淺談氣管切開術(shù)的護(hù)理要點(diǎn)

謝 琴 張鐘蘭

（思南縣人民醫(yī)院，貴州 思南 565100）

氣管切開術(shù)常用于吞咽、咳嗽反射遲鈍或消失的昏迷患者，伴有頜面部損傷以及接受冬眠療法的患者，對(duì)術(shù)后護(hù)理的要求非常高。若術(shù)后護(hù)理不周，則弊多利少，不但難以達(dá)到手術(shù)目的，反而會(huì)給患者增加更多的不安全因素[1]。因此，做好氣管切開患者的術(shù)后護(hù)理在患者的治療過程中起著非常關(guān)鍵的作用。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本組患者12例，男9例，女3例，年齡最大81歲，最小8歲，平均39歲；留置氣管導(dǎo)管時(shí)間最長16d，最短3d，平均8d；除1例頸椎骨折高位截癱的患者神志清醒外，其余11例均為重型顱腦損傷的昏迷患者。

1.2 方法與結(jié)果

經(jīng)抗感染、止血、重新插管，加強(qiáng)局部換藥、吸痰等治療和護(hù)理，除1例喉癌患者拔管困難，帶管出院外，其余7例并發(fā)癥均得到控制。

2 手術(shù)護(hù)理

2.1 手術(shù)介紹

2.1.1 氣管切開的部位

氣管切口宜于甲狀腺峽部下緣處，以避免損傷甲狀腺造成出血，相當(dāng)于第7～8氣管環(huán)前壁，橫過無名動(dòng)、靜脈，故切口不宜過低。氣管后壁無軟骨，與食管前壁相接，切開氣管時(shí)，切忌切入過深，以免損傷氣管后壁及食管。

2.1.2 適應(yīng)證

①喉阻塞：任何原因引起的3～4度喉阻塞，尤其是病因不能很快解除時(shí)，應(yīng)及時(shí)行氣管切開術(shù)。②下呼吸道分泌物阻塞，如昏迷、顱腦病變等[2]。③某些手術(shù)的前置手術(shù)，如頜面部、口腔、咽、喉部手術(shù)時(shí)。

2.1.3 術(shù)后并發(fā)癥

①皮下氣腫：最為常見的主要原因?yàn)椋哼^分分離氣管前軟組織；氣管切口過長及皮膚切口縫合過緊；切開氣管或插入導(dǎo)管時(shí)發(fā)生劇烈咳嗽，易促使氣腫形成。皮下氣腫一般在24h內(nèi)停止發(fā)展，可在1周左右自行吸收，嚴(yán)重時(shí)應(yīng)立即拆除傷口縫線，以利氣體逸出。②縱隔氣腫。③氣胸：以兒童為多見。④出血。⑤拔管困難。

2.2 術(shù)前護(hù)理

①做好患者家屬思想工作，減輕患者思想負(fù)擔(dān)，介紹相關(guān)疾病知識(shí)，取得患者配合。③備皮：從下頜、頸部兩側(cè)中線至胸骨柄。③全麻患者術(shù)前8h禁食水，執(zhí)行醫(yī)囑時(shí)準(zhǔn)備好導(dǎo)尿包、胃管等。

2.3 術(shù)后護(hù)理

①患者取平臥位，全麻患者專人護(hù)理，準(zhǔn)確記錄24h出入量，密切觀察患者病情變化，是否有皮下氣腫、縱隔氣腫和氣胸，以及各種原因引起的呼吸道阻塞，做好搶救準(zhǔn)備[3-4]。②患者術(shù)后暫時(shí)喪失說話能力，應(yīng)向患者解釋以消除顧慮。③嚴(yán)格套管護(hù)理是非常重要的；嚴(yán)格套管清潔消毒是防止并發(fā)癥發(fā)生的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。每日煮沸內(nèi)管1～2次，每次煮沸5～10min，內(nèi)管清洗消毒后用棉簽清潔，再用生理鹽水沖洗，用無菌紗布擦干，然后插入外套管，管口用單層無菌紗布遮蓋，保持內(nèi)套管清潔。④保持呼吸道濕化，氣管內(nèi)及時(shí)吸痰。吸痰是保持呼吸道通暢首要措施，吸痰前令患者取側(cè)臥位，沿內(nèi)套管壁緩緩滴入氣管內(nèi)稀化液3～5mL，痰液黏稠者可增加5～10mL，保持呼吸道通暢。⑤堵管、拔管后護(hù)理。患者一經(jīng)堵管或拔管后，在床邊要準(zhǔn)備氣管切開包和氣管套管，做好床邊交接班，以防萬一。

基礎(chǔ)護(hù)理是非常重要的，筆者體會(huì)到氣管切開術(shù)后插管是一項(xiàng)專業(yè)性較強(qiáng)的護(hù)理工作，因?yàn)椴骞芑颊唠S時(shí)可出現(xiàn)管脫落、阻塞套管等情況，極易造成窒息，局部可能出現(xiàn)感染，給患者帶來很大痛苦，所以我們護(hù)理人員首先要具備良好的醫(yī)德、醫(yī)風(fēng)及高度的責(zé)任心，同時(shí)也要重視基礎(chǔ)護(hù)理工作，減少并發(fā)癥，防止交叉感染。

3 護(hù)理體會(huì)

3.1 心理護(hù)理

術(shù)前向患者及其家屬介紹氣管切開的基本知識(shí)及手術(shù)必要性，使其保持樂觀心態(tài)，消除緊張、恐懼與焦慮心理。氣管切開術(shù)后的患者暫時(shí)失去語言表達(dá)能力，不能與醫(yī)務(wù)人員及其家屬交流，由此會(huì)產(chǎn)生較大的心理壓力，導(dǎo)致煩躁、抵觸等心理。做好心理護(hù)理尤為重要。向患者介紹手術(shù)的預(yù)后，病情好轉(zhuǎn)的結(jié)果等，并介紹同種疾病病友的恢復(fù)情況[5]。

3.2 保持呼吸道的通暢

3.2.1 排痰

3.2.1.1 叩背排痰

叩背護(hù)理可以通過對(duì)胸背部的有節(jié)律的震動(dòng)，間接地使附著于肺泡周圍、支氣管壁的痰液松動(dòng)、脫落，易于咳出。叩背操作時(shí)，將五指并攏，手呈覆碗狀，指前部和大小魚際與患者皮膚接觸，腕關(guān)節(jié)均勻有力，自上而下，由外向內(nèi)，叩背時(shí)用力不宜過猛，注意觀察患者的面色、呼吸、脈搏等情況。

3.2.1.2 吸痰

吸痰是保持呼吸道通暢的重要護(hù)理措施。臨床上根據(jù)患者咳嗽有痰，呼吸不暢，聽診有啰音，血氧飽和度下降等進(jìn)行吸痰。吸痰時(shí)動(dòng)作要輕柔，吸痰管插入超過氣管導(dǎo)管0.5～1cm，再與負(fù)壓相通，吸痰時(shí)間不要超過15s，負(fù)壓不要超過50mmHg，吸痰過程要做到一慢二快三忌。即退管慢，進(jìn)管與整個(gè)吸痰過程要快；一次吸痰忌反復(fù)抽插吸痰管，忌負(fù)壓過大，忌嚴(yán)重低血氧飽和度、心率和心律明顯異常下吸痰。

3.2.2 氣道濕化

3.2.2.1 環(huán)境

術(shù)后盡量安置于安靜、清潔、空氣新鮮的病室內(nèi)，保持室溫20℃～22℃，濕度60%～70%，病室內(nèi)定時(shí)通風(fēng)，不少于3次/d；84消毒液擦拭桌面、地面濕掃2次/d；紫外線消毒2次/d，每次1h，并做好登記。嚴(yán)格限制陪床探視人員，任何人不得在室內(nèi)吸煙、亂扔垃圾。

3.2.2.2 氣管導(dǎo)管

保持氣管濕潤，用雙層無菌生理鹽水濕紗布遮蓋氣管套管外口，保持紗布濕潤，紗布更換2～4次/d。

3.3 手術(shù)創(chuàng)面感染的預(yù)防和護(hù)理

①手術(shù)創(chuàng)面的護(hù)理：在貼皮膚面以油紗布覆蓋，表面以干紗布覆蓋，每日在嚴(yán)格無菌操作下更換敷料，并注意觀察切口愈合情況，有無感染等征象及分泌物顏色，切口感染后分泌物 呈草綠色或銅綠色，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行分泌物培養(yǎng)，分離致病菌株后指導(dǎo)臨床用藥，傷口局部有感染者，可用高敏抗生素[6]。②對(duì)于經(jīng)嚴(yán)格堵塞試驗(yàn)后拔管者，以蝶形膠布封閉手術(shù)瘺口，于第3d再次以蝶形膠布加固，多于拔管后第4～5d全部愈合。

3.4 術(shù)后留置物的護(hù)理

①更換外套管，帶管時(shí)間較長者，每4～8周更換1次，在2周后換管者，組織間隙已閉合，假道形成，即可較易換管。②防止套管脫出，套管系繩打死結(jié)，松緊適宜，隨時(shí)調(diào)整。③套管內(nèi)壁應(yīng)每日至少早晚清洗煮沸消毒1次，管口上覆蓋兩層用生理鹽水或冷開水浸濕過的紗布，以保證吸入的空氣有一定的濕度并防止灰塵或異物進(jìn)入氣管內(nèi)，紗布應(yīng)定期更換。④套管下的紗布每日更換兩次或根據(jù)情況隨時(shí)更換，更換紗布時(shí)可用3%雙氧水和75%酒精擦洗創(chuàng)面和周圍皮膚，同時(shí)應(yīng)注意檢查紗布上分泌物的顏色和創(chuàng)面的清潔程度，以判斷感染的情況。⑤拔管：對(duì)于原發(fā)病已痊愈或減輕，喉梗阻已解除者，做拔管準(zhǔn)備工作——試行堵管，可先堵阻1/3～1/2，觀察有無呼吸困難現(xiàn)象，觀察24h，呼吸通暢，可行完全性堵管，觀察24～48h后拔管，對(duì)于因非喉部疾病行氣管切開者，如無氣管插管等喉部可能損傷的情況，可于呼吸功能衰竭糾正后，直接全堵管進(jìn)行觀察，并于24h后拔管。

3.5 飲食護(hù)理

氣管切開術(shù)后患者，通常無法正常進(jìn)食，除了靠靜脈補(bǔ)給營養(yǎng)外，也需要給予鼻飼來維持全身的營養(yǎng)狀況。喂食前幫助患者翻身、拍背、吸痰及氣管內(nèi)滴入濕化液，并抬高床頭，使床頭角度≥30°～35°，該體位可以減少嗆咳、嘔吐等的發(fā)生。喂食過程中，鼻飼溫度與速度應(yīng)適宜，溫度以37℃～40℃為宜，速度應(yīng)緩慢，一般200mL在15～20min喂完，同時(shí)觀察患者的面色、呼吸。氣管切開術(shù)后初期，患者尚不能適應(yīng)氣管套管對(duì)氣管壁的刺激，常出現(xiàn)痙攣性咳嗽，使腹壓增高，極易引起嘔吐。此時(shí)，喂入的食物應(yīng)量少而稀，50～100mL為宜，隨著氣管切開時(shí)間的延長，患者對(duì)套管逐漸耐受，可逐漸增加進(jìn)食量，并增加喂食次數(shù)，以補(bǔ)充營養(yǎng)，但每次喂食量＜200mL，間隔時(shí)間＞2h，4～6次/d。喂食后0.5～1h盡量不翻身、拍背、吸痰。

3.6 口腔護(hù)理

口腔部分分泌物進(jìn)入下呼吸道是重要的感染源，應(yīng)加強(qiáng)口腔護(hù)理。根據(jù)口腔pH值選用口腔護(hù)理液，pH值高時(shí)選用2%～3%硼酸液擦洗，pH值低時(shí)選用2%碳酸氫鈉擦洗，pH值中性時(shí)用1%～3%雙氧水或生理鹽水擦洗，以減少肺部感染的機(jī)會(huì)。

3.7 褥瘡的預(yù)防

加強(qiáng)營養(yǎng)，給予患者營養(yǎng)豐富易于消化的飲食，對(duì)于長期臥床的患者，要定時(shí)幫助翻身、變化體位，一般2～3h1次，對(duì)于骨隆突處要定時(shí)用濕熱的毛巾擦洗按摩。消瘦者可用紅花乙醇液按摩，按摩時(shí)手掌應(yīng)緊貼皮膚，做壓力均勻向心方向按摩，由輕到重，再由重到輕，以促進(jìn)血液循環(huán)。被褥和衣物要經(jīng)常清洗，并保持床單的整潔、干凈，消瘦者應(yīng)用海綿墊，氣墊床等以減少壓迫，避免皮膚損傷。

綜上所述，采取各種有效措施，對(duì)氣管切開后的患者有針對(duì)性地進(jìn)行護(hù)理，避免了并發(fā)癥的發(fā)生，促進(jìn)了患者的早日康復(fù)，同時(shí)也提高了患者的生命質(zhì)量。

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[4]孫雪梅.氣管切開術(shù)后22例護(hù)理體會(huì)[J].基層醫(yī)學(xué)論壇,2007,11(10):947-947.

[5]向萍,陶靜.128例氣管切開術(shù)后護(hù)理體會(huì)[J].醫(yī)學(xué)信息(上旬刊),2011,25(10):3010-3011.

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