有限內(nèi)固定加支架外固定治療32例開放性pilon骨折體會(huì)

張玉宏 張翠紅 郝祿軍 申浩 范建友 艾杰 田曉東

Pilon骨折一直是骨科醫(yī)生比較難于處理的一類骨折。歷史上法國(guó)醫(yī)生Destor于1911年首次提出pilon骨折的概念。他認(rèn)為這是由于距骨撞擊脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面形成的一種損傷［1］。占下肢骨折1%，占脛骨骨折的 3% ～10%［2-3］，其中10% ～30%為開放性骨折［4］。

Pilon骨折多為高能量損傷造成的粉碎性骨折。根據(jù)Ruedi和Allgower提出的Pilon骨折分型:Ⅰ型為劈裂骨折，折塊間移位輕微，Ⅱ型為關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，中度移位，但未粉碎，Ⅲ型為在Ⅱ型的基礎(chǔ)上有脛骨遠(yuǎn)端的粉碎和關(guān)節(jié)面的壓縮［5］。Pilon骨折臨床治療難度大，術(shù)后并發(fā)癥多，病殘率高。軟組織損傷程度，骨折粉碎移位情況，骨缺損等諸多因素直接影響臨床預(yù)后。臨床處理比較棘手，治療不當(dāng)將帶來(lái)災(zāi)難性后果［4］。

1 資料與方法

1.1一般資料 我科自2006年10月至2011年10月共收開放性 Pilon骨折32例，其中男23例，女9例，年齡16～63歲，平均33歲。左側(cè)13例，右側(cè)19例，20例伴有腓骨遠(yuǎn)端骨折，均為開放性。依Ruedi和Allgower分型Ⅰ型9例，Ⅱ型13例，Ⅲ型10例。手術(shù)時(shí)間為傷后6～9 h。清創(chuàng)牽引延期手術(shù)的4例。均行有限內(nèi)固定加支架外固定。

1.2治療方法 根據(jù)骨折類型，軟組織損傷程度及受傷時(shí)間的不同采用以下兩種不同的治療方法:

1.2.1創(chuàng)面清創(chuàng) 脛骨有限內(nèi)固定結(jié)合支架外固定術(shù)。采用連續(xù)硬膜外麻醉或全身麻醉，平臥位。首先行嚴(yán)格的清創(chuàng)，用2%碘伏浸泡受創(chuàng)組織5 min，可明顯降低感染率。合并腓骨骨折的先切開放位內(nèi)固定，恢復(fù)腓骨長(zhǎng)度，1/3管形或腓骨遠(yuǎn)端解剖板固定。然后再進(jìn)行脛骨遠(yuǎn)端骨折及關(guān)節(jié)面復(fù)位，特別注意前外側(cè)的Chaput結(jié)節(jié)，后側(cè)的Volkmann骨塊的復(fù)位，并用克氏針、空心釘或拉力螺釘固定主要骨塊。在c形臂透視下，以距下關(guān)節(jié)為中心，從距骨頸和跟骨后內(nèi)側(cè)面向外側(cè)分別穿入1枚固定針，固定針必須穿透兩側(cè)骨皮質(zhì)，同時(shí)必須避免損傷脛后血管神經(jīng)束。在脛骨干上再固定2枚固定針。裝上外固定架，通過(guò)延長(zhǎng)裝置延長(zhǎng)支架，加大踝關(guān)節(jié)間隙。脛骨側(cè)采用踝前內(nèi)側(cè)切口暴露骨折斷端(開放性骨折用原開放切口，必要時(shí)適當(dāng)延長(zhǎng))，恢復(fù)踝穴形態(tài)和關(guān)節(jié)面的平坦，關(guān)節(jié)面塌陷，骨缺損嚴(yán)重的取髂骨植骨或植入骨移植替代物填充(骨誘導(dǎo)活性材料)。用外固定支架維持骨折對(duì)位及其穩(wěn)定性，無(wú)張力閉合切口。如內(nèi)側(cè)切口張力高，則采用Ⅰ期閉合內(nèi)側(cè)切口，延遲閉合外側(cè)切口或斷層皮片移植。本組病例8例因脛骨遠(yuǎn)端骨缺損嚴(yán)重行髂骨植骨，3例為骨替代物填充，2例延遲閉合外側(cè)切口，2例行外側(cè)切口斷層皮片移植。

1.2.2創(chuàng)面清創(chuàng)跟骨牽引延期手術(shù) 用于超高能量損傷所致的復(fù)雜骨折，同時(shí)軟組織損傷程度嚴(yán)重，受傷時(shí)間超過(guò)8 h，本組4例延期的均為Ⅲ型Pilon骨折。Ⅰ期行創(chuàng)面清創(chuàng)因脛骨遠(yuǎn)端骨缺損嚴(yán)重行跟骨牽引術(shù)，待軟組織情況好轉(zhuǎn)后;Ⅱ期行切開復(fù)位，有限內(nèi)固定結(jié)合支架外固定，其中1例因脛骨遠(yuǎn)端骨缺損嚴(yán)重行自體髂骨移植，兩次手術(shù)間隔分別為15 d和19 d。

1.3術(shù)后處理 術(shù)后抬高患肢，以抗炎、消腫、改善患肢血運(yùn)為主要目的。傷口開放時(shí)間6 h之內(nèi)，創(chuàng)面污染輕的患者選用頭孢二代抗生素;開放時(shí)間超過(guò)6 h。創(chuàng)面污染重的患者選用頭孢二代及氨基糖甙類抗生素聯(lián)合用藥。用藥時(shí)間視創(chuàng)面情況而定，一般為5～7 d。若創(chuàng)面有持續(xù)性分泌物，則行創(chuàng)面分泌物細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)。根據(jù)結(jié)果針對(duì)性使用抗生素。根據(jù)骨折粉碎和固定的牢靠程度，術(shù)后3～6周用外固定微動(dòng)扳手，進(jìn)行主動(dòng)踝關(guān)節(jié)活動(dòng)，1次/d，每次30分?；顒?dòng)訓(xùn)練完畢，再次鎖緊螺栓，結(jié)束時(shí)注意將踝關(guān)節(jié)固定在背伸90°位，骨折初步連接后帶支架逐漸負(fù)重，骨折愈合后拆除外支架。

2 結(jié)果

本組32例患者術(shù)后全部獲得隨訪，形式為門診復(fù)查，隨訪時(shí)間6～38個(gè)月，平均16.8個(gè)月。骨折復(fù)位影像學(xué)評(píng)估結(jié)果(Burwell-charnley標(biāo)準(zhǔn))解剖復(fù)位10例，復(fù)位一般20例，復(fù)位差2例。復(fù)位差者為延期手術(shù)病例，兩次手術(shù)間隔時(shí)間長(zhǎng)(分別17 d和19 d)，關(guān)節(jié)面粉碎，解剖關(guān)節(jié)辨別困難所致。骨折全部愈合，愈合時(shí)間3～12個(gè)月，平均4.6個(gè)月，其中延遲愈合3例，均為行骨移植術(shù)，同時(shí)行鋼板內(nèi)固定。有2例發(fā)生傷口感染，后經(jīng)換藥愈合。2例發(fā)生釘?shù)栏腥?，?jiān)持換藥，待骨折愈合后，取除外固定支架后愈合。早期出現(xiàn)長(zhǎng)時(shí)間行走后踝關(guān)節(jié)疼痛，X線片示踝關(guān)節(jié)間隙狹窄，關(guān)節(jié)軟骨退變等創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎表現(xiàn)10例，發(fā)生率31.25%。

根據(jù)Mazur等的踝關(guān)節(jié)癥狀與功能評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)定［6］，優(yōu)24 例，良5 例，可2 例，差1 例，優(yōu)良率 84.5%。

3 討論

3.1手術(shù)時(shí)機(jī)及手術(shù)方式的選擇與優(yōu)勢(shì)。

3.1.1Pilon骨折的治療選擇很大程度取決于軟組織的情況［3］。對(duì)于高能量損傷的開放性骨折來(lái)說(shuō)，傷口開放時(shí)間8 h，創(chuàng)面污染輕者，徹底清創(chuàng)的基礎(chǔ)上，首先處理腓骨，恢復(fù)肢體長(zhǎng)度，脛骨側(cè)的復(fù)位以恢復(fù)關(guān)節(jié)面的平整和力線為主，不勉強(qiáng)追求解剖復(fù)位。本組使用外固定架偏下兩釘均固定在跟骨上，盡量縮短手術(shù)及止血帶使用時(shí)間可以有效避免術(shù)后并發(fā)癥的出現(xiàn)。本組32例，28例均急診手術(shù)，另外4例創(chuàng)面污染重且超過(guò)8 h，徹底清創(chuàng)后跟牽創(chuàng)面換藥Ⅱ期手術(shù)。

3.1.2使用外固定架優(yōu)點(diǎn)是利用韌帶整復(fù)作用復(fù)位骨折，剝離范圍少，局部軟組織血供干擾小，有利于骨折和軟組織愈合。簡(jiǎn)單內(nèi)固定，減輕局部軟組織壓力，避免出現(xiàn)皮膚壞死且可以通過(guò)調(diào)整支架糾正術(shù)后骨折復(fù)位的丟失。手術(shù)操作容易，縮短手術(shù)時(shí)間，降低感染風(fēng)險(xiǎn)，骨折既得到了相對(duì)穩(wěn)定的固定，軟組織血供又得到了保護(hù)。本組所有患者，僅取小切口固定主要骨折塊，在切開復(fù)位之前首先使用外固定架進(jìn)行了撐開，加大踝關(guān)節(jié)間隙的恢復(fù)關(guān)節(jié)面的平整結(jié)合植骨，明顯提高復(fù)位后骨折端的穩(wěn)定性。超關(guān)節(jié)外固定支架，其關(guān)節(jié)軸在踝關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)過(guò)程中可與踝關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)軸保持一致，術(shù)后通過(guò)放松支架的關(guān)節(jié)來(lái)進(jìn)行踝關(guān)節(jié)早期運(yùn)動(dòng)功能鍛煉，改善關(guān)節(jié)軟骨的營(yíng)養(yǎng)，促進(jìn)其功能恢復(fù)，預(yù)防踝關(guān)節(jié)和距下關(guān)節(jié)僵硬［6］。也有利于關(guān)節(jié)囊與韌帶的功能重建，防止晚期關(guān)節(jié)不穩(wěn)定發(fā)生。本組2例傷口感染，其中1例為深部感染，均為高能量換藥，且污染特別嚴(yán)重。

3.2并發(fā)癥的防治 嚴(yán)重Pilon骨折的并發(fā)癥發(fā)生率較高。

3.2.1皮膚軟組織壞死感染:創(chuàng)面的處理是整個(gè)治療過(guò)程中最重要的環(huán)節(jié)，直接影響愈后，處理得當(dāng)可降低感染發(fā)生率。創(chuàng)面感染的發(fā)生與傷口開放時(shí)間相關(guān)，傷口開放時(shí)間超過(guò)6h感染率呈明顯上升趨勢(shì)。本組病例中僅傷口感染2例，釘?shù)栏腥?例，與我們?cè)谔幚韯?chuàng)面時(shí)注意行已下環(huán)節(jié)有關(guān)。①按照無(wú)菌操作原則，創(chuàng)面嚴(yán)格清創(chuàng)，盡早閉合傷口，及時(shí)應(yīng)用足量廣譜抗生素;②術(shù)中盡可能不使用止血帶，避免術(shù)后反應(yīng)性組織水腫、缺氧，增加感染風(fēng)險(xiǎn);③避免使用電灼止血保存創(chuàng)面皮緣殘存的血運(yùn);④在沒(méi)有重要神經(jīng)血管部位，一次性切開皮膚直至骨膜，不剝離皮膚與筋膜層，最大限度地保護(hù)皮膚血運(yùn);(5)不可強(qiáng)行縫合張力過(guò)高的內(nèi)側(cè)創(chuàng)面，行外側(cè)減張切口后再將內(nèi)側(cè)創(chuàng)面Ⅰ期閉合，外側(cè)切口可作延期閉合或斷層皮片移植，外側(cè)切口應(yīng)在腓骨后外側(cè)，與內(nèi)側(cè)創(chuàng)面相距7cm以上，以免發(fā)生皮膚缺血性壞死;(6)術(shù)后創(chuàng)面放置引流，避免因積血導(dǎo)致傷口高張力，發(fā)生皮膚軟組織壞死感染。

3.2.2骨折延遲愈合、畸形愈合:由于脛骨下段血運(yùn)差，骨折延遲愈合或不愈合常見。本組病例中骨折延遲愈合3例，與腓骨骨折鋼板固定后經(jīng)骨骨折端骨缺損、短縮、植骨不充分有關(guān)?；斡隙酁槊劰沁h(yuǎn)端內(nèi)翻畸形，主要原因?yàn)槊劰沁h(yuǎn)端內(nèi)側(cè)骨缺損，患肢又過(guò)早負(fù)重。本組病例未發(fā)生內(nèi)翻畸形，與骨缺損處植骨充分，患肢未過(guò)早負(fù)重有關(guān)。

3.2.3創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎 與關(guān)節(jié)軟骨破壞程度及關(guān)節(jié)固定時(shí)間長(zhǎng)有關(guān)。術(shù)中應(yīng)盡可能恢復(fù)關(guān)節(jié)面的平整及脛距關(guān)節(jié)對(duì)應(yīng)關(guān)系，可以減少創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生。本組右10例患者早期出現(xiàn)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎癥狀，發(fā)生率為31.25%也印證了這一觀點(diǎn)。對(duì)于癥狀明顯嚴(yán)重影響功能者，應(yīng)早期行踝關(guān)節(jié)融合術(shù)。

總之，對(duì)重度開放性Pilon骨折的治療應(yīng)采用“個(gè)性化”的原則，根據(jù)骨折類型，軟組織損傷程度和受傷時(shí)間的不同選擇不同的手術(shù)方式和手術(shù)時(shí)機(jī)。準(zhǔn)確判斷傷情，軟組織及骨血運(yùn)的保護(hù)是治療的關(guān)鍵，規(guī)范的清創(chuàng)，合理應(yīng)用抗生素，骨折良好的復(fù)位，酌情植骨，適時(shí)的功能鍛煉，可減少并發(fā)癥的發(fā)生。

［1］王亦璁.骨與關(guān)節(jié)損傷，4版，北京:人民衛(wèi)生出版社，2007:1469.

［2］張波，黃雷，王滿宜，等.脛骨Pilon骨折的手術(shù)治療.中華骨科雜志，2011，21(7):403-407.

［3］毛偉民，張經(jīng)緯Ⅱ、Ⅲ型Pilon骨折的治療策略.實(shí)用骨科雜志，2007，13(12):718-719.

［4］張建國(guó)，林楓松，尹雙，波等.脛骨Pilon骨折手術(shù)療效的相關(guān)因素分析.中華骨科雜志，2004，24(1):44-47.

［5］邱貴興，骨科學(xué).第一版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2006:397-398.

［6］閻承奎，李正維，等.外固定架結(jié)合有限內(nèi)固定治療Ⅲ型Pilon骨折.實(shí)用骨科雜志，2010，16(12):948-949.