穴位芻論(二)——論穴位的數(shù)目及定位

● 李 磊 尤傳香

1 穴位的數(shù)目

全身穴位有多少個?這是個貌似客觀但實則概念模糊的問題。

很明顯，對穴位的理解不同，答案也就不同。穴位如泛指腧穴，則全身處處均是穴位，因而無法計數(shù)。如僅指經(jīng)穴，則十四經(jīng)經(jīng)穴的總數(shù)應(yīng)為362個。

穴位的產(chǎn)生和發(fā)展經(jīng)歷了一個與經(jīng)絡(luò)學(xué)說的形成和發(fā)展完全不同的歷史過程。在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中，經(jīng)絡(luò)學(xué)說已經(jīng)基本確立，但有關(guān)穴位的記載則很不完備，只有大約160個左右。由于與《黃帝內(nèi)經(jīng)》同時期的《黃帝外經(jīng)》、《扁鵲內(nèi)經(jīng)》、《扁鵲外經(jīng)》等醫(yī)學(xué)著作已經(jīng)佚失，我們不能根據(jù)《黃帝內(nèi)經(jīng)》中的內(nèi)容來斷定當(dāng)時實際發(fā)現(xiàn)的穴位總數(shù)。事實上，漢代成書的腧穴專著《明堂孔穴針灸治要》中載錄的穴位總數(shù)已達(dá)349個。晉代皇甫謐將此書與《素問》、《靈樞》相互參照，編成《針灸甲乙經(jīng)》，總的穴位數(shù)目卻沒有變化。北宋醫(yī)官王惟一奉旨編修《銅人腧穴針灸圖經(jīng)》，增加了靈臺、青靈、腰陽關(guān)、膏肓俞、厥陰俞5個經(jīng)穴，經(jīng)穴總數(shù)增多至354個。南宋王執(zhí)中的《針灸資生經(jīng)》和明代楊繼洲的《針灸大成》中增加了眉沖、風(fēng)市、督俞、氣海俞、關(guān)元俞5穴，經(jīng)穴總數(shù)擴(kuò)展到359個。清代李學(xué)川的《針灸逢源》中又增加了中樞、急脈2穴，經(jīng)穴總數(shù)達(dá)到361個，這個數(shù)目一直沿襲至二十一世紀(jì)初。2006年，《中華人民共和國國家標(biāo)準(zhǔn)·腧穴名稱與定位》重加修訂，將印堂穴歸于督脈，于是十四經(jīng)經(jīng)穴總數(shù)便成為362個。

從穴位的發(fā)展來看，先有阿是穴，然后才有奇穴和經(jīng)穴。奇穴、經(jīng)穴除了比阿是穴多了具體的名稱和固定的部位以外，其主治作用也是阿是穴的擴(kuò)展和加深?！秲?nèi)經(jīng)》中針灸取穴多取阿是穴，即“以痛為腧”(《靈樞·經(jīng)筋》)?；颉耙允旨舶粗?，快然，乃刺之”(《靈樞·五邪》)，或“切之堅痛，如筋(筯)者，灸之”(《素問·骨空論》)，說明病痛產(chǎn)生所在、影響病痛所在和病痛施治所在是構(gòu)成阿是穴的三個基本條件。因為位置的不確定性，所以阿是穴又有著“不定穴”、“天應(yīng)穴”的不同名稱(見《扁鵲神應(yīng)針灸玉龍經(jīng)》)。

隨著醫(yī)學(xué)的進(jìn)步和知識的積累，有關(guān)阿是穴的部位特點和主治作用逐漸得到確認(rèn)，開始出現(xiàn)了具有特定名稱、具體部位和確切主治的腧穴，并且這種腧穴不斷增多?！秲?nèi)經(jīng)》中記載的穴位總數(shù)雖只有160個左右，但卻對腧穴的名稱、位置、歸屬、主治、刺灸方法、禁忌以及不同腧穴的分類作了大量的論述，表明當(dāng)時的腧穴理論已經(jīng)成為醫(yī)學(xué)理論的一個重要組成部份。

腧穴達(dá)到相當(dāng)?shù)臄?shù)量，在臨床和理論上便需要解決腧穴與經(jīng)絡(luò)之間的相互聯(lián)系問題?！秲?nèi)經(jīng)》曾以經(jīng)脈為主干對五腧穴進(jìn)行了初步的系統(tǒng)分類。其后《明堂孔穴針灸治要》和《針灸甲乙經(jīng)》則將四肢肘膝以下的腧穴歸于十二經(jīng)脈。唐代楊上善撰《黃帝內(nèi)經(jīng)明堂》，循經(jīng)考穴，把《明堂孔穴針灸治要》所載的349個腧穴分別歸于十二經(jīng)和奇經(jīng)八脈。《銅人腧穴針灸圖經(jīng)》則把全身354個腧穴歸屬于十二經(jīng)脈和任、督兩脈。元代滑壽的《十四經(jīng)發(fā)揮》明確提出十四經(jīng)的概念，并將歸經(jīng)的腧穴按十四經(jīng)脈氣血流注排列，即所謂“十四經(jīng)穴”，解釋經(jīng)脈的循行時也和具體的穴位聯(lián)系在一起，于是，十四經(jīng)穴因為和經(jīng)脈學(xué)說相互融合而成為全身腧穴的主體和代名詞。

按照《內(nèi)經(jīng)》中的說法，全身穴位為365個。《靈樞·九針十二原》中說:“節(jié)之交，三百六十五會”，《靈樞·邪客》中說:“歲有三百六十五日，人有三百六十(五)節(jié)?！薄端貑枴庋ㄕ摗分姓f:“溪谷三百六十五穴會，亦應(yīng)一歲”，《素問·六節(jié)藏象論》中說:“人亦有三百六十五節(jié)，以應(yīng)天地”。一年有365日，所以人體應(yīng)有365個穴位，十四經(jīng)穴總數(shù)逐漸增加的歷史演變過程明顯受到了《內(nèi)經(jīng)》比類相附、以人應(yīng)天思維方式的影響。

十四經(jīng)穴總數(shù)不可能正好是365個，僅僅為了與一年的365日相對應(yīng);但也不能只是清代才確定的361個或《中華人民共和國國家標(biāo)準(zhǔn)》中規(guī)范的362個。十四經(jīng)穴之外，還有著大量的經(jīng)外奇穴，它們都有著特定的名稱、具體的部位和確切的主治。孫思邈《千金方》中載錄了187個奇穴，楊繼洲《針灸大成》卷七《經(jīng)外奇穴》中載錄了35個奇穴，張介賓《類經(jīng)圖翼》卷十《奇俞類集》中載錄了84個奇穴，廖潤鴻《針灸集成》中載錄了144個奇穴。近代以后，奇穴明顯增多，僅郝金凱《針灸經(jīng)外奇穴圖譜》和《針灸經(jīng)外奇穴圖譜(續(xù)集)》中便載錄了奇穴588個，新穴1007個。經(jīng)外奇穴數(shù)量的增加標(biāo)志著腧穴的持續(xù)發(fā)展。

然而，李學(xué)川的《針灸逢源》成書已幾近200年，361個十四經(jīng)穴的總數(shù)迄今卻只增加了1個，這卻是一個極不合理的現(xiàn)象。實際上，許多奇穴都位于十四經(jīng)的循行路線上，并且經(jīng)過長期的臨床應(yīng)用，其療效也與所處經(jīng)脈的主治病候密切相關(guān)，完全可以補(bǔ)充為該經(jīng)的穴位。例如，十七椎穴出自《千金翼方》，位于第五腰椎棘突下，正處于督脈線上，其主治與督脈的主治病候基本相同，因此可以歸于督脈。胃管下俞穴出自《千金要方》，位于第8胸椎棘突下旁開1.5寸，正在足太陽膀胱經(jīng)的背部第1側(cè)線上，主治消渴、咽干、胃痛、胰腺炎等病癥，因此可以歸于足太陽膀胱經(jīng)。其它如太陽穴、當(dāng)陽穴可以歸于足少陽膽經(jīng)，崇骨穴、下極俞穴、腰奇穴可以歸于督脈，等等。近現(xiàn)代對十四經(jīng)穴補(bǔ)充問題的忽視反映了針灸界一直沒有充分認(rèn)識到經(jīng)穴在腧穴中的重要性。

經(jīng)穴的數(shù)目不會長久保持不變，傳統(tǒng)針灸學(xué)的發(fā)展是歷史的必然。隨著經(jīng)絡(luò)研究的不斷深入和針灸療法臨床應(yīng)用的日益廣泛，十四經(jīng)穴的數(shù)目無疑會不斷增加，而經(jīng)外奇穴的數(shù)目也會有所改變，這將是可以預(yù)見的客觀事實。

2 穴位的定位

《黃帝內(nèi)經(jīng)》中針灸取穴多取阿是穴，即“以痛為腧”(《靈樞·經(jīng)筋》)。

《靈樞·五邪》中說:“以手疾按之，快然，乃刺之?！?/p>

《素問·骨空論》中說:“切之堅痛，如筋(筯)者，灸之。”

《靈樞·血絡(luò)論》中說:“血脈者，盛堅橫以赤，上下無常處，小者如針，大者如筋(筯)，則而瀉之萬全也?！?/p>

《黃帝內(nèi)經(jīng)》中論述的“以痛為腧”，后世稱為“阿是穴”。

唐·孫思邈《千金要方》卷二十九灸例第六中說:

“有阿是之法，言人有病痛，即令捏其上，若里當(dāng)其處，不問孔穴，即得便快成(或)痛處，即云阿是。灸刺皆驗，故曰‘阿是穴’也?！?/p>

病痛產(chǎn)生所在、影響病痛所在和病痛施治所在是定位阿是穴的三個基本條件。因為位置的不確定性，阿是穴又有著“不定穴”、“天應(yīng)穴”的不同名稱(見《扁鵲神應(yīng)針灸玉龍經(jīng)》)。

隨著醫(yī)學(xué)實踐經(jīng)驗的積累，部份阿是穴的主治作用逐漸得到確認(rèn)，體表的施術(shù)部位也相對固定，于是便產(chǎn)生了奇穴。在奇穴的基礎(chǔ)上，古人更進(jìn)一步對其加以歸類，并且與經(jīng)絡(luò)相聯(lián)系，分別歸屬于十四經(jīng)，是為經(jīng)穴。

相對固定的取穴位置是奇穴、經(jīng)穴區(qū)別于阿是穴的主要標(biāo)志。

為了確定穴位的位置，古人采用了許多不同的定位方法。例如對合谷穴的定位，便有著種種不同的取穴方法。

按照現(xiàn)行教科書中的分類，穴位的定位方法有體表解剖標(biāo)志定位法(包括固定標(biāo)志和活動標(biāo)志)、骨度分寸定位法、手指同身寸定位法(包括中指同身寸、拇指同身寸和橫指同身寸)以及簡便取穴法四種。

眾多的定位方法反映了一個基本事實，穴位的位置是一個相對精確的概念，其中體現(xiàn)了古人的模糊思維方式。因此，對于穴位的定位，應(yīng)該以易于操作，便于臨床選用為基本原則。

比較《靈樞·經(jīng)脈》中的經(jīng)脈循行與《針灸甲乙經(jīng)》、《銅人腧穴針灸圖經(jīng)》中的相應(yīng)穴位分布以及《十四經(jīng)發(fā)揮》中的穴位歸經(jīng)，可以明顯看出古人確立穴位體表位置的思路。

例如足陽明胃經(jīng)的胸部循行，《靈樞·經(jīng)脈》中說:“其直者，從缺盆下乳內(nèi)廉，下挾臍，入氣街中?！?/p>

《針灸甲乙經(jīng)》、《銅人腧穴針灸圖經(jīng)》則把氣戶、庫房、屋翳、膺窗、乳中、乳根胃經(jīng)胸部六穴定位在乳中線上，并非在乳內(nèi)廉。

《十四經(jīng)發(fā)揮》中說:“直行者，從缺盆而下，下乳內(nèi)廉，循氣戶、庫房、屋翳、膺窗、乳中、乳根、不容、承滿、梁門、關(guān)門、太乙、滑肉門。下挾臍，歷天樞、外陵、大巨、水道、歸來諸穴，而入氣沖中也。”

既然“下乳內(nèi)廉”，又如何“循氣戶、庫房、屋翳、膺窗、乳中”?因為乳內(nèi)廉的位置不易確定，后世則舍經(jīng)而從穴，均以簡便取穴為原則而沿襲《甲乙》、《銅人》之說。

又如足太陽膀胱經(jīng)的背部循行，《靈樞·經(jīng)脈》中說:“其直者，從巔入絡(luò)腦，還出別下項，循肩髆內(nèi)，挾脊抵腰中，入循膂，絡(luò)腎，屬膀胱。其支者，從腰中下挾脊，貫臀，入腘中。其支者，從髆內(nèi)左右別下，貫胛，挾脊內(nèi)，過髀樞，循髀外，從后廉下合腘中?！?/p>

《針灸甲乙經(jīng)》、《銅人腧穴針灸圖經(jīng)》則把足太陽膀胱經(jīng)的背部穴位分為兩行，第一行在椎骨下旁開一寸五分，即大杼、風(fēng)門、肺俞、厥陰俞、心俞、督俞、膈俞、肝俞、膽俞、脾俞、胃俞、三焦俞、腎俞、氣海俞、大腸俞、關(guān)元俞、小腸俞、膀胱俞、中膂俞、白環(huán)俞;第二行在椎骨下旁開三寸，即附分、魄戶、膏肓、神堂、噫嘻、膈關(guān)、魂門、陽綱、意舍、胃倉、肓門、志室、胞肓、秩邊。

《十四經(jīng)發(fā)揮》中說:“卻循肩髆內(nèi)，挾脊兩旁下行，歷大杼、風(fēng)門、肺俞、厥陰俞、心俞、督俞、膈俞、肝俞、膽俞、脾俞、胃俞、三焦俞、腎俞、氣海俞、大腸俞、關(guān)元俞、小腸俞、膀胱俞、中膂俞、白環(huán)俞。由是抵腰中，入循膂，絡(luò)腎，下屬膀胱也。”

“其支者，為挾脊兩旁第三行，相去各三寸之諸穴。自天柱而下，從髆內(nèi)左右別行，下貫胛膂，歷附分、魄戶、膏肓、神堂、噫嘻、膈關(guān)、魂門、陽綱、意舍、胃倉、肓門、志室、胞肓、秩邊，下歷尻臀，過髀樞也?！?/p>

“循肩髆內(nèi)”，可以看作是后正中線旁開一寸五分;但“貫胛”則必在后正中線旁開三寸之外，因肩胛骨內(nèi)側(cè)緣至后正中線的距離為三寸。然而，在何處貫胛卻頗難確定，于是后世均沿襲《甲乙》、《銅人》之說，按照簡便取穴的原則，以膀胱經(jīng)第二側(cè)線在后正中線旁開三寸為準(zhǔn)。

在歷代的針灸文獻(xiàn)中，有關(guān)奇穴、經(jīng)穴的定位多眾說紛紜，或大同而小異，或小同而大異。甚至在上個世紀(jì)末正式頒布實施的《中華人民共和國國家標(biāo)準(zhǔn)·經(jīng)穴部位》以及2006年重加修訂的《中華人民共和國國家標(biāo)準(zhǔn)·腧穴名稱與定位》中也都存在著許多問題。

傳統(tǒng)中醫(yī)是哲學(xué)化的醫(yī)學(xué)，強(qiáng)調(diào)形象思維，取象比類，注重以模糊的整體系統(tǒng)的思維方式去認(rèn)識人體的生命現(xiàn)象﹐由此確立的是以定性為主要特征的樸素思維模型，在闡述人體的生命活動時明顯地具有模糊而不具體、系統(tǒng)而不周密、廣泛而不精確的哲學(xué)性思辨特點。

就穴位的定位來說，各種不同的定位方法都是為了清楚而準(zhǔn)確地確定穴位的位置，但是仁者見其仁，智者見其智，古人所認(rèn)識的穴位只不過是一個相對模糊的概念，并沒有對穴位的解剖結(jié)構(gòu)進(jìn)行具體而細(xì)致的描述。

因此，如果采用現(xiàn)代自然科學(xué)以定量為主要特征的精密數(shù)學(xué)模型的方法去認(rèn)知穴位，無疑會走入誤區(qū)。

穴位定位應(yīng)該以簡便為首要原則，穴位的定位也只能是相對精確，這是穴位定位中必須掌握的一個基本要點。