益氣養(yǎng)陰疏肝法結(jié)合微創(chuàng)閉式修補(bǔ)術(shù)治療重度直腸前突20例臨床觀察

杜西偉 卜寶鵬 李靜君 麻 倩 王喜梅 高紹芳

(河北醫(yī)科大學(xué)西山校區(qū)辦公室，河北 石家莊 050020)

直腸前突是直腸前壁在排便時(shí)向陰道方向突出，或直腸膨出癥，為出口阻塞綜合征之一。對(duì)于直腸前突的治療，無癥狀或癥狀較輕的患者，建議先保守治療。若經(jīng)3個(gè)月以上的正規(guī)非手術(shù)治療無效，且符合手術(shù)指征，方可考慮手術(shù)治療。但從目前臨床研究上看，手術(shù)雖是治療直腸前突最有效的方法，但遠(yuǎn)期療效較差，復(fù)發(fā)率較高。2010－03—2011－10，我們采用微創(chuàng)閉式修補(bǔ)術(shù)，并利用中醫(yī)藥補(bǔ)中益氣、增液行舟、疏肝解郁法，口服益氣養(yǎng)陰疏肝中藥治療重度直腸前突20例，并與經(jīng)陰道切開修補(bǔ)法、單純微創(chuàng)閉式修補(bǔ)術(shù)分別治療20例對(duì)照觀察，結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇

1.1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) 西醫(yī)診斷依據(jù)《中西醫(yī)結(jié)合肛腸病治療學(xué)》［1］確診，并根據(jù)排糞造影時(shí)直腸前突的深度將其分為3度:6～15 mm為輕度，16～30 mm為中度，＞30 mm為重度［1］。中醫(yī)診斷依據(jù)國家中醫(yī)藥管理局《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》［2］并結(jié)合臨床，辨證為氣虛下陷證，主癥:排便困難，排便不盡感;次癥:心悸氣短，肛門或會(huì)陰墜脹，食欲不振，肛門梗阻感;舌脈:舌質(zhì)淡，舌苔薄白，脈細(xì)。以上主癥必備，同時(shí)具備次癥中任意3項(xiàng)，結(jié)合舌脈表現(xiàn)即辨證成立。

1.1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)，有典型的臨床表現(xiàn);排糞造影有典型的X線表現(xiàn)，且前突深度＞30 mm;經(jīng)過3個(gè)月正規(guī)非手術(shù)治療癥狀無好轉(zhuǎn)，療效不明顯;中醫(yī)辨證屬于氣虛下陷證;年齡在30～65歲之間的女性。

1.1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 妊娠期及哺乳期婦女;過敏體質(zhì);1年內(nèi)已接受過手術(shù)治療者;有會(huì)陰下降，恥骨直腸肌痙攣，結(jié)腸慢傳輸、成人先天性巨結(jié)腸及慢性假性結(jié)腸梗阻等導(dǎo)致的排便困難、肛門梗阻感及肛門會(huì)陰墜脹;合并肝、腎及造血系統(tǒng)等嚴(yán)重疾病;合并梅毒、尖銳濕疣及獲得性免疫缺陷綜合征等性病和傳染病者。

1.1.4 剔除標(biāo)準(zhǔn) 研究期間失訪、退出、自然脫落者或發(fā)生不良事件者;資料不全影響療效或安全性判斷者;同時(shí)參加其他臨床試驗(yàn)者。

1.2 一般資料 全部60例均為河北省中醫(yī)院肛腸科住院患者，均為女性，隨機(jī)分為3組。治療組20例，年齡37～62歲，平均(48.90±6.95)歲;病程 3～14年，平均(6.50±2.97)年;直腸前突深度 31 ～41 mm，平均(33.85±2.48)mm。對(duì)照 1組 20例，年齡38～62歲，平均(50.25±7.64)歲;病程 3 ～13 年，平均(7.00±2.60)年;直腸前突深度 31 ～42 mm，平均(35.05±2.98)mm。對(duì)照2組20例，年齡38～61歲，平均(50.50±6.82)歲;病程3～12年，平均(6.25±2.31)年;直腸前突深度31～40 mm，平均(34.30±2.36)mm。3組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.3 治療方法

1.3.1 術(shù)前準(zhǔn)備 3組均行術(shù)前行常規(guī)檢查，排除手術(shù)禁忌證;術(shù)前備皮，清潔灌腸，對(duì)照1組沖洗陰道;術(shù)前30 min予以阿托品0.5 mg、注射用苯巴比妥鈉1.0 g肌肉注射;術(shù)前向患者及家屬交代手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)和并發(fā)癥，取得患者及家屬同意并簽屬手術(shù)同意書。3組均取截石位，麻醉方法為蛛網(wǎng)膜下腔麻醉。

1.3.2 手術(shù)方法

1.3.2.1 對(duì)照1組 采用經(jīng)陰道切開修補(bǔ)術(shù)。常規(guī)術(shù)野消毒，鋪無菌巾，0.1%新潔爾滅消毒陰道。用陰道拉鉤將陰道向兩側(cè)牽拉。左手示指插入肛門指示薄弱區(qū)并托住直腸前壁，用尖刀縱行切開陰道后壁黏膜，切口上下均超出膨出范圍0.5 cm。鈍性分離切口兩端黏膜，至完全暴露前突囊袋。徹底止血后，以手指插入肛門引導(dǎo)，可吸收線橫行折疊縫合肌層。修剪多余的陰道黏膜并切除，間斷縱行縫合切開處的黏膜。

1.3.2.2 對(duì)照2組及治療組 采用微創(chuàng)閉式修補(bǔ)術(shù)。常規(guī)術(shù)野消毒，鋪無菌巾，0.1%碘伏消毒肛管腸腔和陰道。喇叭狀肛門鏡下暴露直腸黏膜，顯示直腸前壁薄弱區(qū)，用直鉗提起直腸前壁薄弱區(qū)，在左手示指引導(dǎo)下，用彎鉗鉗夾直腸黏膜。結(jié)扎前左手示指伸入陰道內(nèi)，以活動(dòng)不受限為宜。行“8”字縫合結(jié)扎，縫合黏膜層、黏膜下層及部分肌層。自齒線上10 cm向下間斷縫扎，至齒線上2 cm，縫扎4～5針，每針相互連接，針距約0.5 cm，與直腸縱軸平行?？p合時(shí)縫針勿穿透陰道黏膜，若同時(shí)伴有直腸黏膜松弛者，可在縫扎前先行消痔靈點(diǎn)狀注射。若合并混合痔、肛裂等，一并處理。

1.3.3 術(shù)后處理 3組術(shù)后均平臥6 h，6 h內(nèi)禁食水，給予足量抗生素、營養(yǎng)藥物及止血藥物靜脈滴注，對(duì)并發(fā)癥進(jìn)行對(duì)癥處理。對(duì)照1組第2 d進(jìn)普食，術(shù)后保留導(dǎo)尿2～4 d，陰道內(nèi)每日油紗條換藥，術(shù)后10 d拆線，2個(gè)月內(nèi)禁止盆浴和性生活。對(duì)照2組及治療組禁食3 d后給予普食，每日便后中藥坐浴(藥物組成:花椒15 g，大青鹽15 g，黃柏15 g，艾葉 15 g。水煎取汁 300 mL，兌開水至500 mL，先熏后洗，持續(xù)20 min)，凡士林紗條換藥。治療組禁食3 d后予以益氣養(yǎng)陰疏肝方。藥物組成:當(dāng)歸20 g，黃芪 12 g，白術(shù) 12 g，黨參 10 g，陳皮 15 g，柴胡 12 g，升麻6 g，麥門冬12 g，肉蓯蓉15 g，郁李仁10 g，川楝子 12 g，合歡花20 g，甘草9 g。每日1劑，水煎取汁400 mL，分早、晚2次服用，連續(xù)服用30 d。

1.4 觀察指標(biāo) 觀察3組術(shù)中出血(出血量＞50 mL)及術(shù)后并發(fā)癥［包括出血、疼痛(需口服止痛藥或打止痛針者)、墜脹及感染］發(fā)生情況。隨訪3個(gè)月，觀察臨床療效，統(tǒng)計(jì)治療前及治療后第7 d、3個(gè)月癥狀評(píng)分變化情況。評(píng)分標(biāo)準(zhǔn):①排便困難:0分:排便正?；蚺疟憷щy消失;2分:輕度排便困難，用力努掙即可排出;4分:用力努掙仍不能排出，有時(shí)需使用瀉劑幫助排便;6分:排便困難，經(jīng)常需要使用瀉劑幫助排便。②排便不盡感:0分:無排便不盡感;2分:排便后輕度排便不盡感，持續(xù)時(shí)間短;4分:排便不盡感明顯，長時(shí)間存在;6分:排便不盡感明顯，時(shí)時(shí)欲排便。③心悸氣短:0分:無心悸氣短;1分:輕微心悸氣短;2分:心悸氣短于活動(dòng)后明顯加重;3分:心悸氣短明顯，不能勝任一般體力勞動(dòng)。④肛門或會(huì)陰墜脹:0分:無肛門或會(huì)陰墜脹;1分:排便后肛門或會(huì)陰墜脹，持續(xù)時(shí)間短;2分:肛門或會(huì)陰墜脹經(jīng)常存在;3分:肛門或會(huì)陰墜脹難以忍受。⑤食欲不振:0分:食欲正常;1分:食欲欠佳，口味不香;2分:食欲較差，食不知味;3分:食欲很差，無饑餓感。⑥肛門梗阻感:0分:無肛門梗阻感;1分:梗阻感不明顯;2分:梗阻感明顯;3分:梗阻感嚴(yán)重［3］。

1.5 療效標(biāo)準(zhǔn) 臨床痊愈:癥狀、體征消失，排糞造影示前突深度＜5 mm;顯效:癥狀、體征基本消失，排糞造影示前突深度減少12～15 mm;有效:癥狀、體征改善，排糞造影示前突深度減少8～11 mm;無效:癥狀、體征及排糞造影示前突深度基本無改變［3－4］。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 3組臨床療效比較 見表1。

表1 3組臨床療效比較 例(%)

由表1可見，治療組臨床痊愈高于對(duì)照1、2組(P＜0.05)。3組總有效率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

2.2 3組術(shù)中出血及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 見表2。

表2 3組術(shù)中出血及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 例

由表2可見，治療組及對(duì)照2組術(shù)中出血及術(shù)后疼痛、墜脹發(fā)生例數(shù)均少于對(duì)照1組(P＜0.05)，且治療組術(shù)后墜脹例數(shù)少于對(duì)照2組(P＜0.05)。

2.3 3組治療前及治療后7 d、3個(gè)月癥狀評(píng)分比較 見表3。

表3 3組治療前及治療后7 d、3個(gè)月癥狀評(píng)分比較 分，±s

表3 3組治療前及治療后7 d、3個(gè)月癥狀評(píng)分比較 分，±s

與本組治療前比較，*P＜0.05;與對(duì)照1組比較，△P＜0.05;與對(duì)照2組比較，#P ＜0.05

組 別 n 治療前 治療后7 d 治療后3個(gè)月治療組 20 13.65±1.84 4.00±1.17* 3.00±1.30＊△#對(duì)照1 組 20 13.30±2.00 4.60±1.79* 5.10±1.80*對(duì)照2 組 20 13.40±1.85 4.05±1.28* 4.45±1.28*

由表3可見，3組治療后7 d及3個(gè)月癥狀積分與本組治療前比較均明顯下降(P＜0.05)，且治療組治療后3個(gè)月癥狀積分低于對(duì)照1、2組(P＜0.05)。

3 討論

在出口梗阻型便秘的各種病因中，直腸前突約占6%～62.0%［5］。流行病學(xué)調(diào)查顯示，直腸前突絕大多數(shù)為女性患者，其中以中老年女性、經(jīng)產(chǎn)婦及子宮切除術(shù)后多見，約占女性功能性排便障礙性疾病的30% ～60%［6］。楊東生［7］對(duì)45例直腸前突手術(shù)療效進(jìn)行回顧性分析顯示，直腸前突手術(shù)的中、遠(yuǎn)期有效率分別為78%、61%，療效不盡人意。

關(guān)于直腸前突的治療，高原等［8］統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)，從1990—2009年有關(guān)直腸前突的161篇文獻(xiàn)中，單純外科手術(shù)治療文獻(xiàn)最多，有72篇，占總治療方法的64.3%，而中醫(yī)治療尤其是口服中藥治療最少，只有3篇，占2.7%。說明單純中醫(yī)藥療法對(duì)直腸前突的治療仍需探討，而手術(shù)聯(lián)合中醫(yī)療法的效果如何，報(bào)道較少。目前，臨床上治療重度直腸前突以經(jīng)陰道切開修補(bǔ)術(shù)為主，雖有治療效果，但是此手術(shù)為開放手術(shù)，對(duì)患者創(chuàng)傷較大，也不能同時(shí)處理伴發(fā)的直腸黏膜脫垂以及其他肛管和直腸疾病，術(shù)后可發(fā)生陰道狹窄和縮短、術(shù)后性交痛及直腸陰道瘺等，而且經(jīng)陰道修補(bǔ)只是對(duì)前突囊袋的外側(cè)壁進(jìn)行了修補(bǔ)緊縮，不如直接經(jīng)肛門行前突囊袋內(nèi)口處的結(jié)扎力量大。本研究采用微創(chuàng)閉式修補(bǔ)術(shù)(柱狀縫扎)，改變了原來重度直腸前突只能行開放手術(shù)的觀點(diǎn)，而且在縫合時(shí)，改變了傳統(tǒng)閉式修補(bǔ)術(shù)的上窄下寬的縫合方法，應(yīng)用梭形縫合法，避免了肛門狹窄發(fā)生。合并恥骨直腸肌肥厚者，我們?cè)谛形?chuàng)閉式修補(bǔ)術(shù)的同時(shí)，切斷外括約肌的皮下層，同時(shí)切除部分肥厚的恥骨直腸肌，疏通排便的通道，改變了患者的排便方向。微創(chuàng)閉式修補(bǔ)術(shù)操作簡便，術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥少;對(duì)同時(shí)伴發(fā)的其他肛門病如痔、肛裂、恥骨直腸肌肥厚等，可以一并處理，減輕了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)及再次手術(shù)的痛苦。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，直腸前突的形成多與中氣不足有關(guān)，腸胃受損，致脾氣虛弱，氣虛傳導(dǎo)無力，不能升舉;氣滯不引，燥熱內(nèi)結(jié)，耗損津液，陰虧液涸，加之脾虛水谷精微不能輸布大腸，腸道失以濡潤，致大便難以排出，多屬虛實(shí)夾雜之證，久病致虛，多為肺脾之虛或脾腎兩虛。且久病影響情志，不能調(diào)暢氣機(jī)，肝失疏泄，則抑郁煩悶。直腸前突雖經(jīng)手術(shù)治療，但未能改變患者中氣不足之癥，術(shù)后多復(fù)發(fā)。故我們?cè)谛g(shù)后采用補(bǔ)中益氣、養(yǎng)陰增液及疏肝解郁中藥配伍應(yīng)用。益氣養(yǎng)陰疏肝方方中黃芪補(bǔ)中益氣，升陽固表，為君藥;黨參、白術(shù)、甘草益氣，補(bǔ)益脾胃，為臣藥;陳皮調(diào)理氣機(jī)，使補(bǔ)而不滯，當(dāng)歸養(yǎng)血潤腸通便，麥門冬滋養(yǎng)肺胃陰津以潤腸燥，肉蓯蓉、郁李仁潤腸通便，川楝子清肝火，行氣止痛，合歡花解郁安神，共為佐藥;升麻、柴胡協(xié)同黃芪升舉清陽，為使藥。縱觀全方，一則益氣健脾，使后天生化有源，脾胃氣虛諸癥可痊愈;二則升提中氣，恢復(fù)中焦升降之功，使下脫、下垂之癥自復(fù)其位;三則養(yǎng)陰增液，使腸燥得潤，大便得下;四則疏肝解郁，使氣機(jī)調(diào)暢，情志自舒，則抑郁煩悶失眠自除?，F(xiàn)代藥理研究表明，黃芪對(duì)脾虛大鼠胃腸道動(dòng)力有調(diào)節(jié)作用［9］;白術(shù)多糖可刺激小鼠免疫系統(tǒng)，激發(fā)免疫反應(yīng)［10］;當(dāng)歸揮發(fā)油能改善實(shí)驗(yàn)性胃腸動(dòng)力障礙，可能與促進(jìn)乙酰膽堿和胃腸激素的分泌有關(guān)［11］;柴胡對(duì)胃排空和腸蠕動(dòng)具有一定的調(diào)節(jié)作用［12］。

本研究結(jié)果表明，微創(chuàng)閉式修補(bǔ)術(shù)配合益氣養(yǎng)陰疏肝中藥治療重度直腸前突，充分發(fā)揮了中西醫(yī)結(jié)合的優(yōu)勢(shì)。具有操作簡便、時(shí)間短、安全、術(shù)中及術(shù)后出血少、患者痛苦小及術(shù)后恢復(fù)快的優(yōu)點(diǎn);減輕了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)及再次手術(shù)的痛苦;能進(jìn)一步減輕術(shù)后并發(fā)癥，且遠(yuǎn)期效果更好，值得臨床推廣。本研究不足之處在于研究時(shí)間較短，最長隨訪3個(gè)月，且病例較少，缺乏大樣本長期跟蹤調(diào)查，因此對(duì)于更遠(yuǎn)期的療效及復(fù)發(fā)率觀察不夠，需要進(jìn)一步觀察和研究。

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