無創(chuàng)機械通氣治療Ⅱ型呼吸衰竭的臨床觀察

郝雙魁

（長治市郊區(qū)人民醫(yī)院呼吸內(nèi)科，山西 長治 046011）

呼吸衰竭（respiratoryfailure）是由各種原因引起的肺通氣和（或）換氣功能嚴重障礙，以致不能進行正常有效的氣體交換所引起一系列生理功能和代謝紊亂的臨床綜合征[1]，若同時伴有缺O(jiān)2、CO2潴留則稱為Ⅱ型呼吸衰竭。使用機械通氣來治療Ⅱ型呼吸衰竭不可否認能明顯降低ARDS的病死率，但是機械通氣也容易并發(fā)呼吸機相關(guān)性肺炎（VAP）、氣道損傷和呼吸肌疲勞等，這就產(chǎn)生了另一難題—呼吸機的撤離[2]。隨著患者對生命和健康日益的重視，無創(chuàng)機械通氣在Ⅱ型呼吸衰竭的治療上日益廣泛，本文采用無創(chuàng)/有創(chuàng)機械通氣治療Ⅱ型呼吸衰竭進行對比，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2005年3月至2010年3月在我院ICU治療的Ⅱ型呼吸衰竭的患者59例。其中男36例，女23例，年齡在31～77歲，所有患者都符合2000年種花醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會制定的Ⅱ型呼吸衰竭診斷標準[3]，所有患者進入ICU后都要立刻使用多功能監(jiān)護儀進行監(jiān)測，并且要密切的觀察患者的呼吸頻率、呼吸幅度，若有反常應(yīng)立即向醫(yī)師報告。另外在接受治療前，所有的患者都要簽訂知情同意書，并根據(jù)收治進入ICU的時間進行編號。

1.2 治療方法

1.2.1 臨床分組

隨機將59例患者分為兩組：一組為治療組29例，年齡（51±15）歲，PaO2/FiO2（153±25）mmHg，RR（38±4）次/分，HR（124±14）次/分，pH值（7.42±0.04），APACHE評分（18±4）分，均采用無創(chuàng)機械通氣進行治療，另一組為對照組30例，年齡（53±16）_歲，PaO2/FiO2（155±22）mmHg，RR（36±6）次/分，HR（125±15）次/分，pH值（7.41±0.05），APACHE評分（17±5）分，均采用有創(chuàng)機械通氣進行治療。兩組患者在接受機械通氣治療前的氧合指數(shù)（PaO2/FiO2）呼吸頻率、心率、動脈學(xué)氣分析pH值及急性生理評分（APACHE）差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。排除病例的標準：意識不清的患者；呼吸微弱，必須借助于氣管插管通氣的患者；血流動力學(xué)極不穩(wěn)定的患者；面部有創(chuàng)傷的患者。

1.2.2 基礎(chǔ)治療

首先要積極的治療患者的原發(fā)病，同時給予液體控制，維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，合理的選擇抗生素，加強營養(yǎng)支持等。

1.2.3 機械通氣

治療組患者進行無創(chuàng)機械通氣治療，使用由美國偉康公司生產(chǎn)的Esprit無創(chuàng)呼吸機對患者進行連續(xù)性的通氣治療。呼吸機選用雙水平氣道正壓模式，初始的設(shè)置，呼吸頻率12～16次/分，吸氣壓力IPAP為10～12cmH2O（1cmH2O=0.098kPa），呼氣壓力EPAP為6～8cmH2O，F(xiàn)iO2為60%，根據(jù)患者的血氣分析和通氣情況再對IPAP、EPAP、FiO2進行逐步的調(diào)整。維持動脈分壓PaO2≥60mmHg，氧飽和度SaO2≥90%。如果治療組的患者病情有明顯的好轉(zhuǎn)，那么就對患者一直保持無創(chuàng)機械通氣至病情穩(wěn)定，撤機。如果無創(chuàng)機械通氣治療失敗，那么應(yīng)立即停止，改氣管插管進行有創(chuàng)通氣，直到患者病情穩(wěn)定，拔管撤機。對照組患者進行有創(chuàng)機械通氣，對患者進行氣管插管有創(chuàng)通氣，選用容量控制輔助/控制模式，最終呼氣正壓PEEP為6～8cmH2O，氧濃度FiO2為60%，根據(jù)患者的血氣分析情況再對PEEP、FiO2進行逐步的調(diào)整，維持動脈分壓PaO2≥60mmHg，氧飽和度SaO2≥90%，直到患者的病情穩(wěn)定，拔管撤機。

1.2.4 無創(chuàng)機械通氣治療失敗的評定

患者氧合指數(shù)低于150mmHg；患者呼吸窘迫沒有得到緩解或更加嚴重，呼吸頻率達35次/分以上；除肺之外另有其他臟器出現(xiàn)功能衰竭。

1.3 觀察指標

治療前及治療3h后的RR、HR、PaO2/FiO2，總治療時間、住ICU的時間、呼吸機相關(guān)性肺炎（VAP）的發(fā)生率、病死率等。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

將數(shù)據(jù)輸入SPSS18.0進行分析。

2 結(jié) 果

治療組治療后PaO2/FiO2（208±30）mmHg，RR（32±6）次/分，HR（114±12）次/分；對照組治療后PaO2/FiO2（223±32）mmHg，RR（31±6）次/分，HR（111±15）次/分。兩組患者治療前及治療3h后的RR、HR、PaO2/FiO2相比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），治療組治療后的PaO2/FiO2低于對照組，HR高于對照組，兩組相比差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

治療組的通氣時間（5.9±3.3）d，VAP發(fā)生5例，發(fā)生率17.24%，住ICU時間（7.3±3.1）d，對照組的通氣時間（7.8±3.4）d，VAP發(fā)生17例，發(fā)生率56.67%，住ICU時間（9.7±3.2）d，治療組明顯低于對照組，兩組相比有統(tǒng)計學(xué)差異（P＜0.05）；治療組死亡病例數(shù)7例，病死率24.14%，對照組死亡病例數(shù)9例，病死率30.00%，兩組病死率相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

3 討 論

通過對我院59例Ⅱ型呼吸衰竭患者采用無創(chuàng)或有創(chuàng)機械通氣進行治療，在對Ⅱ型呼吸衰竭的治療上效果明顯，但彼此差異不大；但是采用無創(chuàng)機械通氣治療在通氣治療時間、VAP的發(fā)生率、住ICU的時間上均明顯低于采用有創(chuàng)通氣治療（P＜0.05）；但在患者的病死率上采用無創(chuàng)或有創(chuàng)通氣并無差異（P＞0.05）。經(jīng)研究表明，有創(chuàng)氣管插管會延長住ICU的時間，增加VAP發(fā)生率和ICU病死率[4]。但我院研究治療數(shù)據(jù)中顯示采用有創(chuàng)和無創(chuàng)通氣治療Ⅱ型呼吸衰竭患者病死例數(shù)差異不大，無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。采用無創(chuàng)機械通氣治療Ⅱ型呼吸衰竭，不僅避免了氣管插管所致的痛苦，還有效的降低了治療過程中并發(fā)癥的產(chǎn)生，也因而避免了隨著并發(fā)癥所致的病情惡化，病死率增加，在臨床治療Ⅱ型呼吸衰竭上具有很大的應(yīng)用價值[5,6]。無創(chuàng)機械通氣的優(yōu)點在于VAP以及其他臟器的嚴重并發(fā)癥的發(fā)病率低；減少患者的痛苦，避免了氣管插管；患者在治療期間可以正常的吞咽，進食和說話；方便、靈活，患者在心理和生理上有比較容易接受，但是據(jù)觀察，無創(chuàng)通氣治療也有一定的缺點，有些患者對鼻口罩/鼻罩不太適應(yīng)；有些患者因使用無創(chuàng)通氣治療，以致面部皮膚紅腫、眼損傷；另外無創(chuàng)呼吸機的鼻口罩/鼻罩會有漏氣現(xiàn)象的發(fā)生。在進一步推廣無創(chuàng)機械通氣在Ⅱ型呼吸衰竭臨床應(yīng)用的同時，仍需要不斷的對其改進和改善。

綜上所述，運用無創(chuàng)機械通氣在治療Ⅱ型呼吸衰竭上有顯著效果，在臨床治療Ⅱ型呼吸衰竭上具有很大的應(yīng)用價值。特別是在通氣的時間、VAP的發(fā)生率上明顯低于有創(chuàng)通氣。此外，無創(chuàng)通氣的患者住ICU的時間也明顯低于有創(chuàng)通氣，可以有效減小患者的痛苦，有助于患者的早日康復(fù)。

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[3]中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會慢性阻塞性肺疾病學(xué)組.慢性阻塞性肺疾病診療指南[J].中華結(jié)核和呼吸雜志,2002,25(8):451-460.

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[5]馬壯,槐永軍,張紹敏,等.519例呼吸衰竭患者無創(chuàng)機械通氣的臨床分析[J].中國危重病急救醫(yī)學(xué),2009,21(10):632-633.

[6]Hess DR,Fessler HE.Respiratory controversies in the critical care setting.Should noninvasive positive pressure ventilation be used in all forms of acute respiratory failure[J].Respir Care,2007,52(5):568-578.