案例教學(xué)法在兩種麻醉實(shí)習(xí)帶教方式中的比較

萬玉文 曾 賓

（郴州市第一人民醫(yī)院集團(tuán)中心醫(yī)院麻醉科，湖南 郴州 423000）

如何做好麻醉的臨床帶教工作，培養(yǎng)學(xué)生對(duì)麻醉的興趣和臨床實(shí)用型人才，在教學(xué)醫(yī)院顯得尤為重要。案例教學(xué)法起源于20世紀(jì)初美國哈佛大學(xué)醫(yī)學(xué)院，后經(jīng)哈佛大學(xué)商學(xué)院的推廣與發(fā)展，已成為一種成熟的教學(xué)方法[1]。在麻醉臨床實(shí)習(xí)中應(yīng)用案例教學(xué)法，調(diào)動(dòng)學(xué)生的主觀能動(dòng)性，在解決問題的過程中學(xué)習(xí)醫(yī)學(xué)知識(shí)和技能，有效的促進(jìn)學(xué)生自學(xué)。2009年1月至2012年1月麻醉專業(yè)實(shí)習(xí)案例教學(xué)中通過隨機(jī)、定人兩種帶教方式驗(yàn)證教學(xué)效果，進(jìn)行了對(duì)比研究，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2009年1月至2012年1月在我院麻醉科實(shí)習(xí)的麻醉專業(yè)學(xué)生24人，均來自南華大學(xué)麻醉專業(yè)的學(xué)生，實(shí)習(xí)期為6個(gè)月。隨機(jī)分成隨機(jī)組和定人組，每組12人。兩組實(shí)習(xí)學(xué)生在實(shí)習(xí)前進(jìn)行專業(yè)相關(guān)的臨床知識(shí)考試。

1.2 方法

以次日要麻醉的患者作為案例，通過術(shù)前訪視了解患者的基本情況，如合并高血壓患者的術(shù)前評(píng)估與準(zhǔn)備，術(shù)中管理，學(xué)生就患者病情查閱相關(guān)資料制定麻醉計(jì)劃?；颊哌M(jìn)入手術(shù)室后老師將實(shí)習(xí)學(xué)生帶入“現(xiàn)場(chǎng)”并對(duì)麻醉過程進(jìn)行病例分析。讓學(xué)生根據(jù)患者的麻醉出現(xiàn)的情況等疑問提出自己的問題，老師給予回答，一天結(jié)束后寫麻醉日記，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)。隨機(jī)組每次安排手術(shù)時(shí)隨機(jī)分配給不同的帶教老師，定人組每次分配給固定的帶教老師，每月進(jìn)行一次小組間的病例討論。綜合考評(píng)在出科前進(jìn)行，比較兩種帶教方式的帶教效果。

2 結(jié)果

在每月的臨床知識(shí)和技能的考核中，定人組的12名學(xué)生都已經(jīng)比較熟練掌握操作，病例分析具有一定的條理。隨機(jī)組的12名學(xué)生有8名需在老師的幫助下完成椎管內(nèi)麻醉的穿刺，7名學(xué)生臨床思路不清，對(duì)全身麻醉、椎管內(nèi)麻醉等并發(fā)癥的處理不當(dāng)。臨床實(shí)習(xí)后，兩組學(xué)生大多能比較順利完成椎管內(nèi)麻醉的穿刺和氣管插管，定人組的學(xué)生在麻醉操作和知識(shí)的完整性均優(yōu)于隨機(jī)組。

3 討論

臨床麻醉學(xué)是一門操作性強(qiáng)、涉及學(xué)科廣的學(xué)科，麻醉科醫(yī)師不僅需要有嫻熟的實(shí)際操作能力，更要有扎實(shí)的理論基礎(chǔ)。教學(xué)醫(yī)院兼顧臨床與教學(xué)，畢業(yè)實(shí)習(xí)既是醫(yī)學(xué)生理論認(rèn)識(shí)的深化，又是從理論學(xué)習(xí)渡到臨床工作的必要途徑。

案例教學(xué)法運(yùn)用于帶教實(shí)習(xí)的整個(gè)過程中。定人帶教[2]的案例教學(xué)由指定一名帶教老師對(duì)一名實(shí)習(xí)生按計(jì)劃進(jìn)行全程帶教，隨機(jī)帶教案例教學(xué)是一名實(shí)習(xí)生輪流跟多名帶教老師學(xué)習(xí)，由于病例針對(duì)是每天麻醉的患者，因此病例并不是固定的。通過觀察發(fā)現(xiàn)，定人帶教法有助于帶教老師建立責(zé)任感、使命感，有助于了解實(shí)習(xí)生的理論水平、動(dòng)手能力等，有助于適時(shí)的選擇典型病例，帶教者知道學(xué)生曾經(jīng)掌握了什么，那些還是薄弱的環(huán)節(jié)，并對(duì)此進(jìn)行有有針對(duì)性地加強(qiáng)實(shí)習(xí)指導(dǎo)。這種帶教方法也加強(qiáng)了師生間的相互信任，也提高學(xué)生的分析能力和溝通能力。通過案例教學(xué)法，定人帶教可使實(shí)習(xí)同學(xué)逐步從支離破碎的，一知半解的知識(shí)體系過渡到一個(gè)逐步完整的、有機(jī)的理論體系，最終達(dá)到學(xué)以致用，教會(huì)學(xué)生會(huì)從整體觀點(diǎn)來選擇麻醉藥物和麻醉方法，提高臨床工作能力。

目前對(duì)隨機(jī)帶教在臨床教學(xué)中存在爭議，支持者認(rèn)為：這種帶教方法可以拓寬學(xué)生的眼界，積累多名臨床老師的臨床經(jīng)驗(yàn)，使學(xué)習(xí)更全面。反對(duì)者認(rèn)為：例如不同帶教教師用藥習(xí)慣不同，對(duì)于手術(shù)中使用到的各種藥物，實(shí)習(xí)同學(xué)經(jīng)常似懂非懂，對(duì)于一種藥物到底該不該用，該如何使用時(shí)，往往不是很確定，往往給學(xué)生造成眼花繚亂。把案例教學(xué)法運(yùn)用于隨機(jī)帶教中，老師和同學(xué)間不斷的更換，彼此間缺乏了解和信任，特別是更換頻繁師生之間彼此陌生，老師往往擔(dān)心學(xué)生在操作中發(fā)生失誤，而不敢讓學(xué)生獨(dú)立操作，不同的老師可能重復(fù)同一病例，對(duì)學(xué)生缺乏耐心，不了解學(xué)生掌握了什么，學(xué)生往往充當(dāng)跑腿的角色，陷入了無休止的術(shù)前訪視，接送病員，術(shù)中監(jiān)護(hù)和麻醉記錄單等麻醉文書的填寫工作中。進(jìn)入實(shí)習(xí)一段時(shí)間后依然面對(duì)監(jiān)護(hù)儀的報(bào)警“聽而不聞，視而不見”，很可能給患者的生命安全帶來極大的威脅。

麻醉管理是麻醉的核心。糾正學(xué)生重操作輕管理的錯(cuò)誤思想，臨床麻醉要做到“知其然必知其所以然”，引導(dǎo)學(xué)生養(yǎng)成良好的工作和學(xué)習(xí)習(xí)慣。術(shù)中管理要培養(yǎng)學(xué)生具有哲學(xué)的思維能力[3]。通過案例教學(xué)，在麻醉過程中把問題拋給學(xué)生，例如，術(shù)中血壓升高心率增快；血壓升高心率減慢；血壓下降心率減慢以及血壓下降心率增快，在什么情況下應(yīng)該處理，如何處理，學(xué)生通過真實(shí)的病例在定人教學(xué)法教學(xué)中就會(huì)有深刻的理解。知道如何透過現(xiàn)象看本質(zhì)，抓住問題的主要矛盾，把書本知識(shí)和具體的疾病及患者有機(jī)地結(jié)合起來，使學(xué)生對(duì)知識(shí)有理性認(rèn)識(shí)和感性的認(rèn)識(shí)，這是決定實(shí)習(xí)質(zhì)量的關(guān)鍵環(huán)節(jié)[4]。案例教學(xué)[5]隨機(jī)帶教法在一定程度容易把學(xué)生當(dāng)成廉價(jià)勞動(dòng)力，雖然緩解了科室人力緊張的情況，易使學(xué)生誤認(rèn)為麻醉工作就是穿刺、插管和無休止的記錄，每天都是機(jī)械性的工作，疲于奔命。定人教學(xué)法因?yàn)槭冀K處于穩(wěn)定的一對(duì)一的狀態(tài)，學(xué)生和老師間更容易互相溝通了解，有利于帶教老師因材施教，給予學(xué)生更多更適合的鍛煉機(jī)會(huì)，有利于教學(xué)計(jì)劃的完成，使學(xué)生學(xué)到更多的?？频?、技術(shù)性的知識(shí)和技能[6]。并能提高學(xué)生的獨(dú)立操作能力，有利于提高學(xué)生的自我價(jià)值感。同時(shí)由于學(xué)生的帶教質(zhì)量從一個(gè)側(cè)面反應(yīng)了帶教指導(dǎo)老師的責(zé)任心、帶教水平和業(yè)務(wù)能力。當(dāng)學(xué)生具備一定的臨床能力時(shí)，可以和帶教老師共同值班，給帶教人員一定的壓力，正所謂“誰種的果子誰吃”。定人帶教的教學(xué)方式有助于貫徹案例教學(xué)法，提高臨床教學(xué)質(zhì)量，優(yōu)于隨機(jī)帶教方式。

[1]王慧香,翟建軍.多種教學(xué)方法在婦產(chǎn)科臨床實(shí)習(xí)的應(yīng)用[J].中國病案,2012,13(2):43-44.

[2]郭曉麗,王震,陳力勇,等.提高麻醉學(xué)臨床教學(xué)質(zhì)量的做法[J].解放軍醫(yī)院管理雜志,2009,16(3):299-300.

[3]孫杰,錢燕寧,丁正年.臨床麻醉中的哲學(xué)思維[J].臨床麻醉學(xué)雜志,2010,26(10):920.

[4]單熱愛,葉軍明,陳新榮,等.麻醉學(xué)專業(yè)本科生畢業(yè)實(shí)習(xí)教學(xué)方法改革與實(shí)踐[J].贛南醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2009,30(5):706-707.

[5]廖惠花,何綺霞,莫堅(jiān),等.病例分析教學(xué)法在麻醉教學(xué)中的應(yīng)用效果[J].現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生,2011,27(1):2385-2386.

[6]蔡鼎男,柯雪梅,俞守義,等.三種不同教學(xué)方式對(duì)護(hù)理學(xué)系學(xué)生教學(xué)效果的評(píng)價(jià)[J].中國高等醫(yī)學(xué)教育,2008,22(10):119-121.