節(jié)軟骨的損害是KOA的基本病理變化和病理基礎。KOA時關節(jié)滑液的玻璃酸鈉含量下降，黏彈性降低，對滑膜組織及軟骨的穩(wěn)定作用減弱，致關節(jié)液潤滑和抵抗機械作用的生物學功能發(fā)生障礙。臨床上常用的腔內(nèi)注射藥物主要是皮質(zhì)激素類藥物、維生素B類、利多卡因、玻璃酸鈉等。①透明質(zhì)酸鈉：透明質(zhì)酸鈉用于膝關節(jié)腔內(nèi)注射療效確切，臨床上廣泛選用。玻璃酸是一種線性多糖，是關節(jié)滑液和軟骨基質(zhì)的重要成分[12]。透明質(zhì)酸鈉能增加關節(jié)液的黏稠性和潤滑功能，進入軟骨基質(zhì)與糖蛋白結合，促進軟骨再生和愈合；改善滑液組織的炎癥反應，抑制免疫損害進程并緩解疼痛[13]。國外臨床研究表明[14]，膝關節(jié)手術后腔內(nèi)注射外源性玻璃酸鈉可以補充關節(jié)內(nèi)流失的關節(jié)滑液成分，減輕炎性介質(zhì)的刺激作用，改善手術效果。②臭氧：近年來，醫(yī)用臭氧在臨床上的應用也逐步得到開展，臭氧因其本身性能不穩(wěn)定、強氧化和氧飽和作用，注射到體內(nèi)很快就會分解形成穩(wěn)定狀態(tài)的氧氣，極易被人體吸收，并且在組織內(nèi)彌散良好。國外已有多篇文獻報道[15]，應用臭氧治療腰肌勞損、腰椎間盤突出證、肩關節(jié)周圍炎及各種關節(jié)痛癥。目前認為臭氧治療膝OA的機制可能如下[16-17]：a.臭氧注入局部后，刺激過氧化酶的過度表達，刺激拮抗炎癥反應的細胞因子釋放，抑制促進炎癥的細胞因子產(chǎn)生，從而減輕關節(jié)腔內(nèi)無菌性炎癥反應，減緩或阻斷關節(jié)軟骨的吸收和降解，達到促進炎癥吸收的作用；b.直接或間接作用于神經(jīng)末梢，激活酶系統(tǒng)，促進膝關節(jié)腔內(nèi)過量氧自由基清除；c.通過抑制神經(jīng)末梢釋放P物質(zhì)，抑制無髓損傷感受器纖維，激活機體的抗損傷系統(tǒng)，并通過刺激抑制性中間神經(jīng)元，釋放腦啡肽等物質(zhì)，達到鎮(zhèn)痛和改善關節(jié)活動的作用。③糖皮質(zhì)激素：糖皮質(zhì)激素具有良好和獨特的藥理作用，多年來已廣泛應用于關節(jié)腔內(nèi)注射治療KOA。糖皮質(zhì)激素止痛效果出現(xiàn)快，通過抑制金屬蛋白酶的活動而改善癥狀，但是大劑量、長期使用卻會妨礙軟骨的修復過程，增加感染的概率。而且，Bannuru等[18]對玻璃酸鈉與糖皮質(zhì)激素關節(jié)腔注射的效果進行了綜述和meta分析，短期（4周內(nèi)）糖皮質(zhì)激素效果好，4周時玻璃酸鈉與其相當，4周后玻璃酸鈉效果優(yōu)于糖皮質(zhì)激素。

2.2.2.2 中藥熏洗

中藥熏洗療法[19]就是利用中藥煎湯在患處進行熏洗、淋洗和浸浴的一種治療方法，主要是通過物理溫熱和活血通絡中藥吸收的雙重作用，人體在熏蒸的作用下，局部毛孔開放，促進血液及淋巴液循環(huán)，刺激皮膚上的神經(jīng)末梢感受器，加強細胞吞噬功能和新陳代謝，加速細胞氧化過程，中止原有的病理反射聯(lián)系，可以有效的消除關節(jié)囊及滑膜炎癥，恢復關節(jié)囊和關節(jié)韌帶的彈性，改善骨內(nèi)微循環(huán)，起到疏通經(jīng)絡、溫經(jīng)散寒、活血化瘀和松解粘連的作用。

2.3 針灸推拿

針灸治療可舒筋通絡、溫經(jīng)散寒、理氣活血止痛，從而取得治療效果，推拿側(cè)重于松解膝關節(jié)周圍軟組織的粘連，可解除肌肉、關節(jié)囊等組織痙攣，改善局部組織供血，促進局部炎癥物質(zhì)吸收，利于關節(jié)腔內(nèi)炎癥的吸收和損傷組織的修復，達到祛瘀、消腫止痛的作用。同時，操作方便，患者也易于接受。

2.4 物理療法

物理治療的目的在于增強關節(jié)局部血液循環(huán)，緩解肌肉緊張，改善關節(jié)功能。

2.4.1 超短波

超短波主要通過熱效應與非熱效應對膝關節(jié)發(fā)揮作用，超短波的熱效應作用于膝關節(jié)，可改善膝關節(jié)周圍組織的血液循環(huán)，促進水腫、炎癥和病理產(chǎn)物的代謝吸收，降低感覺神經(jīng)興奮性和關節(jié)周圍及韌帶張力，改善關節(jié)軟骨的營養(yǎng)供給，促進結締組織和肉芽組織的修復得以再生，提高膝關節(jié)穩(wěn)定性;超短波的非熱效應能增強組織代謝，消除炎癥，減輕關節(jié)軟骨退變。Jan等認為[20]，超短波治療能促進KOA患者關節(jié)軟骨厚度恢復，還可減輕疼痛。

2.4.2 激光刺激

低水平的激光[21]是運用大部分可見的紅外光譜通過刺激血管形成、纖維化增生及膠原蛋白沉積，一旦應用可增加骨密度和骨的彈性模量。Castano等[22]報道了810nm的低功率激光，在化學誘導的KOA急性期，能減輕受累膝關節(jié)腫脹情況，并有效降低血清中的前列腺素2的水平。提示低功率激光對KOA的關節(jié)軟骨有一定的保護作用。當然，國內(nèi)有學者認為[23]，低功率激光抑制炎癥等作用見于病程較短或者疾病的急性期，而并不能用于KOA的整個病程。

2.4.3 經(jīng)皮神經(jīng)電刺激（TENS）

TENS通過高頻的電刺激作用于膝部的神經(jīng)末梢釋放內(nèi)啡肽，破壞疼痛信號在神經(jīng)纖維中的傳遞，阻斷了中樞神經(jīng)系統(tǒng)對疼痛的感知。但是TENS不適用于孕婦、應用起搏器、糖尿病及異常高血壓病患者。

3 討 論

國內(nèi)外對其治療重點主要集中在對癥，治療的目的在于緩解疼痛、減輕炎癥、延緩軟骨退化，改善功能，避免或減少畸形。無論用傳統(tǒng)的中醫(yī)治療，還是運用現(xiàn)代的物理理療、化學藥物、手術及基因等治療，治療方法很多但是都無法從根本上阻止和治療KOA。已有證據(jù)表明，普及KOA相關的健康教育、個體化綜合療法是迄今最好的治療方法。相信隨著新技術、新方法的不斷出現(xiàn)，會有更加有效的治療方法來解除KOA患者的痛苦。

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