某地區(qū)產(chǎn)科急診輸血的臨床高危因素調(diào)查分析

余舒恩 周競旭 關(guān) 娜 毛亞平

（1 北京市懷柔區(qū)婦幼保健院兒科，北京 101400；2 北京市懷柔區(qū)婦幼保健院婦產(chǎn)科，北京 101400；3 河南省平頂山市第一人民醫(yī)院，河南 平頂山 467000）

全球孕產(chǎn)婦死亡的第一位原因是產(chǎn)后出血。已經(jīng)成為多年不變的問題。盡管我國個別地區(qū)孕產(chǎn)婦死亡的第一位原因不是產(chǎn)后出血，但至少有90%以上仍為首位，某些城市甚至10年不變[1]。美國直接與妊娠相關(guān)的產(chǎn)婦病死率約為7/10萬～10/10萬活產(chǎn)的婦女，約8%的死亡是由產(chǎn)后出血引起的[2]。對產(chǎn)科出血的搶救，不僅僅因為產(chǎn)科出血常表現(xiàn)極其兇猛，短時間內(nèi)可發(fā)生休克、DIC危及患者生命，在綜合搶救實力較強的地市級醫(yī)院，搶救技術(shù)流程不是難題，最棘手的是血資源匱乏與患者安全形成的矛盾沖突，尤其急診輸血往往沒有回旋余地，需緊急輸血卻調(diào)不到可用血，轉(zhuǎn)診上級醫(yī)院已沒有轉(zhuǎn)診時機，路途中出現(xiàn)子宮破裂、大出血甚至母兒死亡的危險更大，需要就地搶救，血荒常常使醫(yī)務(wù)人員陷入治療的困境，而患者的不理解又常常使醫(yī)患矛盾激化。在臨床工作中作者注意到急診輸血在急診住院的產(chǎn)科患者占絕大多數(shù)，而這一部分患者如果及早計劃住院并不屬于產(chǎn)科急癥。為探討有效的解決方法，作者采用前瞻性研究方法對我院（河南省平頂山市第一人民醫(yī)院）2010年2月至2011年10月期間住院并實行緊急輸血或緊急備血的841例孕產(chǎn)婦的病因進行分析，旨在探討降低急診輸血率的方法，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

我院（河南省平頂山市第一人民醫(yī)院）2010年2月至2011年10月期間住院分娩人數(shù)共7682人，急診輸（備）血情況有以下2種，均為急診住院，①入院時已有明確輸血指征并急需在短時間內(nèi)輸血糾正，共212例（2.76%）②入院時伴產(chǎn)科急癥需于6h內(nèi)緊急處理，此過程中隨時需要輸血者，必需緊急備血，共629例（8.19%），因這兩種情況均需要有現(xiàn)成可調(diào)配血源保障，故將這兩類患者共同列為研究組，共841例（10.95%）。對照組245（3.2%）為入院時無緊急情況只作為常規(guī)備血，而6小時內(nèi)因突發(fā)狀況進行了緊急輸血。

1.2 方法

將各組患者的妊娠合并癥或出血可能的原因作為急診輸血高危因素進行排序分析。

2 結(jié) 果

出現(xiàn)產(chǎn)科急診征象而急診住院為獨立高危因素。急診與平診入院實行緊急輸血或緊急備血的發(fā)生率為10.95%與3.2%，比較有統(tǒng)計學(xué)意義，P＜0.05。研究組病因排序順次為：①合并中重度貧血占26.2%；②妊娠合并血小板減少占17.85%；③高齡手術(shù)產(chǎn)史16.6%；④胎盤粘連植入或絨毛膜羊膜炎（無前置胎盤）6.68%；⑤前置胎盤合并胎盤粘連植入6.62%、妊娠合并高血壓疾病5 %、人流≥3次4.89%、胎盤早剝4.5%、妊娠合并慢性乙肝3.1%、多胎妊娠3.08%、頭位難產(chǎn)2.89%、巨大兒2.81%、其他1.2%。將排序前5位病因按產(chǎn)科意義的急癥與非急癥分類所占比例分別為：⑤/（①+②+③+④）即6.62%與67.33%，比較有統(tǒng)計學(xué)意義，P＜0.01。排序前5位病因按分娩前可以明確診斷及不能明確診斷分類比例為：（①+②+③+⑤）/④即67.27%與6.68%，二者比較有統(tǒng)計學(xué)意義，P＜0.01。對照組病因排序順次為：①胎盤早剝28.02%；②重度子癇前期17.22%；③前置胎盤合并胎盤粘連植入12.56%；④妊娠合并血小板減少6.75%；⑤多胎或巨大兒5.38%、合并中重度貧血5.36%、人流≥3次5.19%、絨毛膜羊膜炎4.5%、妊娠合并慢性乙肝4.1%、高齡手術(shù)產(chǎn)史4.08%、頭位難產(chǎn)3.89%、死胎2.81%、其他1.43%。排序前5位病因按急癥與非急癥分類比例為：（①+②+③）/（④+⑤），即57.8%與12.13%，二者比較有統(tǒng)計學(xué)意義，P＜0.05。按分娩前可以明確診斷及不能明確診斷分類比例為：（②+③+④+⑤）/①即41.91%與28.02%，二者比較無統(tǒng)計學(xué)意義，P＞0.05。

3 討 論

急診輸血是指為挽救患者生命，贏得手術(shù)及其他治療時間而必須實施的緊急輸血。在血源緊張甚至經(jīng)常無庫存情況下，急診輸血就成了矛盾焦點，如何保障輸血流程通暢，有效節(jié)約危重患者的搶救時間，是需要全社會參與的重大工程，臨床工作者合理用血、節(jié)約用血同時，不斷探討減少急診輸血策略，是緩解輸血壓力行之有效的方法。本研究結(jié)果：研究組因已出現(xiàn)產(chǎn)科急診指征才住院，急診輸血率10.95%；對照組為計劃分娩住院，急診輸血率3.2%，兩組比較有統(tǒng)計學(xué)意義，P＜0.05。說明導(dǎo)致臨床急診輸血的主要原因不是疾病緊急突發(fā)，而是人為因素的就診延遲。

產(chǎn)科患者特點為：妊娠相關(guān)合并癥并發(fā)癥隨孕周增加而加重，終止妊娠則可能緩解，分娩期一旦處理不當(dāng)則急劇惡化或?qū)е滤劳觥Ｋ?，出現(xiàn)臨產(chǎn)征兆或合并癥并發(fā)癥發(fā)展至必須終止妊娠的極點，就稱之為產(chǎn)科急診指征。研究組排列前五位的病因從產(chǎn)科急癥與非急癥分類比較：前置胎盤合并胎盤粘連植入多因出血住院為急癥占6.62%，排在前四位的非急癥病因共占67.33%，二者比較有統(tǒng)計學(xué)意義，P＜0.01。說明急診輸血與產(chǎn)科急癥不平行。排序前5位病因按分娩前可以明確診斷及不能明確診斷分類比例為67.27%與6.68%，二者比較有統(tǒng)計學(xué)意義，P＜0.01，說明可以通過早期診斷治療使絕大部分緊急輸血避免。對照組排序前5位病因按急癥與非急癥分類比例為57.8%與12.13%，二者比較有統(tǒng)計學(xué)意義，P＜0.05，說明緊急輸血為真正急癥和突發(fā)情況。按分娩前可以明確診斷及不能明確診斷分類比例為41.91%與28.02%，二者比較無統(tǒng)計學(xué)意義，P＞0.05，說明是否突發(fā)出血為非確定因素，緊急輸血非人為造成。

產(chǎn)科非急癥合并癥的特點是：患者對疾病逐漸出現(xiàn)的不適癥狀耐受良好不易自我察覺，需要醫(yī)務(wù)人員在孕期保健時診斷并告知危險性使患者足夠重視，早期治療，并指導(dǎo)及時住院計劃分娩?，F(xiàn)階段我國縣鄉(xiāng)甚至城市實際狀況是，多數(shù)患者對存在的醫(yī)療風(fēng)險不知情，出現(xiàn)產(chǎn)兆或出血、腹痛等才到當(dāng)?shù)鼐驮\，發(fā)現(xiàn)檢查結(jié)果異常甚至還不能有效轉(zhuǎn)診，常常輾轉(zhuǎn)幾家醫(yī)院不收治才到市級醫(yī)院，已錯過最佳診治時機，為挽救母兒生命醫(yī)院和患者均需付出昂貴代價。我們曾接診一位忽略性橫位先兆子宮破裂Rh陰性血型重度貧血患者，入院時宮口開大6cm需緊急剖宮產(chǎn)，血色素54g/L，此種緊急情況即便有匹配血型，從配血到輸血的過程需要6～8h，術(shù)中一旦出血多就難以保證患者的生命安全。類似情況不勝枚舉，因此做好產(chǎn)前和孕期預(yù)防保健指導(dǎo)工作，減少產(chǎn)前的非意愿性妊娠從而減少多孕多產(chǎn)、胎盤粘連或植入、前置胎盤等并發(fā)癥以減少產(chǎn)后出血；對準(zhǔn)備妊娠的育齡婦女進行健康評估，對不宜妊娠的內(nèi)外科疾病給予積極治療或及時終止妊娠；及早預(yù)防治療妊娠高血壓疾病、妊娠合并中重度貧血、妊娠合并血小板減少、絨毛膜羊膜炎等，使分娩期危險性有效降低。對每一位入院分娩孕婦常規(guī)進行產(chǎn)后出血高危因素評估，對預(yù)測評分值高者，及早預(yù)防，如包括合理安排接產(chǎn)及手術(shù)人員，血源及宮縮藥的準(zhǔn)備等。必要時成立多學(xué)科組成的搶救團隊[3]，統(tǒng)一部署搶救，提高搶救成功率。

[1]周曉軍,陳鳳嫻,沈奕,等.重慶市1999-2008年孕產(chǎn)婦死亡流行病學(xué)特征分析[J].重慶醫(yī)學(xué),2009,38(24):3092-3094.

[2]Berg CJ,Callaghan WM,Syverson C,et al.Pregnancy-related mortality in the United States,1985 to 2005 [J].Obstet Gynecol,2010,116(6):1302-1309.

[3]李力,易萍.產(chǎn)后出血及其臨床救治[J].中國實用婦科與產(chǎn)科雜志,2011,27(2):100.