腹腔灌洗與內(nèi)給氧聯(lián)合治療重癥急性胰腺炎并發(fā)腹腔間室綜合征

尚培中* 苗建軍 李曉武 潘虹霞 李學軍 任清華

（放軍第二五一醫(yī)院，河北 張家口 075000）

重癥急性胰腺炎（severe acute pancreatitis，SAP）病理過程復雜，早期即可發(fā)生大量腹腔積液，多種胰源性有害因素對其病程演變具有重要影響。由于腹腔內(nèi)壓力持續(xù)增高，31.4%的患者可并發(fā)腹腔間室綜合征（abdominal compartment syndrome，ACS），引起腹腔內(nèi)、外多個臟器功能損害[1-3]。2003年4月至2012年2月，我院采用腹腔灌洗與內(nèi)給氧聯(lián)合治療SAP并發(fā)ACS 患者52例，取得了良好效果，現(xiàn)分析報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組SAP并發(fā)ACS患者共52例，其中男30例，女22例，年齡35～84歲，平均57.3歲。B超及CT發(fā)現(xiàn)胰腺周圍及腹腔內(nèi)大量積液，診斷性穿刺抽出血性或渾濁腹水，使石蕊試紙明顯變藍，淀粉酶測定均≥1 800 U/L。依據(jù)2007年中華醫(yī)學會外科學分會胰腺外科學組公布的《重癥急性胰腺炎診治指南》診斷標準[4]，Ⅰ級11例，Ⅱ級41例，其中，合并多臟器功能障礙者9例。所有病例均經(jīng)Foley導尿管測定膀胱壓力≥25 cmH2O，尿量＜0.5 mL/（kg·h）。

1.2 方法

1.2.1 腹腔灌洗引流

①腹腔鏡手術(shù)：全身麻醉，氣腹壓力14 mmHg左右。常規(guī)臍下緣置入腹腔鏡，分別于劍突下2～3cm，左、右鎖骨中線肋緣下3cm處穿刺，置入套管和腔鏡器械。吸除小網(wǎng)膜囊、胰周及盆腔內(nèi)滲液，生理鹽水反復沖洗。將胃向上牽開，切斷胃結(jié)腸韌帶，充分暴露小網(wǎng)膜囊及胰腺，切開胰腺被膜減壓并清除壞死組織。腹腔鏡引導下分別在胰周及小網(wǎng)膜囊內(nèi)放置自制雙套管引流管，盆腔兩側(cè)分別放置普通乳膠引流管。②開放法置管：選擇3點分別為臍下、右側(cè)麥氏點及左側(cè)與麥氏點相對稱部位。局部麻醉，切口2～3cm，將腹膜剪開后放置引流管，其中經(jīng)臍下放置的引流管或雙套管指向胰腺方向，右下腹、左下腹放置的引流管指向盆腔方向，縫合切口并固定引流管。

術(shù)后患者保持斜坡位以利引流，常規(guī)將引流液送細菌培養(yǎng)及藥敏試驗。6～8 h后腹水基本引流干凈，采用林格液及甲硝唑交替經(jīng)臍下引流管持續(xù)灌入腹腔，每次灌洗量為1000～1500 mL，20～30 min內(nèi)灌入，保留40～60 min。囑患者變換體位，使灌洗液與壞死組織充分接觸，然后開放引流管，記錄排出量。根據(jù)腹水性狀及患者耐受情況，灌洗總量10000～20000 mL/d，灌洗時間3～7 d。若出現(xiàn)引流不暢，可經(jīng)各引流管分別灌洗，交替引流。

1.2.2 內(nèi)給氧

除了常規(guī)給予禁食水、胃腸減壓、抑酸、抑酶、抗生素、充分液體復蘇、維持水電解質(zhì)平衡、經(jīng)鼻胃管注射生大黃等保守治療措施外，腹腔灌洗的同時再給予注射用內(nèi)給氧（通用名為注射用過氧化碳酰胺，河北天成藥業(yè)研制生產(chǎn)）1.0 g加入5%葡萄糖500 mL ，靜脈滴注，2次/d，共7 d；每日檢測血、尿淀汾酶，并做血氣分析，臨床癥狀緩解后復查腹部CT?；颊呋謴臀改c功能之前，施行全胃腸外營養(yǎng)；待腹痛、腹脹明顯緩解，胃腸功能恢復之后，血淀粉酶降至正常值的1.5倍以下即通過復爾凱鼻腸管施行腸內(nèi)營養(yǎng)。遵循容量從少到多、速度從慢到快、濃度由稀到濃的原則，早期使用短肽類制劑百普力，后期給予整蛋白制劑能全力，治療程序由TPN→胃腸外營養(yǎng)（parenteral nutrition，PN）+ EN→EN→EN+流食→半流食→普食[5]。

2 結(jié) 果

腹腔鏡手術(shù)32例，手術(shù)時間60～120 min，平均70 min。開放法置管20例，手術(shù)時間40～80 min，平均50 min。所有患者均順利完成手術(shù)。灌洗引流時間平均5.0 d。臨床癥狀緩解，順利恢復42例（占80.8%），其中，膽源性胰腺炎患者3個月內(nèi)擇期采用腹腔鏡與膽道鏡聯(lián)合手術(shù)治療22例，采用十二指腸鏡取石治療4例；出現(xiàn)胰腺假性囊腫6例（占11.5%），癥狀改善后出院等待進一步治療；發(fā)生腹腔感染后形成膿腫4例（占7.7%），采取手術(shù)引流，其中，2例經(jīng)治療后病情平穩(wěn)出院，另2例因病情過重死于多器官功能衰竭。住院時間13～28 d，平均21.6 d。

3 討 論

SAP并發(fā)ACS起病急，病情兇險，病死率高。胰腺組織壞死后產(chǎn)生大量炎性介質(zhì)，釋放多種酶及生物活性物質(zhì)，導致毛細血管通透性增加，腹腔臟器水腫，腸麻痹及全身炎性反應綜合征。腹腔內(nèi)壓力增高引起內(nèi)環(huán)境紊亂，加重損害組織器官，若不及時控制，可發(fā)生休克、急性腎功能不全、急性呼吸窘迫綜合征，迅速出現(xiàn)多器官功能衰竭甚至死亡。因此，及時降低腹腔內(nèi)壓力，阻斷炎性介質(zhì)引起全身反應的病理過程，迅速減輕臟器功能損害，保護腎、肺、心、腦等重要臟器功能至關(guān)重要。

腹水淀粉酶測定是SAP早期診斷最有效的指標，腹腔灌洗引流是SAP并發(fā)ACS早期治療最有效的方法。通過引流，可以降低腹腔內(nèi)壓力，將腹腔滲液和胰源性毒害物質(zhì)排出體外，減少腸道細菌移位，減輕全身炎性反應；通過灌洗，可以稀釋滲出的胰酶，減輕對周圍組織的自身消化，降低毒素對組織器官的損害，減少多器官功能衰竭的發(fā)生[6]。當B超及CT發(fā)現(xiàn)腹腔積液，膀胱測壓≥25 cmH2O，腹腔穿刺證實血性或渾濁腹水，通過床旁石蕊試紙直接檢測或淀粉酶測定證實為胰性腹水，即可確診，應盡快施行腹腔鏡手術(shù)。對于全身情況差、并發(fā)多種其他疾病、不能耐受腹腔鏡手術(shù)者，可采用開放法置管灌洗引流術(shù)，后者避免了全身麻醉及氣腹壓力增高的風險，操作簡便，創(chuàng)傷小，危重患者可在床頭操作，不加重心肺負擔，尤其適用于老年人或同時合并心肺疾病的患者。上述兩種方法均能有效緩解患者腹痛、腹脹，降低腹腔感染和膿腫發(fā)生率，并可通過引流液細菌培養(yǎng)指導選用敏感有效的抗生素[7]。術(shù)后早期根據(jù)病情及患者耐受能力決定每日灌洗量，后期根據(jù)引流液清澈程度、細菌培養(yǎng)及胰酶檢測結(jié)果調(diào)整灌洗方案。對一般狀態(tài)差，尤其老年患者要注意生命體征變化，不能耐受時要暫停灌洗，調(diào)整治療方案。當腹膜刺激征消失、灌洗液清亮、細胞計數(shù)和淀粉酶水平正常、細菌培養(yǎng)陰性、患者癥狀及全身情況得到有效改善后，可停止腹腔灌洗或拔管。值得注意的是，無論腹腔鏡手術(shù)或是開放法置管引流，其主要目的是幫助患者平穩(wěn)渡過危險期，為后續(xù)治療創(chuàng)造條件。所以在腹腔鏡手術(shù)時，對非梗阻性膽囊結(jié)石及膽總管結(jié)石盡量不行手術(shù)干擾，留待急性期過后在隨訪過程中再行相應處理；對梗阻性膽源性胰腺炎需要施行膽總管探查取石術(shù)或胰腺壞死面積較大需要施行胰腺部分切除術(shù)者，也可在腹腔鏡下同期處理，但對操作困難者，應果斷采取開腹手術(shù)。另外，測定膀胱壓力＞35cmH2O或考慮為暴發(fā)性急性胰腺炎者，應爭取盡早實施開腹減壓手術(shù)。

SAP并發(fā)ACS早期即出現(xiàn)臟器組織灌流量銳減，氧的利用率低，以呼吸道吸入氧氣常難以改善胰腺及其他組織器官嚴重缺血、缺氧狀態(tài)。注射用內(nèi)給氧是碳酸酰胺與過氧化氫的復合物，易溶于水，可不經(jīng)呼吸道及肺循環(huán)，直接由靜脈注入血液，在過氧化氫酶催化下碳酸酰胺與過氧化氫分離，后者在酶作用下釋放氧氣，并與血紅蛋白結(jié)合，快速到達缺氧的組織器官，以糾正低氧血癥，提高動脈血氧分壓和血氧飽和度，改善患者缺氧狀態(tài)。近年研究[8,9]表明，內(nèi)給氧對呼吸、循環(huán)系統(tǒng)疾病均有顯著改善缺氧和酸堿紊亂的作用。胡海琴[10]應用內(nèi)給氧治療胎兒窘迫，認為可提高母血含氧量，改善子宮胎盤血流灌注。陳衛(wèi)東等[11]通過觀察內(nèi)給氧對缺血再灌注損傷肝臟中高能磷酸化合物含量及肝臟組織學、超微結(jié)構(gòu)改變的影響，發(fā)現(xiàn)內(nèi)給氧可通過改善肝細胞的能量代謝而減輕肝缺血再灌注損傷。王明鎖等[12]觀察了內(nèi)給氧對一氧化碳中毒患者的療效，發(fā)現(xiàn)能明顯提高腦組織分壓，降低顱內(nèi)壓，使患者清醒快，提高救治成功率，降低致殘率。王文軍等[13]對大鼠SAP模型進行研究，發(fā)現(xiàn)內(nèi)給氧可以不同程度地減輕胰腺壞死、胃腸擴張、皂化斑及血性腹水，降低胰腺病理評分。近年來，我們[14,15]曾對非手術(shù)治療和手術(shù)治療的SAP應用內(nèi)給氧1周前、后動脈血氧分壓和血氧飽和度的變化進行檢測，統(tǒng)計分析顯示這兩項指標均顯著提高，提示內(nèi)給氧能夠加強組織供氧和細胞代謝，降低急性呼吸窘迫綜合征發(fā)病率。

總之，對SAP并發(fā)ACS患者的手術(shù)治療，應力求簡單、快速，以最小的創(chuàng)傷實現(xiàn)最佳引流效果。早期采取腹腔置管灌洗引流，可有效降低腹腔內(nèi)壓力及胰源性毒害物質(zhì)對組織器官的進行性損害，控制全身炎性反應的發(fā)展；聯(lián)合應用內(nèi)給氧，有助于加強組織供氧和細胞代謝，改善胰腺炎病程進展，阻止進一步發(fā)展為多臟器功能障礙，降低死亡率，待患者安全渡過高危期、病情平穩(wěn)后，再酌情進行后續(xù)治療。這兩項治療措施均簡單、有效、實用，值得臨床推廣應用。

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