探討喉癌術(shù)后人工氣道的管理

付桂芹

東營市人民醫(yī)院五官科，山東東營 257091

喉癌是頭頸部常見惡性腫瘤，男女患者的發(fā)病比例為7～10∶1，全喉切除或喉部分切除后人工氣道的建立對護理管理提出了較高要求，因為氣管切開是醫(yī)院感染高危因素[1]，尤其是肺部感染，因此術(shù)后氣管套管、氣道濕化等多項護理成為重要管理環(huán)節(jié)。該院于2007年8月—2012年3月對65例喉癌患者進行手術(shù)，人工氣道管理效果滿意，患者無肺部感染發(fā)生?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

該組65例喉癌患者均行部分喉切除并氣管切開術(shù)，置金屬氣管套管，術(shù)后均處于清醒狀態(tài)，其中男64例，女1例。年齡48～78歲，平均62歲。吸煙患者59例。

1.2 方法

1.2.1 護理方法 65例喉癌患者均使用微劑量高效過濾輸液器（簡稱輸液器）滴注0.45%鹽水對人工氣道進行間歇式持續(xù)濕化。取0.45%鹽水100 mL/瓶，連接輸液器，調(diào)整滴注速度，剪去輸液器頭皮針頭，將頭皮針軟管末端插入內(nèi)套管約3～5 cm，用膠布將外露軟管固定于外套管口外周。根據(jù)患者呼吸道分泌物的黏稠度動態(tài)調(diào)整滴注速度。進行全程健康教育，體位管理，氣管套管護理，動態(tài)調(diào)整濕化液的滴注速度，感染預(yù)防，營養(yǎng)支持。

1.2.2 痰液黏稠度分度 Ⅰ度：痰如米湯或白色泡沫樣，吸痰后玻璃接頭內(nèi)壁上無痰液滯留；Ⅱ度：痰的外觀較Ⅰ度黏稠，吸痰后有少量痰液在玻璃接頭內(nèi)壁滯留，但易被水沖洗干凈；Ⅲ度：痰的外觀明顯黏稠，呈黃色并伴有血痂，吸痰時，吸痰管常因負壓過大而塌陷，玻璃接頭內(nèi)壁上滯留有大量痰液，且不易用水沖洗干凈[2]。

2 結(jié)果

63例患者氣道濕化滿意，1例氣道濕化過度,1例淹溺。所有患者均無痰痂形成、氣道出血、肺部感染、套管脫出、意外套管拔除等術(shù)后并發(fā)癥。61例人工氣道建立時間最短10 d，最長20 d，均康復(fù)出院。4例留置套管出院。

3 護理

3.1 健康教育

健康教育貫穿于患者術(shù)前、術(shù)后和康復(fù)的全過程。術(shù)前應(yīng)教會患者運用非語言方式表達內(nèi)心感覺及需求，如點頭、搖頭、面部表情、手勢、圖片或書寫等，術(shù)后準確了解患者內(nèi)心需求，并及時、有效地幫助患者實現(xiàn)這些需求，提高患者住院期間的生命質(zhì)量。該組65例患者均能夠積極配合治療，無一例發(fā)生意外套管拔除等并發(fā)癥。

3.2 體位管理

手術(shù)當(dāng)日去枕平臥位，24 h后取半臥位，墊高并伸展頸部，保持呼吸道通暢。同時抬高軀干15～30°，防止胃內(nèi)容物反流導(dǎo)致吸入性肺炎，并保持頭頸部與軀干在軸線位置，以防因患者頭部變換角度過大，導(dǎo)致氣管套管端部壓迫氣管內(nèi)壁，引起氣管黏膜損傷、出血。變換體位時亦應(yīng)注意氣管套管旋轉(zhuǎn)角度不宜過大。該組未發(fā)生阻塞性通氣障礙、氣管瘺、皮下氣腫等術(shù)后并發(fā)癥。

3.3 氣管套管管理

外套管的系帶松緊度應(yīng)適宜，以放入1根手指為佳。仰臥位時直接用雙層濕紗布覆蓋氣管套管口，以達到過濾和濕化氣體的作用。站立位時采用門簾覆蓋法[3]。始終保持內(nèi)套管通暢，清洗內(nèi)套管3次/d。用煮沸消毒法對內(nèi)套管進行消毒，3次/d，煮沸時間為30 min。分泌物較多而黏稠時，可增加清洗和消毒的次數(shù)，遵循先清洗后煮沸的原則，以防肺部感染。

術(shù)后喉部切口愈合后，應(yīng)考慮拔除氣管套管。拔管前先試行堵管，并采用逐級或間斷堵管法。堵管期間須密切觀察患者的呼吸狀況，若患者呼吸困難，應(yīng)取出堵管栓，開放內(nèi)套管，恢復(fù)堵管前的呼吸狀態(tài)。拔除套管后，一般患者不需縫合，采用蝶形膠布將氣管瘺口緣收緊、固定，1周左右即可愈合。對4例留置套管出院的患者進行自我護理指導(dǎo)。

3.4 氣道濕化管理

該研究應(yīng)用輸液器對氣道進行間歇式持續(xù)濕化。此方法能夠?qū)窕撼掷m(xù)、均勻、定量地滴注到套管內(nèi)，氣道始終處于有效濕化狀態(tài)，不易形成痰痂，對氣道刺激小，無刺激性咳嗽，減少吸痰次數(shù)，降低肺部感染率，并且操作簡單可靠，省時省力，可提高氣道濕化的安全性和有效性。

濕化液能夠促進痰液的稀釋和排出。實驗研究[4]發(fā)現(xiàn)，0.45%鹽水組的氣管和肺組織細胞腫大或縮小比例最低，痰液黏稠度較低；表明0.45%鹽水對氣道及肺組織損害最小，對氣道的濕化作用較好，在氣道內(nèi)水分蒸發(fā)后最符合生理需要，是臨床進行氣道濕化較為理想的濕化液。該研究選用0.45%鹽水作為常規(guī)濕化液，在室溫20～22℃，濕度60%～70%的條件下進行氣道濕化。根據(jù)患者痰液黏稠度、痰液量動態(tài)調(diào)整滴注速度，若痰液黏稠度為Ⅲ度，滴注速度調(diào)至10～15 mL/h，使痰液變稀??；若痰液黏稠度為Ⅱ度，滴注速度調(diào)至6～10 mL/h；若痰液黏稠度為Ⅰ度，滴注速度調(diào)至3～6 mL/h。每日濕化量隨滴注速度的不同而變化，少則100 mL/24 h，多則250 mL/24 h。該研究應(yīng)用間歇式持續(xù)濕化法，即術(shù)后1～2 d采用持續(xù)濕化，3～5 d后下床活動時去除氣道濕化，活動后再恢復(fù)持續(xù)濕化。該組未出現(xiàn)痰液黏稠及氣道阻塞；1例患者氣道濕化過度，痰液過于稀薄，頻繁咳嗽，經(jīng)對癥處理后好轉(zhuǎn)。吸煙患者所需濕化量多，考慮與慢性阻塞性肺疾病或肺功能改變有關(guān)，尚需進一步研究證實。

3.5 感染預(yù)防

病室每日定時通風(fēng)，保持一定溫度和濕度。用500 mg/L的消毒液擦試地面，4次/d；用紫外線消毒病室，2次/d。加強病室管理，預(yù)防院內(nèi)交叉感染。注意外套管口護理，雙層紗布浸濕面積不宜過大，以3 cm×3 cm為宜。認真觀察氣管切口周圍皮膚，碘伏換藥2次/d，保持切口清潔?？谇蛔o理2～3次/d。

合理、有效、安全的排痰與吸痰有助于預(yù)防肺部感染。胸廓叩擊或振動可改善黏膜纖毛間及氣-液相間的相互作用，從而改善纖毛活動，增進黏液傳輸率，促進排痰[5]。嚴格無菌操作，按需吸痰，把握吸痰時機和指征，遵循先氣道后口腔的吸痰原則。吸痰管插入深度為氣管套管長度再延長1 cm[6]。準確的吸痰管插入深度可避免碰觸氣管隆突、氣管黏膜損傷，減少刺激性咳嗽及肺部感染。該組65例患者均未發(fā)生肺部感染。

3.6 營養(yǎng)支持

營養(yǎng)不良可導(dǎo)致機體免疫力低下，從而引起人工氣道患者的肺部感染。良好的飲食營養(yǎng)有助于提高免疫力。術(shù)后第3天開始鼻飼，取半臥位，鼻飼液為容易消化和吸收、富有營養(yǎng)的流質(zhì)，溫度38～39℃為宜。拔除鼻飼管后囑患者早進食高熱量、蛋白、維生素等食物。該組65例患者均獲得了良好的營養(yǎng)效果。

3.7 注意事項

①加強氣管套管固定，防止套管因系帶過松而脫出，該組1例因套管系帶過松造成半脫管，發(fā)現(xiàn)并及時還納。②取出內(nèi)套管時動作應(yīng)輕柔，先將外套管加以固定而后再取出內(nèi)套管，以防將外套管從氣管瘺內(nèi)帶出。③氣道濕化過程中應(yīng)保持輸液管通暢，防止受壓、折曲。④防止錯誤操作，預(yù)防肺水腫和淹溺[7]發(fā)生。應(yīng)加強責(zé)任心，細致調(diào)整滴注速度，該組1例因滴注速度調(diào)整過快，導(dǎo)致短時間內(nèi)多于正常量的濕化液注入氣管，造成患者嗆咳，經(jīng)及時發(fā)現(xiàn)并進行了緊急處理。⑤吸痰管的柔軟度以及插入氣道的深度應(yīng)適宜，過硬和過長均易造成氣管黏膜損傷，增加肺部感染的機會。同時，注意避免插入氣道后負壓過大造成氣道黏膜損傷[8]。

4 結(jié)論

人工氣道建立是治療喉癌的重要措施，是喉癌患者術(shù)后新的呼吸通道。人工氣道建立后，吸入的氣體未經(jīng)鼻腔過濾和濕潤進入氣道，可造成氣道黏膜損傷，引起下呼吸道感染。充分的氣道濕化能夠增加吸入氣體的濕度，達到濕化氣道黏膜、稀釋痰液、保持黏液纖毛正常運動的目的，在人工氣道管理中具有重要意義。因此喉癌術(shù)后合理、有效、安全的氣道管理必不可少，加強氣管套管和氣道濕化管理尤其重要，這就要求臨床護理人員應(yīng)具有較強的責(zé)任心和熟練掌握氣道管理技術(shù)的能力。通過對該組患者的護理管理認為加強氣管套管和氣道濕化，注重感染預(yù)防是保證手術(shù)成功的重點環(huán)節(jié)，做好健康教育，進行有效體位護理及營養(yǎng)支持能夠減少人工氣道并發(fā)癥，是保證手術(shù)安全、促進患者早日康復(fù)的重要因素。

[1]王瑞臣,沈鉞,楊又力,等.926例醫(yī)院感染現(xiàn)患率及抗菌藥物應(yīng)用調(diào)查分析[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志,2008,18(1):89-91.

[2]姜超美,白淑玲,王辰.人工氣道后痰液黏稠度的判別方法及臨床意義[J].中華護理雜志,1994,29(7):434.

[3]李軍,孫煥銀,馬海蘭.氣管套管外口紗布覆蓋新法[J].護理學(xué)雜志,2002,17(2):93.

[4]丁彩兒,李劍萍,丁國芳,等.氣管切開后不同濕化液對氣道影響的實驗研究[J].中華護理雜志,2007,42(10):872-874.

[5]王蓓,劉雪琴.氣道排痰護理的研究進展[J].中國實用護理雜志,2004,20(7):63-64.

[6]龐愛華.氣道吸痰導(dǎo)管插入深度的臨床研究[J].護理研究,2004,18(2):351-352.

[7]王佩敬,馮江源,王淑萍,等.淺談氣管切開術(shù)后氣道濕化的護理[J].腫瘤研究與臨床,1994,6(2):142-143.

[8]朱紅,葉向紅,方紅梅.喉癌術(shù)后患者氣道的系統(tǒng)化管理[J].中華護理雜志,2010，45(5):439-440.