腹部外科手術(shù)麻醉管理的體會

王松

腹部外科主要為腹腔內(nèi)臟器質(zhì)性疾病的手術(shù)，腹腔內(nèi)臟器官的主要生理功能是消化、吸收、代謝，清除有毒物質(zhì)和致病微生物，參與機體免疫功能，分泌多種激素調(diào)節(jié)消化系統(tǒng)和全身生理機能。因此，消化器官疾病必然導(dǎo)致相應(yīng)的生理功能紊亂及全身營養(yǎng)狀態(tài)惡化[1]。為保證手術(shù)麻醉的安全性，減少術(shù)后并發(fā)癥，麻醉前應(yīng)根據(jù)患者病理生理改變以及伴隨疾病的不同，積極調(diào)整治療，以改善全身狀況，提高對手術(shù)和麻醉的耐受性。筆者總結(jié)所在醫(yī)院麻醉科2009年2月-2012年2月276例腹部手術(shù)臨床資料，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組資料選自筆者所在醫(yī)院麻醉科2009年2月-2012年2月276例腹部手術(shù)臨床資料，其中男147例，女129例。最小年齡5歲，最大年齡67歲，平均年齡(35.6±6.6)歲。胃部手術(shù)97例，腸道手術(shù) 87例，肝臟手術(shù)12例，膽囊手術(shù)11例，胰腺手術(shù)10例，肛門手術(shù)39例，血管手術(shù)20例。

1.2 麻醉方法 根據(jù)患者手術(shù)大小和患者實際情況，分別采用全麻、連續(xù)硬膜外麻醉等方法。術(shù)前與患者及家屬良好的溝通以及有效的術(shù)前胃腸道管理，是保證手術(shù)成功的關(guān)鍵。

2 結(jié)果

本組276例患者麻醉均取得良好的麻醉效果，順利完成手術(shù)，無任何并發(fā)癥。術(shù)后患者蘇醒好。

3 討論

腹部外科以急腹癥為多見，如胃腸道穿孔、腹膜炎、急性膽囊炎、化膿性阻塞性肝膽管炎、膽汁性腹膜炎及肝、脾、腸破裂等，病情危重，需急診手術(shù)。麻醉前往往無充足時間進行綜合性治療[1]。急腹癥手術(shù)麻醉的危險性、意外以及并發(fā)癥的發(fā)生率，均比擇期手術(shù)為高。因此，麻醉醫(yī)師應(yīng)盡可能在術(shù)前短時間內(nèi)對病情作出全面估計和準(zhǔn)備，選擇適合于患者的麻醉方法和麻醉前用藥，以保證患者生命安全和手術(shù)順利進行，這是急腹癥麻醉的關(guān)鍵所在。

肥胖、嚴(yán)重腹脹、大量腹水、巨大腹內(nèi)腫瘤患者，當(dāng)術(shù)中排出大量腹水、搬動和摘除巨大腫瘤時，腹內(nèi)壓容易驟然下降而發(fā)生血流動力學(xué)及呼吸的明顯變化。因此，麻醉醫(yī)師應(yīng)依據(jù)病情做好防治，并避免發(fā)生缺氧、二氧化碳蓄積和休克。腹內(nèi)手術(shù)中牽拉內(nèi)臟容易發(fā)生腹肌緊張、鼓腸、惡心、嘔吐和膈肌抽動，不僅影響手術(shù)操作，且易導(dǎo)致血流動力學(xué)劇變和患者痛苦。因此，良好的肌肉松弛是腹部手術(shù)麻醉不可忽視的問題[2]。嘔吐誤吸或返流誤吸是腹部手術(shù)麻醉常見的死亡原因。胃液、血液、膽汁、腸內(nèi)容物都有被誤吸的可能。一旦發(fā)生，可導(dǎo)致急性呼吸道梗阻、吸入性肺炎或肺不張等嚴(yán)重后果，麻醉時應(yīng)采取有效的預(yù)防措施[3]。腹腔內(nèi)臟器官受交感神經(jīng)和副交感神經(jīng)雙重支配，內(nèi)臟牽拉反應(yīng)與此類神經(jīng)有密切關(guān)系。

胃腸道疾病，特別是惡性腫瘤患者，術(shù)前多有營養(yǎng)不良、貧血、低蛋白血癥、浮腫、電解質(zhì)異常和腎功能損害。麻醉前應(yīng)盡力予以調(diào)整，以提高患者對手術(shù)、麻醉的耐受性，減少術(shù)后并發(fā)癥[2]。消化道潰瘍和腫瘤出血患者多并存貧血，如為擇期手術(shù)，血紅蛋白應(yīng)糾正到100 g/L以上，血漿總蛋白60 g/L以上，必要時應(yīng)予以小量多次輸血或補充白蛋白。消化道疾病發(fā)生嘔吐、腹瀉或腸內(nèi)容物潴留，最易發(fā)生水、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂，出現(xiàn)脫水、血液濃縮、低鉀血癥，上消化道疾病易出現(xiàn)低氯血癥及代謝性堿中毒；下消化道疾病可并發(fā)低鉀血癥及代謝性酸中毒等[4]。長期嘔吐伴有手足抽搐者，術(shù)前術(shù)中應(yīng)適當(dāng)補充鈣和鎂。為避免麻醉中嘔吐、誤吸及有利于術(shù)后腸功能恢復(fù)，對幽門梗阻的患者術(shù)前應(yīng)常規(guī)洗胃；胃腸道手術(shù)宜常規(guī)行胃腸減壓。麻醉前用藥需根據(jù)麻醉方式和病情而定。對飽胃及可能嘔吐者，應(yīng)避免用藥量過大，以保持患者的意識和反射。

胃十二指腸手術(shù)：硬膜外阻滯可經(jīng)T8~9或T9~10間隙穿刺，向頭側(cè)置管，阻滯平面以S4~Ll為宜。為清除內(nèi)臟牽拉反應(yīng)，進腹前可適量給予氟芬或杜氟合劑，或哌替啶及東莨菪堿。上腹部手術(shù)的阻滯平面不宜超過T3，否則胸式呼吸被抑制，膈肌代償性活動增強，可影響手術(shù)操作[3]。此時，如再使用較大量鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥，可顯著影響呼吸功能而發(fā)生缺氧和二氧化碳蓄積，甚至發(fā)生意外。因此，麻醉中除應(yīng)嚴(yán)格控制阻滯平面外，應(yīng)加強呼吸監(jiān)測和管理。腹部手術(shù)選用全麻時，宜選擇麻醉誘導(dǎo)快、肌松良好、清醒快的麻醉藥物。肌松藥的選擇及用藥時間應(yīng)合理掌握，需保證進腹探查，深部操作，沖洗腹腔及縫合腹膜時有足夠的肌肉松弛，注意藥物間的相互協(xié)同作用，加強呼吸、循環(huán)、尿量、體液等變化和維護水、電解質(zhì)，酸堿平衡的管理[3]。

結(jié)腸手術(shù)：右半結(jié)腸切除術(shù)選用連續(xù)硬膜外阻滯時，可選T11~12間隙穿刺，向頭側(cè)置管，阻滯平面控制在T6~L2。左半結(jié)腸切除術(shù)可選T12~L1間隙穿刺，向頭側(cè)置管，阻滯平面需達(dá)T6~S4。進腹探查前宜先給予適量輔助藥，以控制內(nèi)臟牽拉反應(yīng)。選擇全麻使用肌松藥時，應(yīng)注意與鏈霉素、新霉素、卡那霉素或多粘菌素等的協(xié)同不良反應(yīng)(如呼吸延遲恢復(fù))。結(jié)腸手術(shù)前常需多次清潔洗腸，故應(yīng)注意血容量和血鉀的變化[2]。嚴(yán)重低鉀血癥可導(dǎo)致心律失常，術(shù)前數(shù)小時應(yīng)復(fù)查血鉀，麻醉中需有心電圖監(jiān)測。

[1]陳奇涵.老年上腹部手術(shù)實施硬膜外阻滯并靜脈復(fù)合麻醉的臨床分析[J].中國現(xiàn)代醫(yī)生，2011，4(6):73-74.

[2]李宇，吳柳青，黃日勝.老年患者全身麻醉腹部手術(shù)后并發(fā)肺部感染的臨床研究[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2011，21(12):66-67.

[3]張麗榮，孫德峰，劉冰.羅哌卡因與布比卡因用于腹部手術(shù)的麻醉效果比較[J].中國現(xiàn)代藥物應(yīng)用，2011，5(7):45-46.

[4]王明山，王玲，馬福國，等.經(jīng)皮穴位電刺激對上腹部手術(shù)患者七氟烷麻醉的影響[J].中國疼痛醫(yī)學(xué)雜志，2011，17(7)：77-78.