中老年人眩暈發(fā)作68例臨床分析

余國(guó)亮

眩暈是臨床上比較常見(jiàn)的癥狀，也是急診科常見(jiàn)的急癥之一。筆者所在醫(yī)院2007～2010年共收治68例眩暈患者，現(xiàn)對(duì)其病因和診療情況報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 男38例，女30例，年齡45～80歲，其中45～49歲8例，50～59歲21例，60～69歲30例，70歲以上9例。臨床表現(xiàn)為發(fā)作性眩暈，發(fā)作時(shí)視物旋轉(zhuǎn)或傾倒，伴有惡心嘔吐、不敢睜眼、面色蒼白。21例患者有耳鳴、耳部悶脹感及不同程度的聽(tīng)力下降;3例患者有視力障礙，18例有不同程度的頭痛、頭暈，其中2例劇烈頭痛、頸部強(qiáng)直，1例出現(xiàn)飲水嗆咳、吞咽困難;28例出現(xiàn)眼震;16例患者有面部、上肢麻木，肢體運(yùn)動(dòng)障礙，失語(yǔ)及短暫的共濟(jì)失調(diào);13例有精神障礙如抑郁、焦慮［1］。合并高血壓20例，冠心病7例，糖尿病6例，高脂血癥者11例。

1.2 輔助檢查 經(jīng)顱多普勒檢查32例，其中20例異常，多提示椎動(dòng)脈供血不足、腦動(dòng)脈硬化、腦血管痙攣、頸內(nèi)動(dòng)脈供血不足;頸椎X光片或CT檢查40例，發(fā)現(xiàn)頸椎退行性變者31例，有不同程度的頸椎椎間盤突出、椎體前緣骨質(zhì)增生、生理彎曲變直、椎間孔狹窄、韌帶鈣化、小關(guān)節(jié)肥大等;發(fā)作時(shí)或2～3 d后有46例行頭顱CT檢查，其中3例行頭顱MRI檢查，提示基底節(jié)區(qū)梗死6例，蛛網(wǎng)膜下腔出血2例，小腦梗死3例，小腦出血1例，延髓背外側(cè)梗死1例，腦萎縮12例，其余患者的頭部CT及MRI檢查無(wú)陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)。

1.3 治療方法 中老年眩暈常為病理性的，病因復(fù)雜，多與頸椎病、腦供血不足有關(guān)，因此針對(duì)病因治療是基礎(chǔ)，同時(shí)給予擴(kuò)血管、改善腦代謝、及時(shí)糾正水電解質(zhì)紊亂等，能較好地控制癥狀，在緩解期預(yù)防性治療以防止復(fù)發(fā)。其措施包括:(1)病因治療:根據(jù)不同的病因給予相應(yīng)的治療;(2)對(duì)癥和支持治療:鎮(zhèn)靜藥、抗組胺藥、抗膽堿能藥、部分中藥和其他擴(kuò)血管藥物。對(duì)惡心嘔吐嚴(yán)重者如無(wú)禁忌證氯丙嗪也是不錯(cuò)的選擇。對(duì)劇烈嘔吐一般止吐劑無(wú)效時(shí)可考慮使用格拉司瓊類，效果不錯(cuò)。另外利多卡因40～60 mg靜脈注射對(duì)內(nèi)耳性眩暈和椎－基底動(dòng)脈供血不足的眩暈皆有良效，伴有耳鳴者亦有效，考慮與利多卡因可使腦干結(jié)構(gòu)生物電活動(dòng)正?；厔?shì)，解除血管痙攣有關(guān)。對(duì)不能進(jìn)食和有嘔吐的患者營(yíng)養(yǎng)支持必不可少，尤其要注意電解質(zhì)紊亂，密切監(jiān)測(cè)，及時(shí)進(jìn)行糾正;(3)避免誘因預(yù)防發(fā)作:眩暈發(fā)作多與勞累、情緒激動(dòng)、寒冷刺激有關(guān)，有季節(jié)性發(fā)作傾向，應(yīng)避免上述誘因。有針對(duì)性地對(duì)危險(xiǎn)因素進(jìn)行一級(jí)和二級(jí)預(yù)防，如改變生活方式，戒煙，積極治療高血壓、糖尿病、高脂血癥、頸椎病及應(yīng)用抗血小板、抗凝藥物等。

2 結(jié)果

經(jīng)臨床表現(xiàn)結(jié)合相應(yīng)的輔助檢查確診的51例椎－基底動(dòng)脈供血不足、頸性眩暈和內(nèi)耳性眩暈患者經(jīng)過(guò)上述對(duì)癥和支持治療24～48 h后，眩暈癥狀都得到明顯緩解，經(jīng)治療后1周內(nèi)痊愈出院。對(duì)因腦卒中所致的13例眩暈患者，給予積極的對(duì)因、對(duì)癥和支持治療2～4周后，其中6例患者眩暈癥狀完全緩解，其余患者癥狀減輕，但遺留不同程度的頭暈癥狀，治療效果較差。4例患者治療無(wú)效，轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院進(jìn)一步診治。

3 討論

3.1 病因分析

3.1.1 椎－基底動(dòng)脈供血不足 椎－基底動(dòng)脈供血系統(tǒng)供血腦干、小腦、枕葉及顳葉底面、內(nèi)耳，在解剖和病理學(xué)上有以下特點(diǎn):易發(fā)生動(dòng)脈硬化;兩側(cè)椎動(dòng)脈管不等甚至單側(cè)缺如;穿行在C1～6頸椎橫突孔這一活動(dòng)度極大的骨性隧道中，并且頸椎及周圍組織是多種病變好發(fā)區(qū)，可能波及椎動(dòng)脈供血。椎－基底動(dòng)脈本身發(fā)生動(dòng)脈硬化、痙攣、血壓波動(dòng)或血黏度異常升高等均可引起供血不全，導(dǎo)致中樞性眩暈，單側(cè)或雙側(cè)耳鳴及不同程度的神經(jīng)性耳聾，約半數(shù)患者有頭痛，植物神經(jīng)功能失調(diào)的癥狀最突出，如惡心嘔吐、出冷汗等，部分患者有共濟(jì)失調(diào)、眼震、一過(guò)性黑朦及猝倒發(fā)作，嚴(yán)重者有腦干定位體征，多在數(shù)小時(shí)或數(shù)天后緩解，經(jīng)顱多普勒可見(jiàn)椎動(dòng)脈系統(tǒng)硬化甚至有附壁血栓，本觀察組屬于此病者26例，占38.2%。

3.1.2 頸性眩暈 椎動(dòng)脈頸段可受以下各種原因的影響造成血流障礙，如頸椎病、環(huán)枕畸形、頸肌或頸部軟組織病變、鎖骨下動(dòng)脈盜血綜合征等。本文以頸椎病常見(jiàn)，有22例，占32.4%頸椎退行性骨質(zhì)增生、肥大、椎間孔狹窄，對(duì)椎動(dòng)脈產(chǎn)生機(jī)械壓迫，頸部交感神經(jīng)叢受刺激使椎動(dòng)脈痙攣，造成缺血，臨床表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作性眩暈，多與轉(zhuǎn)頸及體位有關(guān)，有明顯的發(fā)作期和緩解期，伴有惡心嘔吐、頸部疼痛僵硬，部分患者有面部、上肢麻木，復(fù)視，枕神經(jīng)痛，其癥狀晨起重，很少有耳鳴耳聾，經(jīng)顱多普勒常有椎動(dòng)脈受壓的表現(xiàn)，頸椎影像學(xué)檢查多在C4～6有異常。但是也有人認(rèn)為單純頸椎病是否能引起眩暈，目前爭(zhēng)論較大，很難證實(shí)兩者有關(guān)，除非有證據(jù)說(shuō)明頸部的病變對(duì)椎動(dòng)脈有壓迫現(xiàn)象才能說(shuō)明是頸性眩暈。

3.1.3 腦梗死或腦出血 本文經(jīng)過(guò)CT或MRI證實(shí)新發(fā)梗死9例，其中1例為延髓背外側(cè)梗死，表現(xiàn)為典型的Wallenberg syndrome(延髓背外側(cè)綜合征)［2］，其余皆有局灶定位體征;小腦出血1例，有劇烈眩暈、共濟(jì)失調(diào)和頭痛;2例蛛網(wǎng)膜下腔出血，皆有頭痛惡心嘔吐和頸部強(qiáng)直。

3.1.4 內(nèi)耳性眩暈 結(jié)合病史，本觀察組確診者3例，主要表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作的旋轉(zhuǎn)性眩暈，感音神經(jīng)性聽(tīng)力減退、耳鳴、耳部脹滿感，發(fā)作時(shí)伴有眼震，有明顯的緩解期［3］。

3.1.5 多病因共存 屬此類者16例，占23.5%，長(zhǎng)期抽煙史、高血壓、高血脂、糖尿病、精神障礙等是老年人眩暈的綜合病因，其特點(diǎn)是兼有以上多種疾病，眩暈無(wú)明顯的發(fā)作緩解期，常伴有頭痛、頭暈、失眠、記憶力減退、焦慮等，針對(duì)病因治療多能緩解。

3.2 預(yù)后分析 上述分析表明椎－基底動(dòng)脈供血不足、頸椎病、高血壓和腦梗死是造成中老年眩暈的常見(jiàn)病因，在一定誘因下多種因素綜合作用的結(jié)果，而如單一病因所致的內(nèi)耳性眩暈、前庭神經(jīng)元炎等在老年人中少見(jiàn)。經(jīng)過(guò)系統(tǒng)治療，眩暈多能緩解，椎－基底動(dòng)脈供血不足很少發(fā)展到完全性梗死，預(yù)后較好。但是老年人往往同時(shí)患有多種疾病，如突發(fā)眩暈暫時(shí)不能排除一些危急重癥，如急性腦血管病，應(yīng)十分警惕并做好相關(guān)的診治措施，如得不到及時(shí)的診治，預(yù)后往往較差。

［1］王維治．神經(jīng)病學(xué)［M］．北京:人民衛(wèi)生出版社，2004:20－22．

［2］茅志成．實(shí)用急診鑒別診斷學(xué)［M］．北京:中國(guó)協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社，2005:569 －579．

［3］羅蔚慈．協(xié)和醫(yī)學(xué)詞典［M］．北京:北京醫(yī)科大學(xué)中國(guó)協(xié)和醫(yī)科大學(xué)聯(lián)合出版社，1998:22．