彩色多普勒超聲在診治股動脈穿刺并發(fā)癥中的應用

劉慶春 翟健坤 楊 帆 肖建民

1.東莞市太平人民醫(yī)院影像科，廣東東莞 523905；2.東莞市太平人民醫(yī)院心內(nèi)科，廣東東莞 523905

隨著臨床介入診治技術(shù)的發(fā)展,介入術(shù)后股動脈穿刺相關的并發(fā)癥嚴重影響患者的總體療效[1]。股動脈穿刺的并發(fā)癥包括皮下瘀斑、血腫、假性動脈瘤、腹膜后血腫、動靜脈瘺、迷走神經(jīng)反射、血栓、栓塞等，局部壓迫還可導致周圍血管出現(xiàn)狹窄。該文回顧分析該院2007—2012年間行經(jīng)皮腔內(nèi)介入術(shù)后發(fā)生股動脈穿刺相關并發(fā)癥的350例患者彩色多普勒超聲檢查及在超聲引導下進行并發(fā)癥治療的臨床資料,旨在探討彩色多普勒超聲在診治股動脈穿刺并發(fā)癥中的應用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

該院經(jīng)股動脈穿刺介入術(shù)后局部出現(xiàn)腫塊，軟組織腫脹或臨床聽診有血管性雜音的患者350例，其中男180例，女170例，年齡28~80歲，平均年齡50.7歲，合并股動脈硬化78例，股動脈狹窄5例（其中4例為動脈硬化所致，1例為先天性狹窄）。

1.2 儀器和方法

使用飛利浦IE33、GE LOGIQe彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率7.5~11MHz,檢查患者腹股溝韌帶下方2~3 cm處是否有腫塊，腫塊的形態(tài)、大小、性質(zhì)、血流情況，與股動脈的關系，股動脈的血流有無外溢，股動脈與股靜脈有無相通的血流，股動脈周圍小分支的血流情況，周圍深淺靜脈的回聲及血流。如果明確為假性動脈瘤或動靜脈瘺的患者，可在彩超引導下選擇性壓迫假性動脈瘤或動靜脈瘺的通道位置，加壓至通道閉合，瘤體內(nèi)無彩色血流顯示，壓迫結(jié)束后，用探頭觀察瘤體內(nèi)的血流情況，如果通道內(nèi)仍有血流就繼續(xù)壓迫，壓迫結(jié)束后用彈力繃帶加壓包扎，并于第2天或1周后復查，如遇破口較大，壓迫后腫塊無縮小甚至增大的患者，可考慮手術(shù)治療，動靜脈瘺的患者分流繼續(xù)存在或周圍出現(xiàn)血腫可考慮手術(shù)治療。

2 結(jié)果

超聲檢測結(jié)果出現(xiàn)皮下血腫150例，主要表現(xiàn)為腹股溝周圍軟組織層內(nèi)有局限性的混合回聲區(qū)，彩色多普勒不顯示其內(nèi)部存在血流信號，股動脈血流不外溢至管腔外。出現(xiàn)假性動脈瘤30例，表現(xiàn)為與股動脈相通的液性包塊，包塊四周為軟組織及部分凝血塊。瘤體呈明顯搏動，或顯示瘤體與股動脈間異常通道，即瘺管，假性動脈瘤由股動脈破口、瘺管和瘤體組成，有破口而無瘺管者僅3例，其中2例破口內(nèi)徑約10 mm，壓迫后瘤體增大，最后通過外科手術(shù)修補治愈。出現(xiàn)動靜脈瘺5例，其中4例為股淺動靜脈瘺，1例為股動脈大腿部小分支與淺靜脈的動靜脈瘺，其中3例股淺動靜脈瘺及1例小分支瘺經(jīng)壓迫后治愈，僅1例通過手術(shù)治愈。出現(xiàn)靜脈血栓5例，其中股靜脈血栓4例，股淺靜脈血栓3例，股深靜脈血栓3例，大隱靜脈血栓2例，以上發(fā)生血栓的例數(shù)均有交叉重疊的部分。出現(xiàn)2例股動脈外壓性狹窄，其周圍均伴有較大血腫，血腫均位于股動脈的后方。

3 討論

隨著股動脈穿刺插管進行介入性治療患者數(shù)量的增加，一系列出血性并發(fā)癥的出現(xiàn)也逐漸增加，假性動脈瘤的發(fā)生率最高可達7%[2]。該文通過對臨床有皮下淤血、軟組織腫脹的350例患者進行超聲檢查，發(fā)現(xiàn)其中160例僅出現(xiàn)軟組織腫脹或合并皮下反應性腫大淋巴結(jié)，其余190例出現(xiàn)典型的并發(fā)癥（部分患者出現(xiàn)2種以上并發(fā)癥），均是由于穿刺過程中的盲目性而造成。所謂“盲穿”，是指無影像學檢查引導下僅憑操作醫(yī)師的臨床經(jīng)驗而直接將導絲穿入病人股動脈中去的一種方法。在穿刺過程中經(jīng)常會出現(xiàn)穿中血管而不能及時止血引起的血腫，或穿的破口過大形成假性動脈瘤，或穿透血管及穿到周圍的靜脈形成動靜脈瘺等各種并發(fā)癥。彩色多普勒超聲對于股動脈穿刺的引導作用顯而易見。

彩超檢測假性動脈瘤有較高的敏感性，股動脈假性動脈瘤是指經(jīng)皮穿刺后血液通過損傷的壁破裂口進入血管周圍組織并形成一個或多個腔隙(瘤腔)，收縮期動脈血液經(jīng)過載瘤動脈與瘤腔之間的通道(瘤頸部)流入到瘤腔內(nèi)，舒張期血液回流到動脈內(nèi)的一種病理現(xiàn)象[3]。彩色多普勒超聲顯像能夠顯示腫塊有無搏動，腫塊的形態(tài)、內(nèi)部回聲、血流狀況及與股動脈的關系[4]，從而可以清晰地顯示假性動脈瘤的形態(tài)、判斷其有無瘺管、破口大小、瘤體大小的變化，便于評估其愈后。本研究所發(fā)現(xiàn)的30例假性動脈瘤，其中27例有瘺管存在，超聲引導下壓迫后瘤體縮小，血液逐步凝固，瘺管封閉，股動脈彩色血流無外溢；另3例無瘺管存在，1例由于股動脈距離表皮較近，破口較?。s1.5 mm），較易壓迫后止血，而其余兩例破口較大，瘺管難以形成，壓迫后不但不能止血，反而使出血更多，最后只能通過手術(shù)修補治療，由此得出結(jié)論有瘺道的假性動脈瘤通過壓迫是可治愈的，瘺道的形成是壓迫治療的一個前提條件，壓迫后可以很好地限制股動脈的出血，壓迫治愈的結(jié)果與破口大小相關。

通過檢測血流可清晰顯示動靜脈瘺管[5]以及從動脈分流入靜脈的花色血流，通過脈沖多普勒可檢測靜脈內(nèi)高速的射流。彩色多普勒超聲檢查可發(fā)現(xiàn)靜脈內(nèi)血栓，評估血栓所致血管狹窄的程度[6]，亦可觀察血腫壓迫血管形態(tài)的變化及狹窄的程度，隨著血腫的吸收，節(jié)段性狹窄的血管可恢復正常。本研究中單純血腫的患者，在出院前復查均變小，血腫由混合性變?yōu)閷嵭裕蚩s小機化，或逐步吸收消退。3例股淺動靜脈瘺壓迫治愈的患者，瘺管內(nèi)徑約0.8~1.5 mm，雖然瘺管兩端壓力較大，亦可通過壓迫治療治愈，其中1例瘺管內(nèi)經(jīng)約3.3 mm，內(nèi)徑較大，壓迫不能減少分流，最后只能通過手術(shù)治療，另1例小動脈與淺靜脈的瘺，由于小動脈的血流量較小，小動脈與淺靜脈之間的壓力不高，通過壓迫后分流消失。出現(xiàn)靜脈血栓的患者通過保守治療血栓縮小或消失。在本組病例中，沒有出現(xiàn)腹膜后血腫這種嚴重的并發(fā)癥，可能與操作醫(yī)師選擇穿刺點較低有關。

經(jīng)皮腔內(nèi)介入術(shù)前做股動脈穿刺點周圍的超聲檢查，確定股動脈的深度，以免穿透股動脈，評估股動脈與股靜脈空間位置的關系，這樣可避免股動靜脈瘺的形成。術(shù)前評估股動脈硬化的程度，穿刺下方是否有硬化斑塊，是否容易穿到斑塊，因為斑塊處血管壁較脆，穿刺后不易愈合，且斑塊脫落可造成遠端動脈栓塞。甚至可以評估髂動脈硬化的程度，是否有動脈硬化性閉塞，如果硬化嚴重，穿刺后導管不能深入。彩超亦可以診斷股動脈、髂動脈是否存在先天性狹窄、彎曲變形等內(nèi)徑和形態(tài)的變化，股動脈與髂外動脈的夾角對于實施介入手術(shù)也非常重要。如果夾角過大，導絲很難深入[7]。本組觀測結(jié)果顯示出現(xiàn)并發(fā)癥與動脈硬化程度呈正相關。由于近年股動脈穿刺介入術(shù)后應用血管閉合器的增多，術(shù)后出現(xiàn)血腫、假性動脈瘤的機會顯著減少，術(shù)前超聲評估顯得更為重要，除了可減少并發(fā)癥的發(fā)生外，最重要的是可以給介入醫(yī)生提供安全、有效穿刺途徑的信息。

[1]李正恭，王驕，吳文莉，等.心臟介入手術(shù)急性損傷并發(fā)癥與處理對策[J].第三軍醫(yī)大學學報，2004，26(14):1323.

[2]Gorso R,Rampoldi A,Riolo F,et al.Oeelusion of post catheterisation femoral pseudoaneurysms with percutaneous thrombin injection under ultrasound quidance.Radiol Med(Torino),2004,108(4):385-393.

[3]Gisbert G,Joseph L,Andrej S,et al.Percutaneous occlusion of femoral artery pseudoaneurysm by para-aneurysmal saline injection[J].Catheterization and Cardiovascular Interventions,2003,58(4):500-504.

[4]周永昌，郭萬學.超聲醫(yī)學[M].4版.北京：科學技術(shù)文獻出版社,2003：830.

[5]Chen CC,Lee SS,Tai CH,et al.Localization of femoral arteriovenous fistula by color Doppler imaging[J].Cardiovasc Tech,1991,10(1):73-76.

[6]James E,David M,Donna N，et al.Obliteration of femoral arterypseudoaneurysm by thrombininjection[J].The Annals of Thoracic Surgery,2002,74(4):1413-1415.

[7]楊業(yè)發(fā)，程紅巖，陳棟，等.10043例次經(jīng)股動脈穿刺插管相關并發(fā)癥分析[J].中國微創(chuàng)外科雜志，2002，10（2）:335-337.