糖尿病患者的社區(qū)系統(tǒng)化管理探討

陸燕波

（上海市普陀區(qū)桃浦鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，上海 200331）

糖尿?。╠iabetes mellitus，DM）是一種以血糖升高及蛋白質(zhì)、脂肪、碳水化合物代謝紊亂為特征的慢性終身性疾病，隨著我國(guó)居民生活水平的不斷提高以及飲食結(jié)構(gòu)的改變，2型糖尿病發(fā)病率有逐年上升的趨勢(shì)，據(jù)統(tǒng)計(jì)上海2005年糖尿病發(fā)病率為10.17%，遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過(guò)了1996年全國(guó)調(diào)查的3.21%的水平，11年間發(fā)病率翻了3倍多，到2025年這一數(shù)字將增加1倍[1]；另外，資料顯示我國(guó)目前有大約1億人血糖不正常，其中糖尿病前期（糖耐量受損）人群占了6千萬(wàn)，從中每年有10%的人轉(zhuǎn)為糖尿病患者[2]。面對(duì)越來(lái)越多的糖尿病患者及如此眾多的高危人群（包括糖尿病前期人群），預(yù)防工作顯得日益重要，對(duì)社區(qū)2型糖尿病患者實(shí)施糖尿病綜合干預(yù)管理是糖尿病綜合治療的關(guān)鍵，也是預(yù)防和控制糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生，提高生活質(zhì)量的重要手段。

1 糖尿病社區(qū)系統(tǒng)化管理方法

1.1 信息化管理

1.1.1 建立社區(qū)糖尿病患者健康檔案

建立社區(qū)居民個(gè)人和家庭健康檔案，是開(kāi)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的基礎(chǔ)工作。運(yùn)用糖尿病信息管理系統(tǒng)為患者建立電子病歷，由全科醫(yī)師詢問(wèn)并記錄患者的一般情況、疾病史、家族史、醫(yī)保狀態(tài)、職業(yè)狀態(tài)、家庭收入等項(xiàng)目，每次隨訪時(shí)，測(cè)量患者的身高、體質(zhì)量、血壓及空腹血糖值并及時(shí)記錄。利用糖尿病信息管理系統(tǒng)對(duì)患者的病歷資料實(shí)行電子化管理，方便醫(yī)師查閱患者詳細(xì)的病史記錄，在患者就診時(shí)可以結(jié)合當(dāng)日病情分析病情變化及時(shí)調(diào)整方案。

設(shè)專人管理糖尿病患者的健康檔案，按建檔日期順序把資料輸入電腦。通過(guò)評(píng)估、收集資料，對(duì)糖尿病患者進(jìn)行整體的、系統(tǒng)的、全方位指導(dǎo)。并采取定期隨訪的方法讓糖尿患者感覺(jué)有支持，從而增強(qiáng)其行為改變的動(dòng)機(jī)。每次上門或電話隨訪時(shí)，醫(yī)師對(duì)患者進(jìn)行主動(dòng)性和作出決定的果斷性訓(xùn)練，可促進(jìn)患者血糖控制并提高其生活質(zhì)量。每次隨訪中對(duì)患者進(jìn)行指導(dǎo)和鼓勵(lì)，能幫助其改變不良習(xí)慣，維持良好的健康行為[3]。

1.1.2 發(fā)揮糖尿病健康教育網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)作用

建立健康教育工作網(wǎng)絡(luò)開(kāi)展醫(yī)院健康教育工作。形成以院級(jí)健康教育領(lǐng)導(dǎo)小組掛帥，由健康教育職能科室牽頭，以各業(yè)務(wù)科室和醫(yī)護(hù)人員為基礎(chǔ)的三級(jí)健康教育網(wǎng)絡(luò)[4]。每月由全科醫(yī)師、護(hù)師、營(yíng)養(yǎng)師講授糖尿病知識(shí)講座2次，每次120min（含咨詢），收看糖尿病相關(guān)錄像、多媒體演示、有獎(jiǎng)知識(shí)競(jìng)賽、聯(lián)誼活動(dòng)等，并發(fā)放宣傳資料。根據(jù)患者及家屬提出的各種問(wèn)題按需施教，即個(gè)體化干預(yù)。講授與討論相結(jié)合，醫(yī)務(wù)人員與患者相互交流，相互探討。并親自演示和指導(dǎo)患者測(cè)量血糖、尿糖的方法等。教育內(nèi)容：包括糖尿病的基本知識(shí)、各種并發(fā)癥及其防治措施、糖尿病治療的五項(xiàng)原則（飲食療法是基礎(chǔ)，運(yùn)動(dòng)療法是手段，藥物療法是關(guān)鍵，教育療法是統(tǒng)帥，自我監(jiān)測(cè)是保證）。

通過(guò)設(shè)立健康教育網(wǎng)絡(luò)開(kāi)展健康教育，準(zhǔn)確了解和正確把握糖尿病患者和高危人群對(duì)健康知識(shí)的需求很重要。使糖尿病患者、家屬及高危人群實(shí)實(shí)在在接受健康知識(shí)，對(duì)糖尿病病因、高危因素、并發(fā)癥、治療等方面的認(rèn)識(shí)得到提高，控制不良因素，減少發(fā)病率，延緩患者病情進(jìn)展，提高患者生活質(zhì)量。并對(duì)不同層次、不同健康需求人群實(shí)施撒網(wǎng)式有針對(duì)性健康教育，讓他們充分獲取健康知識(shí)，提高生活質(zhì)量[5]。

2 糖尿病醫(yī)院一社區(qū)一體化管理

2.1 3-2-1（三級(jí)醫(yī)院-二級(jí)醫(yī)院-一級(jí)醫(yī)院）醫(yī)院-社區(qū)一體化管理模式

以社區(qū)人群為依托的慢性病防治是目前世界公共衛(wèi)生領(lǐng)域的熱點(diǎn)問(wèn)題[6]，也是我國(guó)政府倡導(dǎo)的服務(wù)方向。醫(yī)院一社區(qū)一體化糖尿病管理的基本模式構(gòu)建了糖尿病的管理平臺(tái)，建立規(guī)范的糖尿病診治流程及達(dá)標(biāo)管理的模式，從而提高糖尿病診治水平，2007年12月上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院?jiǎn)挝?，進(jìn)行了醫(yī)院一社區(qū)一體化糖尿病管理模式的探索，通過(guò)對(duì)1063例糖尿病患者10個(gè)月的強(qiáng)化管理，與初級(jí)管理相比，慢性并發(fā)癥篩查率上升32.74%；而血糖控制達(dá)標(biāo)率上升22.83%[7]。

2.2 建立雙向轉(zhuǎn)診機(jī)制

我國(guó)現(xiàn)階段糖尿病患者大多在社區(qū)就診，相當(dāng)數(shù)量的社區(qū)醫(yī)療點(diǎn)由于缺乏糖尿病專業(yè)醫(yī)護(hù)人員等諸多因素，使治療達(dá)標(biāo)率較低，如何使有限的糖尿病專業(yè)醫(yī)療人員發(fā)揮更大的作用，短時(shí)間內(nèi)提高社區(qū)的糖尿病診治水平是當(dāng)今急切解決的問(wèn)題。雙向轉(zhuǎn)診是旨在探索一種既能提高社區(qū)糖尿病治療達(dá)標(biāo)率同時(shí)又不增加醫(yī)藥費(fèi)用的全新治療模式[8]。實(shí)現(xiàn)與完善雙向轉(zhuǎn)診制度關(guān)鍵在于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)與醫(yī)院合理分工協(xié)作，而社區(qū)首診制是實(shí)現(xiàn)“小病在社區(qū)”的有效途徑。社區(qū)首診制不僅能實(shí)現(xiàn)“上轉(zhuǎn)”，分級(jí)醫(yī)療，而且能引導(dǎo)“下轉(zhuǎn)”，緩解看病難和貴的問(wèn)題，同時(shí)為患者提供持續(xù)性的服務(wù)。

雙向轉(zhuǎn)診臨床路徑是在?？漆t(yī)師和社區(qū)醫(yī)師的相互配合下完成的。雙向轉(zhuǎn)診的患者與非轉(zhuǎn)診的患者雖然在二、三級(jí)醫(yī)院都能接受較好的?？漆t(yī)療，但是雙向轉(zhuǎn)診的糖尿病患者住院前在社區(qū)往往已經(jīng)能接受一定的健康教育和社區(qū)干預(yù)治療，更重要的是患者出院后轉(zhuǎn)回社區(qū)可接受社區(qū)醫(yī)師的繼續(xù)診治和康復(fù)治療。通過(guò)雙向轉(zhuǎn)診可形成醫(yī)療衛(wèi)生的環(huán)狀服務(wù)，使患者特別是慢性病者康復(fù)治療在社區(qū)和家庭中完成，縮短了住院時(shí)間節(jié)約了醫(yī)療費(fèi)用。這些對(duì)改善患者生活質(zhì)量以及提高患者及其家屬對(duì)醫(yī)療服務(wù)的滿意度都有益處[9]。

2.3 組建“糖尿病俱樂(lè)部”、“糖尿病小屋”、“糖尿病管理中心”

①建立“糖尿病俱樂(lè)部”：糖尿病俱樂(lè)部是在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中強(qiáng)化心理學(xué)幫助服務(wù)，采用動(dòng)機(jī)談話技術(shù)為主要干預(yù)措施，促進(jìn)慢性病患者行為改變，提高醫(yī)療服務(wù)依從性，改善患者健康和生活質(zhì)量的創(chuàng)新性的慢性病健康管理模式。以行為改變模型為理論基礎(chǔ)，醫(yī)務(wù)人員通過(guò)運(yùn)用心理學(xué)的動(dòng)機(jī)談話技術(shù)[10]，幫助患者發(fā)現(xiàn)、化解內(nèi)心矛盾，克服心理障礙，提高患者的自信心，不斷增強(qiáng)患者改變行為能力的方式，來(lái)促進(jìn)社區(qū)糖尿病患者的自我管理。②成立“糖尿病小屋”、“糖尿病管理中心”：以綜合醫(yī)院為依托，利用現(xiàn)有社區(qū)資源，開(kāi)展系統(tǒng)的綜合化糖尿病防治管理，多途徑逐步培訓(xùn)社區(qū)專門人才，并逐步完善管理體系及考核認(rèn)證制度，全面提高社區(qū)從業(yè)人員素質(zhì)。派社區(qū)醫(yī)師、護(hù)士到二、三級(jí)綜合醫(yī)院進(jìn)修，并給予糖尿病專科方面的繼續(xù)教育培訓(xùn)，使其從糖尿病的知曉者質(zhì)變?yōu)楣芾碚?，進(jìn)一步提高公眾認(rèn)知度[11]。

3 自我管理

糖尿病自我管理就是通過(guò)患者有意識(shí)的糾正日常生活中自己的飲食結(jié)構(gòu)、生活方式、習(xí)慣及自我控制、約束，而對(duì)自身采取的一種管理。使血糖控制在理想和尚可的范圍之內(nèi)，加強(qiáng)自我監(jiān)測(cè)積極預(yù)防糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生。達(dá)到改善生活質(zhì)量的目的[12-14]。

DCCT證實(shí)采取以健康教育為主要手段的綜合措施，通過(guò)社區(qū)健康教育項(xiàng)目提高患者及其家庭的自我管理能力、激發(fā)患者自身責(zé)任和潛能、促進(jìn)患者進(jìn)行自我管理的“糖尿病自我管理”，能有效地幫助患者達(dá)到良好控制。而掌握一定的自我管理知識(shí)和技能是患者實(shí)現(xiàn)有效自我管理和控制的基礎(chǔ)。因此，提高糖尿病患者自我管理的基本知識(shí)、技能及自信心，促進(jìn)醫(yī)患交流與協(xié)作，讓患者能在醫(yī)師的指導(dǎo)下主要依靠自己來(lái)管理好糖尿病，是糖尿病控制的重點(diǎn)之一。而教會(huì)糖尿病患者在日常生活中進(jìn)行自我管理也是糖尿病患者血糖控制、預(yù)防和控制相關(guān)并發(fā)癥及改善患者生活質(zhì)量的關(guān)鍵[15]。

3.1 自我管理的形式

以成立健康自我管理小組、糖尿病俱樂(lè)部、同伴教育的方式，在社區(qū)內(nèi)采取以健康教育為主要手段的綜合措施。通過(guò)選擇病程較長(zhǎng)、自我管理經(jīng)驗(yàn)豐富的糖尿病患者作為同伴教育者，且經(jīng)過(guò)系統(tǒng)地培訓(xùn)，以提高教育者的糖尿病相關(guān)知識(shí)。

3.2 自我管理的內(nèi)容

包括健康教育、飲食、運(yùn)動(dòng)、藥物治療和血糖監(jiān)測(cè)等多項(xiàng)內(nèi)容。

3.3 自我管理的效果

經(jīng)唐堯，孫峰等[16]的調(diào)查顯示，適合我國(guó)國(guó)情的糖尿病自我管理項(xiàng)目的開(kāi)展，能夠幫助糖尿病自我管理俱樂(lè)部成員即課程參加者改善管理方法實(shí)踐和醫(yī)師交流等自我管理行為，提高管理自我效能和疾病共性管理自我效能。提高了參加者的自我管理知識(shí)水平，學(xué)會(huì)了自我管理，培養(yǎng)了健康行為，改善了軀體和精神部分健康狀況、自我效能，減少看門診次數(shù)和看急診次數(shù)。

經(jīng)萬(wàn)巧琴、尚少梅等[17]的調(diào)查顯示，同伴教育者成功自我管理的經(jīng)驗(yàn)有助于增強(qiáng)患者的自信心，在患者中建立“你能做的，我也能做到”的信心，為患者提供有效的替代性經(jīng)驗(yàn)；糖尿病患者通過(guò)效仿同伴教育者的自我管理行為，從而取得成功的直接性經(jīng)驗(yàn)，也有助于進(jìn)一步增強(qiáng)患者的信心；另外，同病相連的感情基礎(chǔ)，使糖尿病患者更容易接受來(lái)自于同伴的言語(yǔ)勸說(shuō)和情感支持，從而有利于提高患者的自我管理效能。

4 群體管理

群體管理是指根據(jù)健康危險(xiǎn)因素的多少和血糖代謝相關(guān)指標(biāo)異常程度進(jìn)行人群分類，對(duì)高危人群、中危人群、低危人群[18]，采取不同的需求管理策略，從而達(dá)到提高糖尿病患者對(duì)糖尿病或血糖代謝異常的知曉率、服藥率以及依從性，降低冠心病、腦卒中的發(fā)病率、患病率和并發(fā)癥發(fā)生率，提高生活質(zhì)量的目的。

4.1 群體管理的形式

對(duì)糖尿病患者進(jìn)行分類，針對(duì)不同人群采取不同的管理方法的形式進(jìn)行健康管理。

4.2 群體管理的內(nèi)容

包括基本資料收集，對(duì)收集到的基本資料進(jìn)行分析和評(píng)估，健康干預(yù)的原則和措施實(shí)施，干預(yù)效果的評(píng)估。

4.3 群體管理的效果

據(jù)王秀芳[19]的調(diào)查顯示，干預(yù)2個(gè)月后的健康監(jiān)測(cè)指標(biāo)評(píng)價(jià)顯示初見(jiàn)成效。對(duì)群體健康管理而言，健康風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估是核心，分類管理和健康教育是干預(yù)的前提；在改進(jìn)生活方式的同時(shí)輔以有效藥物治療，可以達(dá)到減少疾病風(fēng)險(xiǎn)、控制醫(yī)療費(fèi)用上漲和提高健康水平的最終目的。

5 知己管理

知己管理是針對(duì)高血壓、糖尿病、肥胖癥、高脂血癥等慢性病的一套完整有效的生活方式管理和干預(yù)系統(tǒng)。在合理用藥的基礎(chǔ)上，通過(guò)應(yīng)用計(jì)算機(jī)技術(shù)和通信技術(shù)，結(jié)合生活方式指導(dǎo)和健康狀況評(píng)價(jià)，對(duì)患者進(jìn)行健康管理，從而達(dá)到促進(jìn)和保持健康的目標(biāo)。在社區(qū)為居民提供個(gè)性化、連續(xù)性、綜合性、方便性、低廉和可親近性的衛(wèi)生保健服務(wù)，顯得特別重要[20]。

5.1 知己管理的形式

社區(qū)醫(yī)院配備經(jīng)驗(yàn)豐富的社區(qū)醫(yī)師，以一對(duì)一的方式為患者提供包括健康教育和量化、個(gè)性化的生活方式指導(dǎo)；根據(jù)“知己能量監(jiān)測(cè)儀”，監(jiān)測(cè)患者的飲食量和運(yùn)動(dòng)量，由管理醫(yī)師合理調(diào)整用藥，開(kāi)出個(gè)性化的飲食處方；采用生活方式疾病綜合防治軟件計(jì)算患者開(kāi)始強(qiáng)化管理后的食譜，對(duì)強(qiáng)化管理期的患者進(jìn)行全面的管理和督導(dǎo)，定期復(fù)診，采用門診和電話相結(jié)合的方式。

5.2 “知已健康管理”的核心內(nèi)容

包括三個(gè)步驟，即能量平衡、有效運(yùn)動(dòng)、量化管理。

5.3 知己管理的效果

經(jīng)何善嫻等[21]的調(diào)查顯示，以385例糖尿病患者為研究對(duì)象，進(jìn)行社區(qū)糖尿病患者知己健康管理。采用運(yùn)動(dòng)飲食量化、平衡膳食、指導(dǎo)合理用藥、健康教育和心理疏導(dǎo)等管理方法強(qiáng)化管理后，體質(zhì)量指數(shù)、血壓、血糖、糖化血紅蛋白、高脂血癥等指標(biāo)與管理前比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）；管理后有效運(yùn)動(dòng)量明顯增加、實(shí)際攝入量下降，有效地控制了疾病的發(fā)生、發(fā)展，可以進(jìn)一步降低合并癥的發(fā)生率、致殘率、病死率，減少醫(yī)療費(fèi)用、減輕患者家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和國(guó)家醫(yī)療財(cái)政負(fù)擔(dān)。

6 結(jié) 論

糖尿病是一終身性疾病，社區(qū)患者如果得不到合理的治療，易加重病情導(dǎo)致并發(fā)癥的發(fā)生，反復(fù)住院加重家庭的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，從而影響患者的康復(fù)及生活質(zhì)量，甚至危及患者的生命。開(kāi)展社區(qū)干項(xiàng)，根據(jù)患者的不同情況采取不同的方式有計(jì)劃、有目的進(jìn)行系統(tǒng)的管理干預(yù)，使患者及家屬對(duì)糖尿病相關(guān)知識(shí)的認(rèn)識(shí)及治療參與大大提高，正確面對(duì)疾病，積極配合治療，有利于疾病的康復(fù)，提高生活質(zhì)量。社區(qū)管理是醫(yī)院治療的延續(xù)，體現(xiàn)管理工作范疇正從病區(qū)擴(kuò)大到家庭及社區(qū)，開(kāi)展社區(qū)管理干預(yù)，患者及家了解糖尿病相關(guān)知識(shí)以及長(zhǎng)期治療的重要性，治療參與意識(shí)增加，能以積極的心態(tài)面對(duì)疾病，積極配合參與治療，使病情穩(wěn)定，血糖、體重得以控制，減少并發(fā)癥的發(fā)生，減少住院次數(shù)，減輕家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，提高生活質(zhì)量。目前社區(qū)護(hù)理還比較落后。因此，要探索和建立適合在社區(qū)醫(yī)療中可實(shí)施的糖尿病綜合防治工作模式，運(yùn)用糖尿病社區(qū)信息化管理、糖尿病醫(yī)院一社區(qū)一體化管理、自我管理、群體管理、知己管理的方法對(duì)糖尿病患者進(jìn)行系統(tǒng)化的管理是關(guān)鍵。

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