芬太尼鹽酸丙帕他莫和帕瑞昔布鈉對全麻蘇醒期急性疼痛的預(yù)防效果比較

林根，李紅英，黃覺升，于衛(wèi)

［廣東省人民醫(yī)院(廣東省醫(yī)學(xué)科學(xué)院)麻醉科，廣州 510080］

瑞芬太尼是超短效μ阿片受體激動(dòng)藥，起效迅速，由非特異性酯酶水解代謝，長時(shí)間使用無蓄積，停藥蘇醒迅速，調(diào)控便捷。但是停藥后鎮(zhèn)痛消失快，并可誘發(fā)痛覺過敏和急性藥物耐受［1］，影響麻醉復(fù)蘇期間疼痛和煩躁發(fā)生率。2011年1～12月，筆者比較了芬太尼、鹽酸丙帕他莫和帕瑞昔布鈉對瑞芬太尼復(fù)合全麻蘇醒期急性疼痛的干預(yù)效果及不良反應(yīng)的發(fā)生情況，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 我院擇期腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者120例，年齡31～65歲，其中男78例，女42例。在獲得患者知情同意簽名后，所有患者接受指導(dǎo)，學(xué)會使用視覺模擬評分(visual analogue scale，VAS)卡尺進(jìn)行疼痛評分。入選標(biāo)準(zhǔn):美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(American Society of Anesthesiologists，ASA)評分 Ⅰ或Ⅱ級;手術(shù)前無嚴(yán)重心、肺疾病，無嚴(yán)重的肝、腎及血液系統(tǒng)功能障礙;手術(shù)前1周內(nèi)未使用過鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜藥物，無酗酒及藥物濫用史;手術(shù)前無理解、交流障礙。排除標(biāo)準(zhǔn):術(shù)中轉(zhuǎn)為開放術(shù)的患者，手術(shù)后24 h內(nèi)再次手術(shù)者;手術(shù)后不能正確使用視覺疼痛評分卡尺者。120例患者采用隨機(jī)、雙盲、對照設(shè)計(jì)，分為4組，每組30例:對照組(C組)、芬太尼組(F組)、丙帕他莫組(B組)和帕瑞昔布組(P組)。

1.2 麻醉方法 采用靜脈全麻，手術(shù)前30 min肌內(nèi)注射東莨菪堿 0.3 mg。以咪達(dá)唑侖 0.1 mg·kg－1、芬太尼3 μg·kg－1、丙泊酚(靶控輸注模式)3 μg·mL－1、羅庫溴銨1.8 mg·kg－1誘導(dǎo)行氣管內(nèi)插管，以丙泊酚靶控輸注2～5μg·mL－1+瑞芬太尼0.05～0.30 μg·kg－1·min－1+順阿曲庫銨1～3 μg·kg－1·min－1持續(xù)輸注維持麻醉，術(shù)畢前20 min停用順阿曲庫銨。手術(shù)結(jié)束前20 min，C組靜脈注射0.9%氯化鈉溶液10 mL，隨后15 min內(nèi)靜脈滴注0.9%氯化鈉溶液100 mL;F組靜脈注射芬太尼2 μg·kg－1+0.9%氯化鈉溶液至10 mL，15 min內(nèi)靜脈滴注0.9%氯化鈉溶液100 mL;B組靜脈注射0.9%氯化鈉溶液10 mL，15 min內(nèi)靜脈滴注丙帕他莫(商品名:靈巖，江蘇吳中醫(yī)藥集團(tuán)有限公司蘇州第六制藥廠生產(chǎn)，批準(zhǔn)文號:國藥準(zhǔn)字H20066535)2 g+0.9%氯化鈉溶液100 mL;P組靜脈注射帕瑞昔布鈉(商品名:特耐，輝瑞制藥有限公司生產(chǎn)，批準(zhǔn)文號:國藥準(zhǔn)字 J20080045)40 mg，15 min內(nèi)靜脈滴注0.9%氯化鈉溶液100 mL。研究藥物均由第三方準(zhǔn)備，并標(biāo)記為研究藥物?；颊摺⒙樽磲t(yī)生和研究者均不知情。麻醉醫(yī)生和研究者不參與手術(shù)后隨訪。

1.3 觀察指標(biāo) 一般情況:年齡、性別、身高、體質(zhì)量、麻醉時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、失血量。鎮(zhèn)痛評估:記錄各組患者手術(shù)后1，2，4，6和12 h的 VAS，方法是采用10 cm長的VAS評分尺，0為無痛，10為最痛。當(dāng)VAS＞5時(shí)，給予補(bǔ)救鎮(zhèn)痛，肌內(nèi)注射曲馬多1 mg·kg ，記錄手術(shù)后0～4 h、～8 h、～12 h各組曲馬多使用例數(shù)。麻醉復(fù)蘇情況:停藥后蘇醒時(shí)間，拔管時(shí)間，躁動(dòng)發(fā)生情況。不良反應(yīng):觀察手術(shù)后各組惡心嘔吐發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示，組間比較采用單因素方差分析，計(jì)數(shù)資料比較采用卡方檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況 C組1例患者手術(shù)后24 h內(nèi)再次接受手術(shù)，F(xiàn)組1例患者手術(shù)涉及肝臟，P組1例患者術(shù)中轉(zhuǎn)為開放手術(shù)，不參與統(tǒng)計(jì)，因此共117例患者參加研究統(tǒng)計(jì)分析。4組患者性別、年齡、身高、體質(zhì)量、麻醉時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、失血量情況均差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

2.2 鎮(zhèn)痛效果 VAS評分手術(shù)后1，2 h時(shí)點(diǎn)比較，F(xiàn)組、B組和P組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，C組顯著高于其他3 組(P＜0.05);手術(shù)后4，6，12 h C 組和 F組較另外兩組高。見表1。

表1 4組患者各時(shí)點(diǎn)VAS評分

表1 4組患者各時(shí)點(diǎn)VAS評分

與 C 組比較，*1P＜0.05;與 F 組比較，*2P＜0.05

曲馬多使用例數(shù):手術(shù)后0～4 h，C組高于其他3組;手術(shù)后4～8 h，C組和F組相似，高于B組和P組;手術(shù)后8～12 h，C組、F組、B組均差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P組最低。見表2。

表2 4組患者手術(shù)后不同時(shí)間段曲馬多使用例數(shù)例

2.3 麻醉復(fù)蘇情況 術(shù)畢蘇醒時(shí)間和拔管時(shí)間C組、B組和P組近似(P＞0.05)，但是F組時(shí)間較其他3組延長(P＜0.05)。躁動(dòng)發(fā)生情況，C組顯著高于其他3組(P＜0.05)。見表3。

2.4 不良反應(yīng) 4組手術(shù)后惡心嘔吐發(fā)生率分別為C組22.3%，F(xiàn) 組 21.6%，B 組 18.7%，P 組 17.1%，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

3 討論

腹腔鏡膽囊切除術(shù)現(xiàn)已成為腹腔鏡消化道外科中最成熟的手術(shù)方式之一，手術(shù)時(shí)間較短，甚至成為日間手術(shù)，當(dāng)天出院，要求麻醉蘇醒迅速，因此近年來多采用丙泊酚或七氟烷/地氟烷復(fù)合瑞芬太尼維持麻醉。阿片類藥物可誘發(fā)痛覺過敏，特別是短效藥物瑞芬太尼，其痛敏發(fā)生更為迅速和顯著［2-3］。因此，臨床上可觀察到麻醉蘇醒期患者躁動(dòng)，主訴嚴(yán)重疼痛。痛覺過敏主要出現(xiàn)在手術(shù)后24 h內(nèi)，大量瑞芬太尼的使用還可導(dǎo)致急性阿片類藥物耐受，使手術(shù)后鎮(zhèn)痛阿片類藥物劑量增加。相應(yīng)增加劑量相關(guān)的不良反應(yīng)，如呼吸抑制、過度鎮(zhèn)靜、麻醉復(fù)蘇延遲等。

表3 4組患者蘇醒時(shí)間、拔管時(shí)間及躁動(dòng)發(fā)生率比較

表3 4組患者蘇醒時(shí)間、拔管時(shí)間及躁動(dòng)發(fā)生率比較

與 C 組比較，*1P＜0.05

組別 例數(shù) 蘇醒時(shí)間 拔管時(shí)間min躁動(dòng)發(fā)生率/%C 組 29 8.8±2.9 9.7±2.5 29.7 F 組 29 13.1±3.9*1 15.3±3.1*1 10.2*1 B 組 30 8.9±3.2 10.0±2.8 9.8*1 P 組 29 9.1±2.5 9.5±3.1 10.9*1

鹽酸丙帕他莫是對乙酰氨基酚的前體藥物，為注射劑，起效迅速，鎮(zhèn)痛作用強(qiáng)，無依賴性，安全性高，進(jìn)入人體后迅速分解為對乙酰氨基酚和N，N-二乙基甘氨酸，可通過血-腦脊液屏障，選擇性抑制中樞環(huán)氧化酶，抑制花生四烯酸代謝，減少前列腺素的合成，從而產(chǎn)生鎮(zhèn)痛解熱作用［4］。研究顯示，鹽酸丙帕他莫2 g與肌內(nèi)注射哌替啶50 mg手術(shù)后鎮(zhèn)痛效果近似，且無嗎啡類藥物不良反應(yīng)，患者主觀評價(jià)優(yōu)于哌替啶［5］。本研究觀察到B組手術(shù)后1，2 hVAS評分與F組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，手術(shù)后4，6 hVAS評分較F組明顯降低，證實(shí)鹽酸丙帕他莫2 g靜脈注射較單次靜脈注射芬太尼2 μg·kg－1的鎮(zhèn)痛時(shí)間長，可緩解腹腔鏡膽囊切除手術(shù)后急性疼痛。

帕瑞昔布鈉是特異性環(huán)氧化酶-2抑制藥，阻斷花生四烯酸合成前列腺素，發(fā)揮強(qiáng)效抗炎鎮(zhèn)痛作用［6］。目前，臨床已經(jīng)廣泛用于手術(shù)后鎮(zhèn)痛，并用于預(yù)防瑞芬太尼蘇醒期躁動(dòng)［7］。本研究證實(shí)P組VAS評分在手術(shù)后1，2 h與 F組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，手術(shù)后 4，6，12 h顯著低于F組。證實(shí)其鎮(zhèn)痛效果較好，維持鎮(zhèn)痛時(shí)間長于單次靜脈芬太尼。P組和B組之間比較，VAS評分除外12 h余各時(shí)間點(diǎn)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

蘇醒期躁動(dòng)發(fā)生率F組、B組和P組顯著低于C組，蘇醒時(shí)間和拔管時(shí)間B組與P組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，近似于C組，短于F組，提示鹽酸丙帕他莫和帕瑞昔布的使用不影響手術(shù)后全麻清醒和拔管時(shí)間;且同時(shí)提供良好的鎮(zhèn)痛作用，降低蘇醒期躁動(dòng)的發(fā)生率。

對乙酰氨基酚是非典型的非甾體抗炎藥，其安全性高，對心血管、腎功能、凝血功能無顯著干擾，并可安全用于兒童鎮(zhèn)痛解熱，作為其前體藥物的鹽酸丙帕他莫同樣安全性能較高。在本研究使用劑量下，其不良反應(yīng)發(fā)生情況與芬太尼和帕瑞昔布鈉差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

本研究顯示，芬太尼、鹽酸丙帕他莫、帕瑞昔布鈉均可以對瑞芬太尼復(fù)合全麻蘇醒期急性疼痛有治療效果，并降低蘇醒期躁動(dòng)發(fā)生率，芬太尼組蘇醒時(shí)間較另外兩組延長，單次使用鹽酸丙帕他莫和帕瑞昔布鈉能夠提供一定時(shí)間手術(shù)后鎮(zhèn)痛，未發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重的并發(fā)癥。

［1］王賡，吳新民.瑞芬太尼復(fù)合麻醉患者手術(shù)后急性阿片類藥物耐受的發(fā)生［J］.中華麻醉學(xué)雜志，2007，27(5):389－392.

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［5］蔣朱明，于布為.非依賴性鎮(zhèn)痛劑丙帕他莫與鹽酸哌替啶治療中等手術(shù)后疼痛的雙盲對比研究［J］.中國臨床藥理學(xué)與治療學(xué)，1999，4(1):6－11.

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