電熱針干預血管源性輕度認知障礙的臨床療效研究※

● 侯小兵 黃智苑 李文鳳 文 娜 夏玉卿▲

血管性癡呆(vascular dementia，VD)是指一組由缺血性或/和出血性腦血管疾病引起的腦功能損害所致的癡呆，列老年期癡呆的第二位主要原因，是嚴重危害老年人身心健康的重大疾病之一。但是VD概念具有嚴重的滯后性，一旦診斷癡呆時認知障礙已經(jīng)很嚴重，進入一個不可逆的階段，患者的日常生活能力和社會活動能力逐漸喪失，不利于早期發(fā)現(xiàn)與治療。為此，美國國立神經(jīng)疾病和卒中研究所與加拿大卒中網(wǎng)聯(lián)合頒布了血管源性認知障礙(vascular cognitive impairment，VCI)統(tǒng)一標準，不再僅指癡呆，而是包括了由血管源性危險因素導致的各種程度和各種類型的認知障礙［1］。更進一步把工作的重心轉移到其早期階段——血管源性輕度認知障礙(vascular mild cognitive impairment，VMCI)上來，這在認知障礙損害日益增多，嚴重癡呆缺乏有效和經(jīng)濟的治療手段的今天，有著極其重要的社會、經(jīng)濟和醫(yī)學價值。

我們通過長時程針刺治療，結合神經(jīng)心理學量表判斷VMCI的臨床變化，對電熱針與毫針治療VMCI的臨床療效進行了比較，初步探索了電熱針干預VMCI的作用機理和療效的客觀化標準，取得了較好的效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 研究資料

1.1.1 研究對象 將2010年9月至2012年2月間在中國中醫(yī)科學院望京醫(yī)院確診為血管源性輕度認知障礙的58例患者，按就診順序隨機分為電熱針組30例，毫針組28例。其中電熱針組男性11例，女性19例;毫針組男性6例，女性22例。兩組患者在治療前性別、年齡、職業(yè)、運動情況、既往史、MMSE、MoCA得分等方面差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，具有可比性。所有入選被試者經(jīng)漢密爾頓量表(HAMD)排除抑郁癥，均無腦外傷或其它神經(jīng)系統(tǒng)疾病史，亦無消化系統(tǒng)疾病、肝、腎、甲狀腺疾病、貧血、營養(yǎng)不良史。

1.1.2 西醫(yī)診斷標準 (1)有認知障礙的主訴或親密看護者代訴，要有充分的舉例或證據(jù);認知功能檢測有一項或兩項以上組合的損害(簡易智力狀態(tài)檢查量表－MMSE，蒙特利爾認知量表－MoCA);(2)患者或親密看護者報告，患者較先前認知功能下降，且持續(xù)6個月以上;(3)日常生活能力/社會功能活動正?；蜉p微損害(日常生活活動能力量表－ADL;社會功能活動調查表－FAQ);(4)按照美國精神醫(yī)學會的精神障礙診斷統(tǒng)計手冊第4版修訂版(DSM－IV－R)標準除外癡呆;(5)有腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦梗死、腔隙性腦梗死、腦白質疏松、高血壓病、糖尿病、高脂血癥、心臟疾患等血管源性因素。

1.1.3 中醫(yī)證侯診斷標準 腎虛痰濁血瘀證:腰膝酸軟，頭暈耳鳴，健忘善誤，兼見口唇紫暗，舌淡紫，脈細澀或嘔惡眩暈，肢體困重，胸脘痞悶，苔膩脈滑或肢體麻木，舌紫暗、瘀點，舌下脈絡迂曲，苔膩，脈弦澀。

1.1.4 納入標準 (1)符合診斷標準;(2)年齡在50歲～80歲;(3)意識清楚，有足夠的視、聽覺分辨力，能接受神經(jīng)心理學測試;(4)簡易智力狀態(tài)檢查量表－MMSE評分:文盲＞17分，小學＞20分，中學或以上＞24分;蒙特利爾認知量表－MoCA評分＜26分;日常生活活動能力量表－ADL評分＜26分;社會功能活動調查表－FAQ評分＜9分。

1.1.5 排除標準 (1)確診的癡呆;(2)Binswanger病、多發(fā)性硬化、腦炎、腦外傷、早老性膠質萎縮、精神病、低氧血癥、C0中毒及低血糖導致的認知損害等;(3)抑郁癥，漢密爾頓抑郁量表(HAMD)評分＞17分;(4)有明顯神經(jīng)系統(tǒng)局灶癥狀與體征，或其他軀體疾病，嚴重影響神經(jīng)心理學測試;(5)年齡范圍以外;(6)有近一個月內使用任何可能影響認知功能的藥物史;(7)證候不屬于腎虛痰濁血瘀型者;(8)研究者認為不能依從研究程序的受試者。

1.1.6 剔除標準 (1)不符合納入標準而被誤納入的受試者;(2)符合納入標準而納入后未曾針刺的受試者;(3)依從性差的受試者;(4)發(fā)生嚴重不良事件，并發(fā)癥和特殊生理變化不宜繼續(xù)接受研究的受試者;(5)自行退出的受試者。

1.2 研究方法

1.2.1 治療方案 針刺治法:健腦益髓，化痰通絡。針刺選穴:①百會、風府、腎俞、足三里;②本神、三陰交、豐隆。兩組穴位隔日交替使用。配穴:心脾血虛，加配心俞、厥陰俞、脾俞、足三里;肝腎虧虛，加配肝俞、志室、太溪;陰虛火旺，加配人中、后溪、太沖。針刺方法:電熱針組使用華針圣牌DRZ－I型電熱針儀和0.40×0.25mm電熱針(北京華針圣科技發(fā)展有限公司生產(chǎn))，給予40～60mA電流量，以患者感到溫熱或脹感為度，留針時間為30分鐘。毫針組使用漢醫(yī)牌0.20×0.25mm不銹鋼針灸針(北京漢醫(yī)醫(yī)療器械中心生產(chǎn))。針刺時程:隔日1次，連續(xù)治療共30次(10周內完成)。

1.2.2 評價指標 采用MMSE、MoCA神經(jīng)心理學量表進行評價，電熱針組和毫針組患者分別于治療前后進行一次神經(jīng)心理學測評以評價療效。

1.2.3 統(tǒng)計學處理 所有數(shù)據(jù)均經(jīng)SPSS17.0統(tǒng)計軟件進行處理。各組計數(shù)資料以率或構成比表示，根據(jù)具體情況采用秩和檢驗或χ2檢驗。各組計量資料進行正態(tài)型分布及方差齊性檢驗，以均數(shù)±標準差(±s)表示，組內治療前后比較采用配對t檢驗，兩組間比較用兩個獨立樣本t檢驗，不滿足正態(tài)型分布及方差齊性，采用非參數(shù)檢驗。

2 結果

2.1 兩組治療前MoCA量表各域得分情況比較 見表1。由Mann－Whitney Test可知治療前兩組各個域及總分差異均無統(tǒng)計學意義(p＞0.05)。

表1 兩組治療前MoCA量表各域得分情況比較(±s)

表1 兩組治療前MoCA量表各域得分情況比較(±s)

注:兩組比較，p＞0.05

總分電熱針組 3.40 ±1.10 2.53 ±0.57 4.67 ±1.12 2.47 ±1.33 2.0視空間與執(zhí)行能力(5)命名(3)注意和計算力(6)語言與抽象(5)延遲記憶(5)定向(6)MoCA 7 ±1.60 5.67 ±0.55 20.67 ±4.85毫針組 3.07 ±0.94 2.46 ±0.58 4.39 ±1.47 2.00 ±1.15 1.50 ±1.67 5.61 ±0.57 19.36 ±3.50

2.2 毫針組治療前后療效比較 見表2。經(jīng)Wilcoxon帶符號秩檢驗，毫針治療VMCI患者有效，特別在MoCA各域中，語言與抽象、延遲記憶兩個域得分差異有統(tǒng)計學意義。

表2 毫針組治療前后MoCA各域分值變化情況檢驗b

2.3 電熱針組治療前后療效比較 見表3。經(jīng)Wilcoxon帶符號秩檢驗，電熱針治療VMCI患者有效，特別在MoCA各域中，視空間與執(zhí)行能力、注意與計算力、延遲記憶三個域得分差異有統(tǒng)計學意義。

表3 電熱針組治療前后MoCA各域分值變化情況檢驗統(tǒng)計量b

2.4 電熱針組與毫針組療效比較 見表4。經(jīng)Mann－Whitney檢驗，電熱針治療VMCI療效要優(yōu)于毫針組，特別對改善VMCI患者的注意和計算力、延遲記憶、定向力有更好效果。

表4 兩組治療后MoCA量表各域得分情況比較(±s)

表4 兩組治療后MoCA量表各域得分情況比較(±s)

注:與毫針組比較，*p＜0.05

總分電熱針組 3.97 ±0.94 2.76 ±0.44 5.21 ±1.08* 3.00 ±0.71 3.52 ±1.48* 5.90 ±0.41* 24.48 ±2.96視空間與執(zhí)行能力 命名 注意和計算力 語言與抽象 延遲記憶 定向 MoCA*毫針組 3.44 ±1.08 2.68 ±0.48 4.52 ±1.50 2.72 ±1.06 2.56 ±1.73 5.64 ±0.64 21.44 ±3.77

3 討論

3.1 針刺輸穴配伍探究 經(jīng)絡作為氣血運行的通道，“內屬臟腑，外絡肢節(jié)”溝通內外，將人體內外連貫成一個有機的整體。腦位于顱內，由髓匯集而成，主神志，智能出焉。然臟腑功能失調，氣血運行受阻，津液敷布不暢，常致痰濁、瘀血內停，及久病入絡入血，痰瘀互結阻滯脈絡，則氣血津液運行輸布受阻，臟腑百骸漸失濡養(yǎng)，痰瘀內結阻于腦絡，腦失所養(yǎng)，加之腎精虧虛，腦髓失充，精明失聰，神機藏匿，靈機記性可漸喪失，遂致認知障礙的發(fā)生。抓住認知障礙的主要病因病機腎虛痰濁血瘀，病位在腦的關鍵因素，治以健腦益髓，化痰通絡。本組選穴配伍符合上下配穴、臟腑配穴的原則，同時辨證取穴與辨病取穴相結合，體現(xiàn)了中醫(yī)理論的整體觀和辨證論治的特點。

《難經(jīng)·二十八難》:“腦督脈者，起于下極之俞，并于脊里，上至風府，入屬于腦”。督脈總督一身之陽氣，與腦、脊髓等關系密切，故歷代醫(yī)家素有“病變在腦，首取督脈”之說，是針灸治療神志疾病的主要經(jīng)脈。百會穴隸屬于督脈，位于巔頂，故取穴百會，起到振奮諸陽、激發(fā)經(jīng)氣、調節(jié)內臟、疏通腑氣、醒腦開竅作用;足太陽膀胱經(jīng)腎俞穴，補腎填精，生髓益腦;足少陽膽經(jīng)本神穴位于額葉，而額葉與智力、執(zhí)行功能有關;足陽明胃經(jīng)足三里穴益氣養(yǎng)血，健運脾胃;足陽明胃經(jīng)豐隆穴系化痰要穴，足太陰脾經(jīng)三陰交穴活血化瘀，兩穴相伍，痰瘀并治，治之以標。諸穴配伍，健腦益髓，化痰通絡，從而使腦功能恢復，改善智能，減輕認知障礙的程度，提高患者的生活質量。

現(xiàn)代神經(jīng)影像研究發(fā)現(xiàn)，針刺督脈的百會穴后發(fā)現(xiàn)雙側顳葉，頂葉，背側丘腦，尾狀核被激活［2］。針刺足三里穴可引起植物神經(jīng)中樞、兩側前額葉和顳葉的神經(jīng)功能變化［3－5］，針刺豐隆穴激活的腦區(qū)位于顳葉，額葉，頂葉和扣帶回［6］;刺激三陰交能激活背側丘腦和扣帶回［7］。從而認為本項研究中針刺這組腧穴能夠激活多個與認知功能有關的腦區(qū)，有助于與學習記憶相關的傳導環(huán)路的修復，起到調節(jié)腦功能，防治認知障礙的作用。

3.2 電熱針治療機理分析 電熱針是據(jù)《內經(jīng)》燔針焠刺的理論，結合現(xiàn)代科學技術研制的一種新型針具，在針刺同時還具有溫灸之特性，它將溫熱效應引入機體內部，它的溫度范圍是30℃ ～700℃，可以溫通經(jīng)絡、化痰除濕、疏風散寒、改善氣血運行，特別對于痰、濕、瘀諸癥有較好的效果［8］。恰與認知障礙的主要病因病機腎虛痰濁血瘀相符，達到補腎填精、活血通絡、祛瘀化痰的功效。

本研究通過隨機分組，對照觀察，以MoCA神經(jīng)心理學量表作為臨床療效客觀依據(jù)，充分證明電熱針干預血管源性輕度認知障礙臨床療效確切，對多個認知領域的改善優(yōu)于普通毫針。它作為一種獨特的針灸治療技術，值得臨床推廣應用。

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