肝膽管殘留結(jié)石等離子沖擊波碎石的治療體會(huì)

胡 嵩

（湖北省鄂州市中心醫(yī)院普外科，湖北 鄂州 436000）

肝膽管結(jié)石術(shù)后結(jié)石殘留是指術(shù)中結(jié)石未能取盡，術(shù)后短期內(nèi)出現(xiàn)術(shù)前結(jié)石癥狀，術(shù)后造影示有結(jié)石者，其除因設(shè)備和技術(shù)條件限制、術(shù)中未發(fā)現(xiàn)等原因造成的術(shù)中殘留結(jié)石外，其形成機(jī)制與原發(fā)性膽總管結(jié)石相同[1]。相關(guān)資料表明，肝膽管結(jié)石術(shù)后結(jié)石殘留率高達(dá)30%，嚴(yán)重影響了患者的預(yù)后康復(fù)及術(shù)后生活質(zhì)量[2]。本研究對(duì)我院60例共171塊肝膽管殘留結(jié)石，在膽道鏡直視下予以等離子沖擊波碎石治療，取得較好臨床效果?，F(xiàn)就肝膽管殘留結(jié)石相關(guān)形成因素及研究過程、結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

60例予以等離子沖擊波碎石治療的患者均為我院2007年1月至2011年6月期間，行常規(guī)方法無法取出肝膽管殘留結(jié)石的病例。其中男36例、女24例；年齡25～71歲，平均年齡（47.5±6.3）歲；殘留結(jié)石嵌頓部位：左肝結(jié)石23例、右肝結(jié)石11例、雙側(cè)肝均結(jié)石10例、尾狀結(jié)石6例、膽總管結(jié)石10例；結(jié)石大?。海?cm的有11塊、1～2cm的有137塊、2～3cm的有17塊、＞3cm的有6塊。

1.2 儀器

膽道鏡為日本Olympus CHF-T20纖維膽道鏡，等離子體沖擊波定向微爆破碎石儀（PSW-G）為中國科學(xué)院物理所和北京醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院外科共同研制產(chǎn)品。

1.3 方法

行T管造影，確定有無殘留結(jié)石數(shù)目、位置及是否存在膽管狹窄；對(duì)膽道鏡不易取出的巨大結(jié)石、鑄型結(jié)石，將等離子體沖擊波碎石儀碎石的治療導(dǎo)線自膽道鏡貫通孔置入殘留結(jié)石部位，保持手術(shù)清晰視野，在直視下將電極放電端盡可能靠近結(jié)石表面（避免靠近、接觸膽管壁），設(shè)置電壓為2.5～3.4kV、能量為2～3J，放電，以網(wǎng)籃套結(jié)石碎片。取石期間，密切觀察患者耐受情況，盡量避免取石時(shí)間過長、反復(fù)碎石，術(shù)后囑患者每日沖洗膽道，一周后行膽道鏡復(fù)查結(jié)石清除情況。

2 結(jié) 果

經(jīng)等離子沖擊波碎石治療，其中58例肝膽管殘留結(jié)石患者結(jié)石全部擊碎、均成功通過膽道鏡順利取出，T管拔除，成功率為96.7%；2例患者因結(jié)石嵌頓引起急性膽管炎，等離子沖擊波碎石擊穿結(jié)石，排出膿液，控制膽管炎后，因肝內(nèi)結(jié)石太多，膽管狹窄放棄繼續(xù)碎石取石，行再次膽道手術(shù)。

除1例患者因膽管狹窄，且結(jié)石周圍黏膜炎癥水腫較重，術(shù)中出現(xiàn)寒戰(zhàn)，對(duì)癥處理后癥狀消失，其余患者均未出現(xiàn)其他不良反應(yīng)及膽道穿孔、膽瘺、竇道撕裂、出血等并發(fā)癥；術(shù)后1～2年隨訪，均未見結(jié)石復(fù)發(fā)患者。

3 討 論

3.1 肝膽管殘留結(jié)石原因及預(yù)防對(duì)策

結(jié)合本次臨床研究病例結(jié)石殘留原因及近年來研究資料[3]，可知：結(jié)石殘留原因復(fù)雜、多樣化，但總的可分為3種情況：①設(shè)備及技術(shù)不完善，如膽道鏡、B超等術(shù)中術(shù)后手術(shù)設(shè)備的缺乏，以及術(shù)者經(jīng)驗(yàn)不足、麻醉效果不佳等技術(shù)問題。②患者個(gè)體因素，如患者結(jié)石數(shù)目多、分布廣，且有嚴(yán)重的肝膽管損傷或重癥急性梗阻性膽管炎等，導(dǎo)致手術(shù)終止、術(shù)中取不盡等。③手術(shù)失誤或術(shù)中未發(fā)現(xiàn)，術(shù)者因疏忽、急躁等原因，未發(fā)現(xiàn)結(jié)石，或寄希望于術(shù)后膽道鏡取石、結(jié)石自行排出等。術(shù)前預(yù)防的正確實(shí)施，是降低肝膽管結(jié)石殘留的重要措施，要充分了解患者肝膽管結(jié)石數(shù)目、分布等基礎(chǔ)情況，結(jié)合患者病情選擇合理的術(shù)式；術(shù)中應(yīng)仔細(xì)、耐心的探查和取石，除術(shù)中盡量取凈結(jié)石外，還應(yīng)積極行二或三級(jí)肝膽管切開、狹窄整形、肝管空腸Roux-en-Y吻合術(shù)；總之，術(shù)前仔細(xì)檢查、術(shù)中細(xì)致操作并耐心檢查、選擇合理的手術(shù)方式是預(yù)防肝膽管結(jié)石殘留的有效方法。

3.2 等離子沖擊波碎石應(yīng)用體會(huì)

近年來，用于處理殘留結(jié)石的臨床方法較多，較為常見的有激光碎石、超聲碎石、體外震波碎石、氣壓彈道碎石機(jī)碎石等，但上述方法多存在費(fèi)用高、毒副作用大、易產(chǎn)生膽道損傷等缺陷[4-6]。本院所采用的等離子沖擊波碎石療法是利用磁場形態(tài)和磁壓力效果，在低能狀態(tài)下產(chǎn)生的沖擊波，而且其借助膽道鏡的器械孔能夠近距離接觸結(jié)石表面，不單手術(shù)視野較為清晰，還不易損傷結(jié)石周圍組織，造成患者膽管穿透等損傷。本研究60例肝膽管結(jié)石殘留患者應(yīng)用等離子沖擊波碎石治療成功率高達(dá)96.7%，且術(shù)中不良反應(yīng)及術(shù)后并發(fā)癥少。

綜上可知，等離子沖擊波碎石治療對(duì)肝膽管殘留結(jié)石療效顯著，操作簡便、安全性高，應(yīng)予以大力推廣應(yīng)用。

[1] 周義生.肝膽管殘留結(jié)石的病因、預(yù)防和治療選擇[J].中國臨床醫(yī)學(xué),2001,8(4):422.

[2] 竇科峰,劉正才.肝膽管結(jié)石術(shù)后殘留結(jié)石的原因及其對(duì)策[J].腹部外科,2007,20(6):338-339.

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[4] 吳橋.肝內(nèi)膽管結(jié)石病的治療概況[J].廣西中醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2010,13(1):91-92.

[5] 陳保華,王友順,高毅.肝膽管結(jié)石臨床診斷與治療研究進(jìn)展[J].中華肝膽外科雜志,2002,8(12):766-768.

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