辨證治療喉咳的經(jīng)驗與體會

● 王永欽

喉咳，又稱喉源性咳嗽，是指由喉部病變引起的一種咳嗽，臨床以喉癢、咳嗽為主要特征，是臨床咳嗽中一種甚為常見的類型之一。此就本人在臨床治療喉咳的一些經(jīng)驗與體會介紹如下，以饗同道。

1 喉咳的發(fā)病特征

喉咳與一般咳嗽不同，有著獨特的發(fā)病特征，表現(xiàn)為(1)喉癢則咳，不癢不咳，少痰或無痰;(2)咳嗽有發(fā)作性、連續(xù)性、反復(fù)性、痙攣性的特征;(3)可伴有不同程度的喉部干燥微痛，悶氣、氣促感;早期可有輕微聲沙;(4)咳嗽劇烈者，可有引脅作痛，面紅淚出，或咳引尿出;(5)喉部檢查在聲門下區(qū)有充血、輕微腫脹等;(6)胸、肺、氣管、支氣管、鼻、咽檢查無明顯異常;(7)全身癥狀不明顯。

喉咳之咳嗽特點:(1)咳自喉部發(fā)出。先有喉癢或刺癢不適，繼則咳嗽發(fā)作，連連不止;咳嗽急迫，多在咳出極少粘痰后方能停止，甚則咳引脅痛及上腹部疼痛，涕泣俱出。(2)咳嗽多在夜間或清晨發(fā)作，亦有不定時者。(3)講話多、風冷、煙塵、異味等可引發(fā)喉癢咳嗽。(4)病情輕重不等，持續(xù)時間長短不一，少則數(shù)周，多則達數(shù)月甚至數(shù)年。

2 病因病機與證治

本病在上世紀80年代由干祖望教授提出，并認為由郁火上犯、脾虛津枯、血燥失潤所致。此后，文獻報道多認為風邪犯肺、脾虛痰濁、陰虛火旺、衛(wèi)表不固、稟質(zhì)過敏是其主要發(fā)病原因，其它如脾胃不和、肝膽濕熱、氣滯血瘀等亦可導(dǎo)致發(fā)病。但由于對其發(fā)病病位認識有咽、喉、氣管等的不同情況，故上述病因與辨證未必盡屬喉咳之病證特點。

本人認為喉咳之病因主要以風燥犯肺、燥熱犯肺、陰虛肺燥、肺虛衛(wèi)弱所致，病機主要為肺失宣降，喉門不利而致癢咳。其證治主要有以下幾類。

2.1 風燥犯肺證 證候表現(xiàn)為發(fā)病較急，喉癢如刺，干燥不適，癢則作咳，咳嗽較劇，咳聲粗重，或遇風冷、干燥環(huán)境即喉癢咳嗽，痰少色白，不易咯出，咳甚則聲嘶;口鼻唇干燥，便干尿少，或有惡風寒，鼻塞，舌淡紅，苔薄黃或薄白少津，脈浮澀。病機為風燥犯肺，肺失宣肅，喉門不利。治宜疏風清燥，宣肺止咳。方藥選用桑杏湯合三拗湯加減。若風燥偏寒，惡風冷，舌淡，苔薄白者，可用止嗽散合三拗湯加減。

案例 李某，女，34歲。喉癢、咳嗽1月多，曾服用中西藥不效。初期有咳嗽聲重，喉干癢不適，惡風寒，服用西藥后諸癥漸去，唯癢咳不消。來診時癥見咳嗽劇烈，陣作難止，喉癢如刺，癢則咳作，少痰色白，不易咳出，喉部干燥明顯，輕微聲沙，鼻干如煙熏，口干，大便干燥，數(shù)日不便，舌淡紅，苔薄白而干，脈浮細。據(jù)癥辨為風燥犯肺，肺失宣肅。治以疏風清燥，宣肺止咳。藥用:霜桑葉30克，北沙參30克，杏仁15克，貝母6克，黃芩12克，炙麻黃6克，紫苑15克，雪梨干30克，木蝴蝶10克，甘草10克。服用4劑，咳嗽大減，便通，喉干癢減半。守方再進10劑，諸癥皆消。

2.2 燥熱犯肺證 證候表現(xiàn)為發(fā)病急，喉癢干燥，灼熱疼痛，癢則作咳，咳聲急促，或有輕微聲沙，痰少而黃稠，咳之難出，或有氣粗、悶氣感，口干喜飲，便干尿黃，或有輕微發(fā)熱，頭痛，舌尖紅，苔薄黃少津，脈數(shù)有力。病由燥熱襲肺，上犯喉門，肺失宣肅所致。治以清肺宣燥，利喉止咳。方藥選用清燥救肺湯合三拗湯加減。若肺熱及肝，金勝克木，咳引脅痛者合用加瀉白散加減。

案例 蔣某，男，43歲。喉癢、咳嗽月余。初期聲沙，輕微發(fā)熱，咳嗽，喉部發(fā)癢，灼熱疼痛，服用抗生素與止咳藥后發(fā)熱退，聲沙復(fù)常，喉部疼痛減輕，唯咳嗽不減?，F(xiàn)癥見:喉癢干燥微痛，咳嗽頻作，咳聲急促，咳引喉痛、脅痛，喉部悶堵不爽，痰少而黃，難以咳出，夜咳尤甚，檢查咽喉、聲帶無明顯紅腫，口干喜飲，小便黃少，大便干燥，舌尖紅，苔薄黃少津，脈實有力。證屬燥熱犯喉，肺失宣肅。治以清肺宣燥，利喉止咳。藥用:北沙參30克，炙枇杷葉30克，生石膏15克，杏仁15克，麥冬15克，火麻仁20克，炙麻黃8克，炙桑白皮30克，黃芩15克，紫苑15克，木蝴蝶10克，前胡12克，連翹20克，甘草10克，雪梨一個(切片去心，后下)。水煎服。服用4劑，喉痛消，喉干大減，咳嗽減輕，痰黃轉(zhuǎn)白，便暢溲清，夜咳停止。上方去石膏、麻仁，繼服6劑，諸癥漸除。

2.3 陰虛肺燥證 臨證表現(xiàn)為喉癢不適，癢則作咳，少痰或無痰，反復(fù)發(fā)作，經(jīng)久不愈，講話多則易癢咳，或午后、夜間多發(fā)，或有鼻干少涕、咽喉干燥、皮膚干燥發(fā)癢，舌尖紅，少苔，脈沉細等。病機多由久咳傷肺，肺陰虧虛，燥邪內(nèi)生，喉失潤養(yǎng)所致。治以養(yǎng)陰清肺，潤燥止咳。方藥選用沙參麥冬湯合貝母湯(貝母、款冬花、麻黃、杏仁、甘草、生姜)加減。久咳不愈，肺虛及腎，肺腎兩虛，虛火上炎，干咳少痰，或咳痰帶血絲者，可改用百合固金湯加減。

案例 胡某，男，38歲。喉癢、咳嗽6月余，歷經(jīng)中西藥治療不愈?，F(xiàn)癥見喉癢則咳，咳則連連不止，無痰，傍晚及夜間喉癢、咳嗽多發(fā)，講話多易引發(fā)咳嗽，喉干燥，夜間尤甚，常飲水自救，皮膚干燥發(fā)癢，舌尖紅，少苔，脈細。此由久咳不止，燥熱傷肺，肺陰不足，內(nèi)燥復(fù)生，喉失潤養(yǎng)所致，治宜養(yǎng)陰清肺，潤燥止咳。藥用:北沙參30克，麥冬15克，霜桑葉15克，天花粉15克，肥玉竹15克，川貝母10克，炙冬花15克，紫苑15克，炙麻黃6克，杏仁15克，木蝴蝶10克，雪梨干30克，甘草10克。水煎服。服藥1周，喉干燥減輕，夜間不需要飲水，癢咳減少。上方去玉竹、天花粉，加炙桑白皮15克、炙百部15克，繼服3周，癢咳停，諸癥消。

2.4 肺虛衛(wèi)弱證 證候表現(xiàn)為喉癢不適，癢則咳作，遇風冷則咳嗽易發(fā)或加劇，遇溫熱則咳止或減少，咳聲較弱，痰白或稀薄，少氣懶言，舌淡，苔薄白，脈弱。病機為肺氣虛弱，衛(wèi)表不固，風燥襲喉所致。治以益氣固表，祛風止咳。方藥可用玉屏風散合止嗽散加減。

案例 劉某，女，56歲?？人?，喉癢1年多，歷經(jīng)中西藥久治不愈，胸、肺、氣管檢查未見異常，過敏源檢查無異常發(fā)現(xiàn)?，F(xiàn)癥見喉部不時發(fā)癢，癢即咳嗽，有時咳至泣出尿漏，多在咳出少量白粘痰或稀薄痰后咳方停止，遇風冷、空氣污濁喉癢咳嗽易發(fā)，溫熱環(huán)境咳嗽發(fā)作減少，平素身倦少氣，不欲大聲言談，舌淡，苔薄白，脈沉弱。辨屬肺氣不足，衛(wèi)表不固，喉失溫煦所致，治以溫肺固衛(wèi)，宣肺止咳。藥用:炙黃芪15克，防風15克，白干參12克，紫苑15克，前胡12克，桔梗12克，荊芥6克，陳皮10克，百部15克，甘草10克，炙麻黃6克，木蝴蝶10克。水煎服。服藥1周，喉癢咳嗽少減。唯有睡眠欠佳，上方加夜交藤15克，繼服12劑，癢咳大減，遇風冷發(fā)作減少。守方連服30余劑，癢咳痊愈，諸癥皆消。

3 個人觀點與體會

3.1 喉咳是一獨立疾病，病位在聲門下區(qū) 喉咳一病，臨床報道甚多，從現(xiàn)有文獻來看，對其發(fā)病部位未有定論，多數(shù)認為原發(fā)病在咽、喉、總氣管所屬之上呼吸道，是一個癥候，并非一個疾病。但在臨床實際檢查時，咽、喉、總氣管等部位的病變并不明顯。即是這些病位有病變，例如咽痹(咽炎)、喉瘖(喉炎)等所伴發(fā)的咳嗽癥狀，則應(yīng)屬相應(yīng)疾病所致，而不應(yīng)該屬“喉咳”的范疇。

本人認為，喉咳有著獨立的病位、病機和證治規(guī)律，是一個獨立的疾病，并非是咽、喉炎癥的一族癥狀。本病初期多有輕微聲沙(聲沙大多在2天內(nèi)消失)，喉部干燥微痛，悶氣感或氣促感，隨著病情發(fā)展，喉痛、聲沙多會逐漸消失，唯有喉癢、咳嗽不去，甚至遷延不愈，檢查咽、喉、聲帶、氣管未有明顯病變。根據(jù)這些特征推斷其病變主要在喉部之聲門下區(qū)。由于聲門下區(qū)部位較為隱蔽，故檢查喉部聲門上區(qū)、聲門區(qū)，氣管均難以發(fā)現(xiàn)病變。喉癢咳嗽亦即由聲門下區(qū)病變所產(chǎn)生之極少分泌物刺激而引發(fā)，當咳嗽清除出聲門下極少分泌物后咳嗽方能停止。

3.2 病因主要為燥，病機為肺失宣肅 根據(jù)喉癢、干咳的特點及本人臨床所治經(jīng)驗，本人認為其病因主要由燥(風燥、燥熱、內(nèi)燥)邪所致，病機主要為肺失宣肅。臨床治療以清燥、潤燥為主要法則，宣肺、肅肺是治療癢咳的主要方法，并據(jù)證加減，輔以它法，多能治愈。本人臨床常以北沙參、桑葉、杏仁、炙枇杷葉、前胡、桔梗、紫苑、貝母、木蝴蝶、黃芩、雪梨干、甘草組成喉咳湯治療本病，并在初期喉干微痛時加連翹;輕微聲沙加蟬衣;咳甚加炙麻黃等，多能收桴鼓之效。