某院圍手術期抗菌藥物的預防應用調查與分析

溫冬華

（廣西梧州市人民醫(yī)院藥學部，廣西 梧州 543000）

某院圍手術期抗菌藥物的預防應用調查與分析

溫冬華

（廣西梧州市人民醫(yī)院藥學部，廣西 梧州 543000）

目的 分析我院外科圍手術期預防應用抗菌藥物情況，促進抗菌藥物的合理應用。方法 隨機抽取2011年1月至2011年6月外科手術病例120例，對圍手術期抗菌藥物的使用進行合理性評價。結果 全部手術患者均使用抗菌藥物，單用藥占92.5%，二聯(lián)用藥占7.5%，不合理用藥71例次，主要表現(xiàn)為預防用藥時機不當、預防療程過長、藥物選擇不當、Ⅰ類切口圍手術期無指征用藥。結論 外科圍手術期預防應用抗菌藥物存在不合理現(xiàn)象，臨床醫(yī)師應遵循《抗菌藥物臨床合理應用指導原則》，合理使用抗菌藥物。

圍手術期；抗菌藥物；合理用藥

圍手術期是圍繞手術的一個全過程，從患者決定接受手術治療開始，到手術治療直至基本康復，包含手術前、手術中及手術后的一段時間。抗菌藥物是圍手術期常用的藥物之一。凡存在發(fā)生感染或有可能導致感染的條件下，在手術前和手術中開始系統(tǒng)使用抗菌藥預防術后感染的發(fā)生，稱為圍手術期預防性應用抗菌藥[1]。為了了解我院圍手術期抗菌藥預防應用情況，加強醫(yī)院安全、有效、合理、經(jīng)濟地應用抗菌藥，現(xiàn)對我院2011年1月至2011年6月外科系統(tǒng)的終末病歷中圍手術期預防性使用抗菌藥物的病歷進行調查、分析、評價，報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

隨機抽取2011年1月至2011年6月外科系統(tǒng)（包括普外科、骨科、泌尿外科、神經(jīng)外科和心胸外科）的全部終末病歷中圍手術期預防性使用抗菌藥物的病歷120份。

1.2 調查內容

患者病歷號、姓名、性別、年齡、出入院時間、診斷、主管醫(yī)師、手術名稱及日期、切口類型、手術持續(xù)時間、抗菌藥物名稱、用法用量、起止時間等。

1.3 調查方法

采用病例回顧性研究方法，通過醫(yī)院信息系統(tǒng)檢索獲得病歷號，再提取相應病歷，根據(jù)2004年國家衛(wèi)生部頒布的《抗菌藥物臨床應用指導原則》[2]（簡稱《指導原則》）、衛(wèi)生部2009年第38號文《關于抗菌藥物臨床應用管理有關問題的通知》[3]（簡稱《通知》）以及我院制定的抗菌藥物合理應用有關規(guī)定，制訂我院抗菌藥物合理應用判斷標準見表1。

2 結 果

2.1 一般情況

本次調查120份手術病歷，Ⅰ類切口36例，Ⅱ類切口75例，Ⅲ類切口9例；手術患者男性74例，女性46例，年齡最小7個月，最大79歲，住院時間最短3d，最長32d。

表1 抗菌藥物合理應用判斷標準

2.2 抗菌藥物使用情況

抗菌藥物使用率為100%，使用抗菌藥物共涉及6大類15種，其中頭孢菌素類占比例最大，達到了80.8%。單用藥占92.5%，二聯(lián)用藥占7.5%，無二聯(lián)以上用藥。使用頻度較高的抗菌藥物類別主要為：一代頭孢35例次，二代頭孢40例次、三代頭孢19例次、喹諾酮類11例次、復方β內酰胺類酶抑制劑5例次、頭霉素類11例次、硝基咪唑類8例次。使用頻度較高的抗菌藥物主要為：五水頭孢唑啉29例次、頭孢呋辛26例次、頭孢他啶10例次、頭孢美唑9例次、左氧氟沙星9例次。

2.3 術后感染率

Ⅰ類切口術后感染0例；Ⅱ類切口術后感染2例，感染率1.7%；Ⅲ類切口術后感染1例，感染率0.8%。

2.4 抗菌藥物使用的合理性

根據(jù)我院抗菌藥物合理應用判斷標準（表1），凡有一個項目或一個項目以上不合理的均認定為該病例用藥不合理。某些病例中存在多處不合理用藥，共計71例次，主要為預防用藥時機不當、預防療程過長、藥物選擇不當、Ⅰ類切口圍手術期無指征用藥等，具體情況見表2。

表2 抗菌藥物不合理應用的主要表現(xiàn)

3 討 論

本次調查顯示我院外科手術患者圍手術期100%預防性地應用了抗菌藥物，預防效果較為滿意，預防用藥的時機均為術前半小時，與《指導原則》相符，但在抗菌藥物的預防應用中仍存在不合理現(xiàn)象，主要表現(xiàn)在：

3.1 預防用藥指征過寬

《指導原則》明確指出，預防性應用抗菌藥物的適應證是：①Ⅰ類切口手術使用人工材料或人工裝置的手術，如人工關節(jié)置換術；②Ⅰ類切口大手術，手術時間長，創(chuàng)傷較大，或一旦感染后果嚴重者；③患者有高危因素如高齡、糖尿病、免疫功能低下、營養(yǎng)不良等。本次調查中Ⅰ類切口手術均預防使用抗菌藥物，其中17例沒有用藥指征，如疝修補術、甲狀腺腺瘤切除術、乳腺良性腫瘤切除術等，該類清潔手術均無需預防性使用抗菌藥物[4]。濫用抗菌藥物既增加了患者的經(jīng)濟負擔，同時易使細菌產(chǎn)生耐藥性，并造成藥物資源的浪費。

3.2 預防用藥選擇不當

圍手術期預防用抗菌藥物的選擇應根據(jù)手術類型、手術部位以及可能污染的致病菌的種類來選擇合適的抗菌藥物，如：預防術后切口感染，應針對金黃色葡萄球菌選用抗菌藥物；結腸或直腸部位的手術應選用對大腸埃希菌和脆弱擬桿菌有效的抗菌藥物等[5]。本次調查中藥物選擇不當主要表現(xiàn)為預防性使用抗菌藥物起點過高，特別是清潔手術選用三代頭孢菌素或頭霉素類的比率較高，廣泛使用高檔、廣譜的抗菌藥物容易導致體內正常菌群失調，誘發(fā)二重感染和多重耐藥菌的出現(xiàn)。另外有極少數(shù)病例使用氟喹諾酮類藥物作為非泌尿系統(tǒng)的圍手術期預防用藥。喹諾酮類由于其在國內的濫用，G-桿菌耐藥率高，一般不宜用作預防用藥，除非藥敏試驗證明有效[2]，而《通知》也提出：醫(yī)療機構要進一步加強氟喹諾酮類藥物臨床應用管理，嚴格掌握臨床應用指征，控制臨床應用品種數(shù)量。除泌尿系統(tǒng)外，嚴格控制氟喹諾酮類藥物作為外科圍手術期預防用藥。

3.3 預防用藥時間過長

《指導原則》規(guī)定，術后預防用藥時間：Ⅰ類切口不超過24h；Ⅱ類切口不超過48h。本次調查放寬為術后不超過72h。調查結果顯示，術后使用抗菌藥物時間＞72h的有35例，在不合理預防用抗菌藥物中占最高比例，甚至有少數(shù)病例術后使用抗菌藥物時間＞7d。通常需要抗菌藥物預防手術感染的危險期在24 h內，只要在手術切口切開至縫合完畢這段時間，體內的抗菌藥物血濃度達到有效范圍，就可抵御術后可能因細菌引起的感染[6]，總的預防時間應不超過24h，個別情況可延至48h，術后過度延長抗菌藥物的使用時間，并不能進一步提高預防效果，且容易增加由耐藥菌引起嚴重感染的機會，加重患者的痛苦和經(jīng)濟負擔，同時由抗菌藥物引起的不良反應發(fā)生率也會明顯增加[7]。

3.4 其他存在問題

除上述主要問題外，本次調查中還存在幾例不合理應用抗菌藥物的現(xiàn)象：①術程超3h術中未追加3例（神經(jīng)外科2例、骨科1例），為了減少術后感染的發(fā)生率，手術時間超3h的應根據(jù)所選抗菌藥物的半衰期，追加一劑，使手術過程維持足夠的抗菌藥物血濃度至手術結束后4h；②用法用量不當1例（頭孢曲松Bid給藥），頭孢曲松的半衰期約8h，用于預防感染Qd即可；③無指征聯(lián)合用藥1例（腹腔鏡下膽囊切除術聯(lián)用頭孢西丁+奧硝唑），腹腔鏡下膽囊切除術已被納為Ⅰ類切口管理，屬無指征聯(lián)合用藥。

綜上所述，我院外科圍手術期預防應用抗菌藥物存在不合理現(xiàn)象，且較為普遍，醫(yī)院應加強抗菌藥物臨床合理應用的培訓，強化臨床醫(yī)師合理使用抗菌藥物的意識，嚴格執(zhí)行衛(wèi)生部《抗菌藥物臨床應用指導原則》，促進醫(yī)院抗菌藥物的合理使用。需要強調的是，臨床醫(yī)師必須消除預防用抗菌藥物的各種誤區(qū)：①不是所有手術均須預防用抗菌藥物；②不是預防用抗菌藥物能替代嚴格的消毒滅菌技術和精細的無菌操作；③預防用抗菌藥物目的不是預防所有可能發(fā)生的感染，而是在于預防手術部位感染，包括切口感染及深部腔隙或器官感染。同時，醫(yī)院需加強臨床藥師的工作，對臨床使用抗菌藥物進行指導和監(jiān)督，定期開展抗菌藥物合理應用的督查與點評，使各項管理制度落到實處，以確保臨床經(jīng)濟、安全、有效、合理地應用抗菌藥物。

[1] 姜紅,張文軍,段蓉,等.婦產(chǎn)科圍手術期抗菌藥物應用調查分析[J].抗感染藥學,2007,4(1):15-16.

[2] 衛(wèi)生部中醫(yī)藥管理局,總后衛(wèi)生部.抗菌藥物臨床應用指導原則[S].衛(wèi)醫(yī)發(fā)[2004]285號.

[3] 衛(wèi)生部.衛(wèi)生部辦公廳關于抗菌藥物臨床應用管理有關問題的通知[S].衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)[2009]38號.

[4] 劉永華,祝洪珍,牛俊奇.清潔手術預防性應用抗菌藥物的調查分析[J].中華醫(yī)院感染學雜志,2006,16(8):922-924.

[5] 陳德成,王麗.婦科圍手術期抗菌藥使用調查[J].藥物流行病學雜志,2010,19(3):155-157.

[6] 孫惠娟,孫艷,張衛(wèi)同,等.常用抗菌藥物預防手術感染的藥物經(jīng)濟學分析[J].藥事組織,2007,16(11):32-34.

[7] 覃燕玲,梁桂才.100例Ⅰ類手術切口圍手術期預防用藥調查和結果分析[J].海峽藥學,2010,22(2):140-142.

Investigation and Analysis of Perioperative Antimicrobial Drugs to Prophylactic Application in a Hospital

WEN Dong-hua
(Department of Pharmacy, The People's Hospital of Wuzhou ,Wuzhou 543000, China)

ObjectiveTo understand the prophylactic antibiotics use on perioperation in surgery of this hospital, and to provide reference for rational antibacterial drug use.MethodsAnalyzing 120 pieces of surgical cases from January 2011 to June 2011, which are randomly selected, and rationally evaluate the prophylactic antibiotics use on perioperation.ResultsAll the surgical patients use antibacterial drugs, single drug consisted of 92.5%, two-drug 7.5%, irrational drug-use of 71 cases, which mainly re fl ected in the wrong timing of preventing medication, overlong preventing treatment, the improper selections of drugs, no indication of medicine in the I-incision of perioperative period.ConclusionIrrational factors exist in the prophylactic antibiotics use on perioperation in surgery, clinicians should abide by The reasonable application of antimicrobial drugs in clinical guiding principles, and use the antibacterial agents rationally.

Perioperative period; Antibacterial drugs; Rational drug use

R969.3

B

1671-8194（2012）15-0022-03

10.15912/j.cnki.gocm.2012.15.914