我國醫(yī)療保險(xiǎn)標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)現(xiàn)狀及建議

熊先軍， 李靜湖， 程茂金， 熊光練， 吳靜， 王麗莉

2011年底，我國城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、新型農(nóng)村合作醫(yī)療、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人數(shù)已超過13億人，醫(yī)療保險(xiǎn)基本實(shí)現(xiàn)全覆蓋的目標(biāo)。全國僅縣級(jí)以上經(jīng)辦機(jī)構(gòu)就達(dá)到8 109家，經(jīng)辦管理服務(wù)人員16.18萬人，醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（定點(diǎn)醫(yī)院和定點(diǎn)零售藥店）合計(jì)超過23.4萬家。醫(yī)療保險(xiǎn)管理服務(wù)包含參保登記、保費(fèi)收繳、信息變更、醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理、就醫(yī)管理和服務(wù)、待遇支付、基金管理等諸多環(huán)節(jié)和業(yè)務(wù)，為居民提供“記錄一生、管理一生和服務(wù)一生”的服務(wù)，它成為政府最大的社會(huì)公共服務(wù)管理項(xiàng)目之一。因此，開展醫(yī)療保險(xiǎn)標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)，對(duì)促進(jìn)我國醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)健康可持續(xù)發(fā)展，規(guī)范各級(jí)社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的管理服務(wù)行為和醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)行為，保障參保人的社會(huì)保險(xiǎn)權(quán)益，完善我國社會(huì)保險(xiǎn)標(biāo)準(zhǔn)體系具有極其重要的意義。

1 我國醫(yī)療保險(xiǎn)標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)現(xiàn)狀

在國家層面，人力資源和社會(huì)保障部、國家標(biāo)準(zhǔn)化管理委員會(huì)等部門十分重視醫(yī)療保險(xiǎn)標(biāo)準(zhǔn)的規(guī)劃、制定和推廣應(yīng)用。2009年至今，成立了全國社會(huì)保險(xiǎn)標(biāo)準(zhǔn)化技術(shù)委員會(huì)，印發(fā)了《社會(huì)保險(xiǎn)標(biāo)準(zhǔn)體系》、《人力資源和社會(huì)保障標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)規(guī)劃（2011－2015年）》，提出了未來5年醫(yī)療保險(xiǎn)領(lǐng)域應(yīng)重點(diǎn)制定的4項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)——社會(huì)保險(xiǎn)術(shù)語醫(yī)療保險(xiǎn)部分、國家醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)項(xiàng)目代碼、基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品代碼、醫(yī)療保險(xiǎn)待遇享受稽核業(yè)務(wù)規(guī)范，并確定了承擔(dān)單位和時(shí)間進(jìn)度安排。

各地根據(jù)人力資源和社會(huì)保障部的統(tǒng)一規(guī)劃，因地制宜，制定和實(shí)施了醫(yī)療保險(xiǎn)管理服務(wù)的地方標(biāo)準(zhǔn)。上海市建立了包括服務(wù)規(guī)范和機(jī)構(gòu)規(guī)范兩大類的醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦管理服務(wù)規(guī)范體系，編制出通用基礎(chǔ)標(biāo)準(zhǔn)、測(cè)量標(biāo)準(zhǔn)和提供標(biāo)準(zhǔn)體系三級(jí)標(biāo)準(zhǔn)體系組成的《上海市醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)體系》［1］。該醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)體系共涵蓋標(biāo)準(zhǔn)267項(xiàng)，其中國家標(biāo)準(zhǔn)61項(xiàng)，行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)7項(xiàng)，地方標(biāo)準(zhǔn)和企業(yè)標(biāo)準(zhǔn)共199項(xiàng)。江蘇省依托ISO 9000標(biāo)準(zhǔn)體系的建立和完善，從服務(wù)質(zhì)量入手開展標(biāo)準(zhǔn)的宣貫維護(hù)工作。以實(shí)事求是為貫標(biāo)工作原則，將文件編寫、流程設(shè)計(jì)本身定位為規(guī)范和持續(xù)改進(jìn)的過程；以規(guī)范文件為貫標(biāo)工作指南，全面梳理國家、省、市發(fā)布的相關(guān)文件，整理現(xiàn)有的管理文件、規(guī)章制度、工作規(guī)范、操作流程；以省醫(yī)療保險(xiǎn)中心為核心，輻射到各市、縣、街道醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，采取ISO 9000認(rèn)證體系，引入機(jī)構(gòu)認(rèn)證準(zhǔn)入機(jī)制。北京市從第三方角度開展稽查工作，制定具體的審核通過和拒付條件，建立審批、復(fù)審流程標(biāo)準(zhǔn)［2］。云南和湖南兩地對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)的標(biāo)準(zhǔn)化管理和服務(wù)進(jìn)行了探索，建立了異地就醫(yī)流程標(biāo)準(zhǔn)［3，4］。蘇州市從2006年開始，統(tǒng)一經(jīng)辦醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)統(tǒng)籌層次標(biāo)準(zhǔn)，實(shí)施市級(jí)統(tǒng)籌并建立一體化的自動(dòng)管理標(biāo)準(zhǔn)［5］。杭州市從2008年開始，建立了醫(yī)療保險(xiǎn)方和醫(yī)療服務(wù)提供方的信息模塊標(biāo)準(zhǔn)，統(tǒng)一了醫(yī)療機(jī)構(gòu)和保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的信息端口、信息編碼等標(biāo)準(zhǔn)，并將標(biāo)準(zhǔn)化深化到社區(qū)［6］。

2 我國醫(yī)療保險(xiǎn)標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)存在的主要問題

隨著“金保工程”的大力推進(jìn)，我國醫(yī)療保險(xiǎn)標(biāo)準(zhǔn)化管理有了長(zhǎng)足進(jìn)展，但由于醫(yī)療保險(xiǎn)標(biāo)準(zhǔn)化工作起步較晚，發(fā)展較慢，與醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展的總體要求和參保人群不斷增長(zhǎng)的服務(wù)需求之間存在一些差距，亟須引起重視。

2.1 醫(yī)療保險(xiǎn)標(biāo)準(zhǔn)體系在國家層面缺乏系統(tǒng)性規(guī)劃

我國醫(yī)療保險(xiǎn)標(biāo)準(zhǔn)體系在國家層面缺乏系統(tǒng)的規(guī)劃。首先，在制度建設(shè)上缺乏系統(tǒng)性。由于缺乏國家層面的頂層設(shè)計(jì)和統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，各地在實(shí)際工作中缺乏統(tǒng)一依據(jù)，一定程度上制約了公共服務(wù)資源的配置，影響了公共服務(wù)能力和服務(wù)質(zhì)量。其次，在醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)管理上缺乏統(tǒng)籌性?，F(xiàn)行政策不統(tǒng)一、經(jīng)辦模式多元化、統(tǒng)籌層次不高等現(xiàn)實(shí)問題，導(dǎo)致標(biāo)準(zhǔn)化技術(shù)在醫(yī)療保險(xiǎn)公共服務(wù)領(lǐng)域推廣時(shí)困難重重［7］。不過，目前各地的地方標(biāo)準(zhǔn)為國家層面的系統(tǒng)設(shè)計(jì)與規(guī)劃提供了重要的基礎(chǔ)信息和前置條件。

2.2 醫(yī)療保險(xiǎn)標(biāo)準(zhǔn)化定位不清

我國現(xiàn)行的社會(huì)保險(xiǎn)標(biāo)準(zhǔn)體系主要依據(jù)服務(wù)行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)框架構(gòu)建，但由于醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)比普通的服務(wù)更加復(fù)雜，涉及到經(jīng)辦方、參保方和醫(yī)療服務(wù)提供方3方之間的關(guān)系，使得醫(yī)療保險(xiǎn)中許多行為不能完全按照服務(wù)行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)框架進(jìn)行，醫(yī)療保險(xiǎn)過程中的一些服務(wù)都不能在服務(wù)框架中找到準(zhǔn)確的定位。

2.3 對(duì)標(biāo)準(zhǔn)化的重要性認(rèn)識(shí)不足

目前，我國的醫(yī)療保險(xiǎn)制度建設(shè)重點(diǎn)在立法、政策完善、機(jī)制建設(shè)、經(jīng)辦管理、具體辦法等方面，而標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)還未受到與之相當(dāng)和足夠的重視。雖然《社會(huì)保險(xiǎn)法》已頒布實(shí)施，但醫(yī)療保險(xiǎn)領(lǐng)域仍缺乏相關(guān)的法律法規(guī)，相關(guān)部門和地方對(duì)標(biāo)準(zhǔn)化的技術(shù)支撐作用認(rèn)識(shí)還不夠，重視程度亟待提高。

2.4 研究和制定標(biāo)準(zhǔn)缺乏組織保障、技術(shù)支撐和經(jīng)費(fèi)投入

醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)治理體系，是行政立法和行政監(jiān)督、事務(wù)經(jīng)辦的技術(shù)支撐體系。建立這一體系是由醫(yī)療保險(xiǎn)必須以醫(yī)療服務(wù)的形式為參保人提供補(bǔ)償?shù)奶厥庑运鶝Q定的，標(biāo)準(zhǔn)的制定必須有相應(yīng)的組織保障。從德國社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)治理體系來看，除行政治理體系和經(jīng)辦治理體系之外，醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)的規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)體系以及司法監(jiān)督體系也是醫(yī)療保險(xiǎn)治理體系的重要組成部分［8］。而目前我國的醫(yī)療保險(xiǎn)治理體系中，缺乏單獨(dú)承擔(dān)制定醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)的專門機(jī)構(gòu)，而是分別由行政機(jī)關(guān)和經(jīng)辦機(jī)構(gòu)代理。這種組織設(shè)置破壞了正常組織三權(quán)分立的治理結(jié)構(gòu)體系，加大了行政機(jī)構(gòu)和經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的工作量，也降低了管理的透明度和公平性。

目前，我國的醫(yī)療保險(xiǎn)標(biāo)準(zhǔn)研究人員多是從事行政管理和標(biāo)準(zhǔn)化研究人員，缺乏醫(yī)療保險(xiǎn)和標(biāo)準(zhǔn)化知識(shí)的專業(yè)訓(xùn)練，標(biāo)準(zhǔn)化專業(yè)人才嚴(yán)重匱乏。標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)經(jīng)費(fèi)保障不足，無專項(xiàng)的基金組織支持醫(yī)療保險(xiǎn)標(biāo)準(zhǔn)的制定，亦無可靠的籌資機(jī)制保障標(biāo)準(zhǔn)研究的可持續(xù)性。

2.5 醫(yī)療保險(xiǎn)標(biāo)準(zhǔn)化理論研究相對(duì)落后

我國的標(biāo)準(zhǔn)化理論研究較為落后，研究工作開展不完善，制約了醫(yī)療保險(xiǎn)標(biāo)準(zhǔn)制定的科學(xué)性。主要表現(xiàn)為：醫(yī)療保險(xiǎn)標(biāo)準(zhǔn)研究的內(nèi)容缺乏深度，大多關(guān)注的是與醫(yī)療相關(guān)的文書標(biāo)準(zhǔn)，如醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目編碼標(biāo)準(zhǔn)、ICD 10標(biāo)準(zhǔn)、病案標(biāo)準(zhǔn)等，缺乏系統(tǒng)的醫(yī)療保險(xiǎn)標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)框架；地方標(biāo)準(zhǔn)的研究主要停留在將標(biāo)準(zhǔn)化工作情況以工作小結(jié)的形式發(fā)表，缺乏對(duì)標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)實(shí)施效果的深入評(píng)估。

2.6 醫(yī)療保險(xiǎn)地方標(biāo)準(zhǔn)制定、宣貫不到位

醫(yī)療保險(xiǎn)地方標(biāo)準(zhǔn)的制定缺乏國家層面的統(tǒng)籌安排和規(guī)劃，缺乏有效的機(jī)制促進(jìn)地方標(biāo)準(zhǔn)的制定和推廣。多數(shù)地區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)標(biāo)準(zhǔn)的制定只針對(duì)某些具體的問題，地方標(biāo)準(zhǔn)的制定意識(shí)和力度較低；同時(shí)，缺乏有效的標(biāo)準(zhǔn)制定反饋機(jī)制。在標(biāo)準(zhǔn)宣貫過程中，工作落實(shí)不夠到位，流于形式，沒有建立有效的激勵(lì)機(jī)制使經(jīng)辦機(jī)構(gòu)主動(dòng)學(xué)習(xí)應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)，從而標(biāo)準(zhǔn)化的整體推行進(jìn)度不夠理想［9］。

3 加快我國醫(yī)療保險(xiǎn)標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)的建議

3.1 加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)的頂層設(shè)計(jì)

一方面，要加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)標(biāo)準(zhǔn)體系的構(gòu)建。從國家層面確立醫(yī)療保險(xiǎn)標(biāo)準(zhǔn)體系的構(gòu)架，厘清各類標(biāo)準(zhǔn)層級(jí)，確定各級(jí)醫(yī)療保險(xiǎn)部門的責(zé)任；同時(shí)，系統(tǒng)完善醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)政策、法規(guī)，保障醫(yī)療保險(xiǎn)標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施的政策環(huán)境。另一方面，要加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的統(tǒng)籌管理。建議在地（市）級(jí)統(tǒng)籌基礎(chǔ)上，實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)的制定、實(shí)施和評(píng)價(jià)工作，加強(qiáng)地級(jí)醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施和監(jiān)管工作，并以地級(jí)機(jī)構(gòu)為單位進(jìn)行經(jīng)辦機(jī)構(gòu)工作的評(píng)價(jià)工作，落實(shí)地級(jí)統(tǒng)籌的相關(guān)法規(guī)，鼓勵(lì)地級(jí)統(tǒng)籌地開展。

3.2 明確醫(yī)療保險(xiǎn)標(biāo)準(zhǔn)化工作的定位

醫(yī)療保險(xiǎn)標(biāo)準(zhǔn)化工作，不僅僅是依據(jù)傳統(tǒng)服務(wù)業(yè)組織標(biāo)準(zhǔn)框架制定相關(guān)服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)，而且更應(yīng)該從“醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)提供無形產(chǎn)品”的特殊性及其復(fù)雜性出發(fā)，在服務(wù)業(yè)組織通用的標(biāo)準(zhǔn)化工作指南的基礎(chǔ)上，明確醫(yī)療保險(xiǎn)標(biāo)準(zhǔn)化工作特有的原則和方法。

3.3 提高對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)標(biāo)準(zhǔn)化工作的重視

第一，加強(qiáng)標(biāo)準(zhǔn)宣貫工作，進(jìn)一步強(qiáng)化醫(yī)療保險(xiǎn)標(biāo)準(zhǔn)化意識(shí)。通過召開動(dòng)員會(huì)、舉辦培訓(xùn)班等形式，開展系統(tǒng)的宣傳教育工作；通過下發(fā)醫(yī)療保險(xiǎn)管理服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)學(xué)習(xí)手冊(cè)和編制標(biāo)準(zhǔn)簡(jiǎn)報(bào)等形式，在日常工作中加強(qiáng)標(biāo)準(zhǔn)的宣貫工作；利用大眾媒介的宣傳作用，增強(qiáng)服務(wù)對(duì)象對(duì)公共服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)化的認(rèn)知，了解他們對(duì)標(biāo)準(zhǔn)化工作的訴求，接受他們對(duì)標(biāo)準(zhǔn)化工作的合理建議和過程監(jiān)督。第二，將標(biāo)準(zhǔn)化工作轉(zhuǎn)為“常態(tài)化管理”，做實(shí)“標(biāo)準(zhǔn)化工作辦公室”等地方標(biāo)準(zhǔn)化專門機(jī)構(gòu)，充分發(fā)揮其管理、協(xié)調(diào)職能，讓標(biāo)準(zhǔn)制修訂工作從業(yè)務(wù)部門的實(shí)際工作出發(fā)，服務(wù)于經(jīng)辦工作的各個(gè)環(huán)節(jié)，進(jìn)一步探索從行政管理到標(biāo)準(zhǔn)化管理的轉(zhuǎn)變。

3.4 加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)標(biāo)準(zhǔn)化組織保障、經(jīng)費(fèi)保障和技術(shù)保障支撐

首先，明確醫(yī)療保險(xiǎn)標(biāo)準(zhǔn)化的系統(tǒng)規(guī)劃和各級(jí)組織職能，建立相關(guān)部門的協(xié)作機(jī)制，共同完成醫(yī)療保險(xiǎn)標(biāo)準(zhǔn)的制定、實(shí)施、評(píng)價(jià)及反饋全過程。其次，完善醫(yī)療保險(xiǎn)標(biāo)準(zhǔn)化的經(jīng)費(fèi)保障。一方面，建立標(biāo)準(zhǔn)制修訂的經(jīng)費(fèi)補(bǔ)助機(jī)制，可通過科研立項(xiàng)等方式對(duì)重大標(biāo)準(zhǔn)的制修訂給予經(jīng)費(fèi)補(bǔ)貼；另一方面，積極協(xié)調(diào)多方資源，建立以政府投入為導(dǎo)向、社會(huì)投入為補(bǔ)充的多元化資金籌措機(jī)制；最后，加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)標(biāo)準(zhǔn)化人才隊(duì)伍建設(shè)，各級(jí)人力資源和社會(huì)保障部門有計(jì)劃地招錄標(biāo)準(zhǔn)化等相關(guān)專業(yè)的高級(jí)人才，增加人才儲(chǔ)備；此外，通過建立標(biāo)準(zhǔn)化專家?guī)?、健全?biāo)準(zhǔn)化培訓(xùn)制度等方式，培養(yǎng)醫(yī)療保險(xiǎn)系統(tǒng)內(nèi)的標(biāo)準(zhǔn)化人才。

3.5 加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)標(biāo)準(zhǔn)化的理論研究

一方面，重點(diǎn)開展標(biāo)準(zhǔn)化的基礎(chǔ)理論研究；另一方面，探索開展標(biāo)準(zhǔn)化的應(yīng)用實(shí)踐研究，加強(qiáng)對(duì)試點(diǎn)示范、信息反饋和適用性評(píng)價(jià)等方面的跟蹤研究［8］。

3.6 部署醫(yī)療保險(xiǎn)標(biāo)準(zhǔn)化試點(diǎn)和推廣

標(biāo)準(zhǔn)化工作應(yīng)堅(jiān)持“自下而上、循序漸進(jìn)”，“典型引路、逐步推廣”的基本原則，重點(diǎn)可以先由基層平臺(tái)建設(shè)抓起，發(fā)揮典型示范作用，全面帶動(dòng)和提升我國醫(yī)療保險(xiǎn)標(biāo)準(zhǔn)化工作的整體水平［9］。引導(dǎo)地方積極參與醫(yī)療保險(xiǎn)標(biāo)準(zhǔn)的研究制定和試點(diǎn)工作，加大試點(diǎn)后的總結(jié)和推廣工作，適時(shí)擴(kuò)大標(biāo)準(zhǔn)化試點(diǎn)規(guī)模。

［1］周云飛，龔憶莼.上海醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦服務(wù)管理體系解讀［J］.質(zhì)量與標(biāo)準(zhǔn)化，2011，（1）：21－24.

［2］北京市醫(yī)療保險(xiǎn)事務(wù)管理中心.北京市基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議書［S］.北京：北京市醫(yī)療事務(wù)管理中心，2008.

［3］王麗莉，吳靜，熊光練，等.醫(yī)療保險(xiǎn)“一卡通”技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)體系研究——云南分報(bào)告［J］.中國醫(yī)療保險(xiǎn)，2010，（5）：28－30.

［4］醫(yī)療保險(xiǎn)“一卡通”技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)體系研究課題組.湖南省醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)服務(wù)與管理［J］.中國醫(yī)療保險(xiǎn)，2009，（12）：19－22.

［5］張紅，昌小海.怎樣實(shí)現(xiàn)醫(yī)保關(guān)系網(wǎng)上異地轉(zhuǎn)移接續(xù)？蘇州：政策均等化經(jīng)辦標(biāo)準(zhǔn)化［J］.中國醫(yī)療保險(xiǎn)，2009，（7）：12－13.

［6］杭州市人力資源與社會(huì)保障局.信息化助力醫(yī)保管理服務(wù)水平提升［J］.中國醫(yī)療保險(xiǎn)，2010，（11）：51－52.

［7］耿韜.建立新型社保經(jīng)辦管理體制［J］.中國社會(huì)保障，2010，（8）：40－41.

［8］白繼庚，胡先明，曹圓圓，等.醫(yī)保實(shí)施過程中定點(diǎn)醫(yī)院存在的問題及對(duì)策［J］.中國社會(huì)醫(yī)學(xué)雜志，2010，27（6）：327－328.

［9］李娟.人力資源社會(huì)保障公共服務(wù)體系標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)現(xiàn)狀及建議［J］.中國勞動(dòng)保障報(bào)，2012－04－07（3）.