優(yōu)質(zhì)廉價藥短缺的對策研究

王平 陳永法

（中國藥科大學國際醫(yī)藥商學院，江蘇 南京 211198）

自1997年首次降價至今，國家發(fā)改委已連續(xù)28次降低藥品價格，并從1999年開始藥品集中招標采購試點，作為降低過高藥價和糾正商業(yè)賄賂的政策手段，得到衛(wèi)生部等部門的支持，并逐步向全國推廣。然而，實踐表明，政府控制的藥品價格雖一降再降，而且藥品零售價格指數(shù)已經(jīng)實現(xiàn)負增長，但在老百姓“看病貴”的狀況未得到有效改善，且優(yōu)質(zhì)廉價藥的用量逐漸萎縮，部分臨床必需、急救品種出現(xiàn)緊缺，個別品種甚至從藥品市場中消失[1-3]，影響到了人民群眾生命安全和身體健康，也加重了解決看病貴的難度。

1 優(yōu)質(zhì)廉價藥的界定

然而究竟哪些藥品屬于優(yōu)質(zhì)廉價藥？目前尚無統(tǒng)一意見或權威論斷[4-5]。本文所指的優(yōu)質(zhì)廉價藥應具備以下特點：一是安全、有效。安全、有效是藥品的基本屬性，優(yōu)質(zhì)廉價藥當然也不例外。一些因安全性原因退出市場的老藥如麥角新堿、甲氨蝶呤等，雖然價格低廉，但是安全性差、副作用較大，不屬于優(yōu)質(zhì)廉價。二是用于常見病和多發(fā)病的治療藥物。一些藥品雖然療效確切、價格低廉，但所治療的疾病發(fā)生率低，市場容量很小的藥物不在其列。三是被患者或消費者廣泛接受或認同的。消費者根據(jù)自身用藥歷史或經(jīng)驗，認可某些藥品甚至是特定品牌的藥品既安全又有效。四是最小零售包裝價格一般在5元以下。

2 優(yōu)質(zhì)廉價藥短缺的原因分析

近年來，各類媒體對優(yōu)質(zhì)廉價藥的短缺進行了大量的報道，引起了社會各界的廣泛關注和政府的高度重視。造成短缺的原因分析如下。

2.1 藥品生產(chǎn)成本上升與藥品價格總體下降的矛盾

近年來，由于原材料、能源價格不斷上漲，實施藥品生產(chǎn)質(zhì)量管理規(guī)范（GMP）、環(huán)保要求提高，藥品的生產(chǎn)成本也在不斷增加，而很多擁有十幾年或更長時間使用歷史的優(yōu)質(zhì)廉價傳統(tǒng)藥物價格依然是十幾年前的定價，其附加值相對較低，企業(yè)無法消化增加的生產(chǎn)成本，最終虧損而停產(chǎn)減產(chǎn)。例如100mL的爐甘石洗劑最高零售價為3.4元，成本價已為1.8元，由于原料藥價格的上漲，按照目前的成本來算，藥品已經(jīng)是負利潤。再如金陵藥業(yè)的氯霉素滴眼液（每支8 mL/20 mg），零售價為1.0元，由于企業(yè)沒進行GMP改造，該藥的生產(chǎn)停止。

2.2 新藥注冊制度被某些企業(yè)利用

有的生產(chǎn)企業(yè)為了獲取更多的利潤，對優(yōu)質(zhì)廉價藥進行更換包裝和劑型，使得優(yōu)質(zhì)廉價藥不再廉價[6]。和原研藥相比，這些替代品主要成分相同，療效并沒有明顯改善，有些只是改變劑型、包裝或添加一些成分，按新藥定價政策確定的價格卻翻了幾倍甚至幾十倍，比如治胃病的西咪替丁，每瓶100片僅售4元，改變包裝并更名后，每盒20片售價升至42元。

2.3 藥品招標采購制度的不完善加劇了優(yōu)質(zhì)廉價藥的短缺

醫(yī)療機構藥品招投標采購存在缺陷，一些品種在地方招標中僅以價格作為招標的主要依據(jù)，過度壓低中標價格，某些企業(yè)被迫放棄市場，導致區(qū)域性廉價藥品短缺；而一些中標廉價藥品，其購銷合同只有價格約束而沒有用量保證，有些醫(yī)療機構受利益驅(qū)動銷量極小，使企業(yè)無法形成規(guī)模生產(chǎn)，無法按照招標的價格提供藥品，企業(yè)只能采取短期停產(chǎn)或減產(chǎn)的措施應對。這些原因均導致企業(yè)生產(chǎn)積極性降低，難以保證優(yōu)質(zhì)廉價藥品市場供應的穩(wěn)定。比如復方氫氧化鋁，國內(nèi)有批準文號110個，各個醫(yī)藥商業(yè)公司都有銷售，但是中標企業(yè)因為價格低廉，無法承受成本壓力而被迫停止生產(chǎn)，導致在某大型城市缺貨1年[7]。

2.4 “以藥養(yǎng)醫(yī)”機制導致優(yōu)質(zhì)廉價藥在醫(yī)院的冷落

一些學者經(jīng)調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)，某些優(yōu)質(zhì)廉價藥品供應充裕，很多醫(yī)院卻不愿使用[8]。究其原因主要有：首先，醫(yī)院的大部分利潤來源于藥品購銷差價，藥的價格越高，差價就越大，醫(yī)院獲利越大，目前醫(yī)院補償機制尚未建立的情況下，以藥養(yǎng)醫(yī)的機制驅(qū)使醫(yī)療機構或醫(yī)生更傾向于使用高價格的藥。其次，目前我國醫(yī)藥市場上，治療同一疾病可以有幾種甚至十幾種藥物可供選擇，而每一種藥物又被幾十個廠家制成百種劑型、規(guī)格，同時醫(yī)療機構處方藥管理實行的是“一品二規(guī)”政策，即1個品種、2種劑型；1種劑型、2種規(guī)格。當前藥品定價機制不合理以及新藥注冊制度的不完善使得這些同類藥品之間價格差異大，為醫(yī)生的選擇偏好提供了充分條件。這些原因均造成優(yōu)質(zhì)廉價藥在醫(yī)院的生存空間非常狹小。

2.5 零售藥店“唯利至上”致使消費者難覓優(yōu)質(zhì)廉價藥

零售藥店的本質(zhì)是“唯利至上”。政府數(shù)次降價政策極大地降低了零售藥店的利潤，使得優(yōu)質(zhì)廉價藥的利潤十分低，在銷售的同時還要附上包裝袋等附加成本，近乎零利潤，藥店自然不會銷售；再者，近年來藥企積極謀求與零售藥店開展品類管理合作，但是品類管理卻在實施中走了樣，零售藥店傾向于短期逐利，最典型的行為就是大量增加貼牌產(chǎn)品等高毛利非品牌商品的強制性推銷，甚至單純用藥品毛利率一條線來選擇“首推”的藥品，對于消費者耳熟能詳?shù)钠放飘a(chǎn)品進行低價招客，或者撤柜下架，以高毛利商品取而代之，這在一定程度上加劇了優(yōu)質(zhì)廉價藥的短缺[9]。

3 促進優(yōu)質(zhì)廉價藥生產(chǎn)和使用的對策

鼓勵生產(chǎn)、使用優(yōu)質(zhì)廉價藥的根本目的，是用相對低廉的費用滿足廣大群眾最基本的醫(yī)療需求，逐步降低日益增長的醫(yī)療費用負擔。要解決優(yōu)質(zhì)廉價藥當前面臨的困境，應該是運用價格杠桿引導、規(guī)范市場行為，培養(yǎng)市場對優(yōu)質(zhì)廉價藥的自發(fā)需求。在具體操作過程中，可以從以下幾方面著手，促進優(yōu)質(zhì)廉價藥的生產(chǎn)和使用。

3.1 完善藥品定價制度

目前，我國藥品定價采用雙軌制，即國家基本醫(yī)療保障用藥和生產(chǎn)經(jīng)營具有壟斷性的特殊藥品實施政府定價，其他藥品實施市場調(diào)節(jié)價。政府定價的主要方式采用限定藥品最高零售價格。然而針對優(yōu)質(zhì)廉價藥品，政府可采取“限高和保低”相結合的定價原則，形成藥品價格雙向調(diào)節(jié)機制。允許優(yōu)質(zhì)廉價藥適當提價，對其進行價格保護和政策扶持，使優(yōu)質(zhì)廉價藥有一個合理的利潤空間，提高生產(chǎn)企業(yè)、經(jīng)銷企業(yè)的積極性。除此之外，還應根據(jù)市場變化及時調(diào)整優(yōu)質(zhì)廉價藥的價格，以保證優(yōu)質(zhì)廉價藥的市場供應充裕。

3.2 完善新藥注冊制度

按照現(xiàn)行藥品定價辦法，國家批準的新藥可以高于成本定價，以鼓勵研發(fā)新藥。但目前市場上真正屬于創(chuàng)新研制的藥品很少，所謂的“新藥”多為原有品種上的翻版。對此，政府有必要制定實施新的新藥標準與分類辦法，嚴格新藥審批，防止企業(yè)變換包裝和劑型規(guī)避政府價格管制，規(guī)范同類藥品的價格，確保優(yōu)質(zhì)廉價藥的同類藥品也是廉價的。

3.3 要完善藥品招標采購制度

藥品集中招標采購的本意是打破壟斷，鼓勵競爭，最終使價格趨于合理。而在實際實踐中，各地方的做法不盡一致。部分地方以藥品價格為中標的主要依據(jù)，過分壓低價格，造成藥品價格虛低。藥價虛低不僅存在藥品安全隱患，同時也打擊一些質(zhì)量優(yōu)秀企業(yè)的生產(chǎn)積極性。為了減少藥品招標采購對優(yōu)質(zhì)廉價藥品生產(chǎn)和使用的消極影響，可以從以下兩方面進行改進：一方面，各省的招標方案中，醫(yī)療機構在價格合理的前提下，以質(zhì)量優(yōu)先為原則進行選購，不應惟價是取，也不應模糊地考慮價格和技術因素，而應根據(jù)專家意見，明確價格和技術因素在招標方案中的各自權重，從而綜合考慮企業(yè)品牌信譽、生產(chǎn)工藝以及藥價等。另一方面，各地在制定藥品招標采購方案時，需要增加采購量和回款價格約束的相關條款，確保中標藥品在醫(yī)療機構中的廣泛使用，以使中標企業(yè)獲得合理利潤。此外，還可以考慮對于優(yōu)質(zhì)廉價藥可免于招標，由醫(yī)療機構直接采購，避免競爭過度。

3.4 重點促進優(yōu)質(zhì)廉價藥品在基層醫(yī)療機構和零售藥店中的使用

以藥養(yǎng)醫(yī)的體制、臨床用藥指南缺失等復雜因素，使得醫(yī)生更青睞于高價藥，因此優(yōu)質(zhì)廉價在醫(yī)院市場上處于競爭劣勢，很難生存下去。同時許多企業(yè)也不愿花費更多費用擠進大醫(yī)院，而把主要銷售市場定位在城市社區(qū)和農(nóng)村基層醫(yī)療機構、零售藥店，將其作為樹立企業(yè)品牌工具之一。促進優(yōu)質(zhì)廉價藥品在基層醫(yī)療機構和零售藥店中的使用具有更大的實際意義。

3.4.1 基層醫(yī)療機構

目前我國基層醫(yī)療機構只配備基本藥物，并按照“零差率”銷售。絕大數(shù)的優(yōu)質(zhì)廉價藥品均存在于基本藥物目錄中。在上述制度完善的前提下，要促進優(yōu)質(zhì)廉價藥品在城市社區(qū)和農(nóng)村基層醫(yī)療機構中的使用，還應注意以下幾點：一是部分優(yōu)質(zhì)廉價藥是以往醫(yī)生很少使用的藥品，醫(yī)生臨床使用習慣的養(yǎng)成需要較長時間。同時很多年輕的醫(yī)生對優(yōu)質(zhì)廉價藥的認識幾乎空白，不敢給病人開廉價藥。因此，加強基層醫(yī)療機構的醫(yī)務人員對優(yōu)質(zhì)廉價藥的認識是必要的。二是確保優(yōu)質(zhì)廉價藥品配送的及時性和廣泛性。各地政府應該明確配送企業(yè)的職責，確保廉價藥物在各基層的配送及時到位，價格合理，質(zhì)量無憂。此外，還應積極探索更快捷、更低成本的物流配送模式。

3.4.2 零售藥店

作為藥店，高中檔的藥品都會有，價格大多遠遠低于醫(yī)院。問題的關鍵看消費者的需要，如果有市場，哪怕只有一點利潤，藥店就會去銷售。優(yōu)質(zhì)廉價藥品屬于治療常見病和多發(fā)病的藥物范疇，用量大，只要價格合理，零售藥店是樂意經(jīng)銷的，這也完全符合藥店品類管理中的交易量策略。品類管理的主要作用是在盡最大可能滿足不同層次消費者需求的前提下，盡可能減少缺貨、缺品種的現(xiàn)象，更有效地優(yōu)化品類和貨架，以及品牌組合、功效組合和價格組合，從而達到供應商、零售商、消費者三方共贏的局面。零售藥店不應曲解品類管理，短期逐利，而應明確科學的品類管理是提高廣大消費者滿意程度和零售藥店利潤的有效手段。

促進優(yōu)質(zhì)廉價藥品的生產(chǎn)和使用是一項復雜的系統(tǒng)工程，需要政府各相關部門和社會各界的共同推進才能讓人民群眾用上放心滿意的優(yōu)質(zhì)廉價藥。2009年，國家發(fā)展改革委員會、衛(wèi)生部和人力資源和社會保障部聯(lián)合發(fā)布了《改革藥品和醫(yī)療服務價格形成機制的意見》，其中提出“在全面核定政府管理的藥品價格基礎上，進一步降低偏高的藥品價格，適當提高臨床必需的廉價藥品價格”?？梢?，隨著我國醫(yī)療衛(wèi)生相關體制、制度改革的全面展開，市場經(jīng)濟秩序的不斷規(guī)范，優(yōu)質(zhì)廉價藥的品種會越來越多，與人民群眾的距離也會越來越近。

[1]華琳月.高效廉價藥醫(yī)院難覓蹤影[EB/OL].[2012-01-18]http：//news.sina.com.cn/o/2006-01-11/09347952771s.shtml.

[2]廉價救命藥因何緊缺[J].中國處方藥，2006，(1)：74-75.

[3]鄭焱，仲崇山.廉價常用藥為何難覓蹤跡[N].新華日報，2009-12-29，（A06）.

[4]戴岱，江賓，韓晟，等.試論“廉價藥”的概念[J].中國藥房，2010，21(1)：7-9.

[5]王建，馬特.淺議“廉價藥”的價格管理[J].價格理論與實踐，2007，(12)：25-26.

[6]張樂.經(jīng)典廉價藥為何難覓蹤跡？換副面孔身價百倍[EB/OL].[2012-01-18].http：//www.hangzhou.com.cn/20070301/ca1282131.htm.

[7]方劍春.廉價藥市場短缺屬極個別現(xiàn)象[N].中國醫(yī)藥報，2008-03-10，（001）.

[8]劉翔.廉價藥供應充裕 很多醫(yī)院不愿使用[N].醫(yī)藥導報，2007-12-20，（A08）.

[9]范平，邵崇鈺.淺談零售藥店品類管理之困境[J].當代經(jīng)濟，2011，（16）：62-63.