失眠癥的診斷與治療研究進(jìn)展

●林仲輝

失眠癥屬于祖國(guó)醫(yī)學(xué)之“不寐”范疇，《內(nèi)經(jīng)》中稱之為“不得臥”“目不瞑”，是以經(jīng)常不能獲得正常睡眠為特征的一類病證，主要表現(xiàn)為睡眠時(shí)間、深度不足，輕者入睡困難，或寐而不酣，時(shí)寐時(shí)醒或醒后不能再寐，重者則徹夜不眠[1]。近年來(lái)，隨著社會(huì)競(jìng)爭(zhēng)的加劇，生活節(jié)奏的加快，失眠癥的發(fā)病率呈上升趨勢(shì)，美國(guó)人群中失眠發(fā)生率為 32% ～35%，英國(guó)為10% ～14%，芬蘭為11.9%，德國(guó)為 15% ，日本為 21%[2－3]。中國(guó)于2002年3月21日在北京、上海、廣州和杭州進(jìn)行的一項(xiàng)10079例失眠流行病學(xué)調(diào)查表明，有42.5%的被調(diào)查者在回答亞森失眠量表(AIS)時(shí)表明他們的整體睡眠質(zhì)量不理想[4]。眾多學(xué)者對(duì)失眠癥的診斷依據(jù)以及治療進(jìn)行了大量的研究，故筆者查閱大量文獻(xiàn)，將近年相關(guān)的研究進(jìn)展總結(jié)如下。

1 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)失眠癥診斷及治療的研究

1.1 失眠的定義及臨床常見癥狀 失眠通常指患者對(duì)睡眠時(shí)間和(或)質(zhì)量不滿足并影響白天社會(huì)功能的一種主觀體驗(yàn)[5]。按臨床常見的失眠癥狀有:(1)睡眠潛伏期延長(zhǎng):入睡時(shí)間超過(guò)30min;(2)睡眠維持障礙:夜間覺(jué)醒次數(shù)≥2次或凌晨早醒;(3)睡眠質(zhì)量下降:睡眠淺、多夢(mèng);(4)總睡眠時(shí)間縮短:通常少于6h;(5)日間殘留效應(yīng):即次晨感到頭昏、精神不振、嗜睡、乏力等。

1.2 失眠癥的分類及診斷標(biāo)準(zhǔn) 失眠癥目前沒(méi)有獨(dú)立的和通用的分類方法及診斷標(biāo)準(zhǔn)，國(guó)際上常用的有三種分類方法，即美國(guó)睡眠障礙聯(lián)合會(huì)(ASDA)制定的 ICSD[6]、ICD －10[7]及 DSM － Ⅳ[8]，我國(guó)常用的分類及診斷標(biāo)準(zhǔn)為《中國(guó)精神障礙診斷標(biāo)準(zhǔn)》第3版(CCMD－3)[9]。這些分類方法即有交叉重疊，也存在差異。趙郝銳[10]對(duì)這些診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行了比較，他認(rèn)為ICD－10對(duì)每種睡眠障礙的診斷要點(diǎn)中，都鑒別了該障礙由器質(zhì)性因素、精神障礙或軀體障礙引起的癥狀;DSM－Ⅳ在診斷特點(diǎn)中，強(qiáng)調(diào)了個(gè)體主觀感受和社會(huì)功能受損;而CCMD－3對(duì)各類型睡眠障礙的癥狀描述則更為詳細(xì)。目前國(guó)內(nèi)醫(yī)療界仍較多的使用結(jié)合本國(guó)實(shí)際情況，對(duì)癥狀解釋較為清晰的CCMD－3標(biāo)準(zhǔn);而國(guó)際上最常使用的標(biāo)準(zhǔn)為ICSD。國(guó)際睡眠障礙性疾病分類(ICSD)于1990年第一次出版，但隨著新的監(jiān)測(cè)和治療技術(shù)的出現(xiàn)，對(duì)睡眠障礙性疾患的認(rèn)識(shí)也不斷擴(kuò)展和加深，2005年發(fā)布了新的國(guó)際睡眠障礙性疾患分類。這一次修訂采用了不同于以往的結(jié)構(gòu)形式，并與國(guó)際疾病分類法第九版及第十版(ICD－9和ICD－10)的命名學(xué)相結(jié)合，構(gòu)成一個(gè)協(xié)調(diào)的國(guó)際疾病分類體系[11]。

1.3 失眠癥的檢測(cè)評(píng)價(jià)方法 隨著醫(yī)學(xué)科學(xué)的快速發(fā)展，目前對(duì)失眠癥的診斷，除依據(jù)臨床癥狀外，量表及科學(xué)儀器的使用也逐漸普及?？茖W(xué)儀器中，多導(dǎo)睡眠圖(PSG)的運(yùn)用最為普遍，它是一種可以在整夜睡眠過(guò)程中，根據(jù)需要，在病人的睡眠中連續(xù)并同步的監(jiān)測(cè)與記錄多項(xiàng)生理指標(biāo)的檢查方法，這些指標(biāo)包括腦電圖(EEG)、心電圖(EKG)、眼電圖(EOG)、肌電圖(EMG)和呼吸描記器等，根據(jù)這些客觀指標(biāo)，不僅可對(duì)病患失眠的程度進(jìn)行評(píng)價(jià)，而且有助于失眠癥的鑒別。除此之外，目前也有學(xué)者報(bào)道睡眠日記、體動(dòng)記錄儀等可對(duì)失眠的診斷及病情的發(fā)展提供客觀的依據(jù)。失眠癥的評(píng)估量表中，國(guó)際上最普遍使用的是匹茲堡睡眠指數(shù)(Pittsburgh Sleep Quality Index，PSQI)，其他如抑郁自評(píng)量表，焦慮自評(píng)量表，及睡眠狀況自評(píng)量表的也被廣泛運(yùn)用于失眠癥的診斷當(dāng)中，這樣的一些標(biāo)準(zhǔn)化量表的使用使臨床評(píng)估更為直觀。

1.4 失眠癥的治療

1.4.1 失眠癥的藥物治療 目前催眠藥物主要是通過(guò)以下兩條途徑起催眠作用:(1)選擇性地抑制腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)的上行激活系統(tǒng);(2)促進(jìn)中樞抑制性遞質(zhì)r－氨基丁酸的釋放及突觸傳遞，從而誘導(dǎo)睡眠。藥物總體上可分為五大類:(1)苯二氮卓類;(2)抗抑郁藥類，如阿米替林、多慮平;(3)抗組織胺藥，如安泰樂(lè)、異丙嗪;(4)巴比妥類，如巴比妥、魯米那;(5)抗精神病藥及其它鎮(zhèn)靜藥，如氯丙嗪，氯氮平等。目前臨床上應(yīng)用最廣泛的為苯二氮草類藥物。同時(shí)對(duì)失眠癥進(jìn)行藥物治療時(shí)應(yīng)遵循下列原則:應(yīng)用最小有效劑量求得最佳治療效果，實(shí)行間斷性用藥(每周2－4次)，避免連續(xù)用藥，采用短期用藥(不超過(guò)3－4周)，要逐漸減量停藥;防止停藥后復(fù)發(fā)或反跳。因此，失眠患者一定要遵囑治療，切忌擅自濫用安眠藥，以免病情的進(jìn)一步加重。

1.4.2 失眠癥的非藥物治療 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為治療失眠最主要的應(yīng)是消除導(dǎo)致失眠的各種原因，較理想的是綜合治療——除了藥物治療外，還涉及教育、心理療法、行為療法、物理療法等。非藥物治療適用于各種類型失眠，其治療失眠的方法可單獨(dú)使用，也可與藥物治療聯(lián)合應(yīng)用。非藥物治療主要包括睡眠衛(wèi)生教育、睡眠約束、放松訓(xùn)練、矛盾意向訓(xùn)練、刺激行為矯正療法、光療、時(shí)相療法以及相關(guān)心理療法等[12]。目前心理療法中認(rèn)知行為治療運(yùn)用的較多，它是通過(guò)尋求改變失眠患者的非適應(yīng)性睡眠習(xí)慣，減少自主神經(jīng)和認(rèn)知上的喚醒，改變關(guān)于睡眠的不良信念和態(tài)度，進(jìn)行健康睡眠實(shí)踐教育，以達(dá)到改善睡眠的效果。非藥物治療避免了用藥帶來(lái)的副作用，并且具有肯定的作用效果，得到了美國(guó)心理衛(wèi)生學(xué)會(huì)的確定，但它的缺點(diǎn)是起效作用時(shí)間長(zhǎng)，見效慢[13]。

2 中醫(yī)學(xué)對(duì)失眠癥的認(rèn)識(shí)及治療

2.1 病因病機(jī) 《靈樞·大惑論》曰:“衛(wèi)氣不得入陰，常留于陽(yáng)……故目不瞑。”說(shuō)明陽(yáng)不交陰是失眠的病機(jī)?！督鹭乙浴?“虛勞虛煩不得眠，酸棗仁湯主之?！闭f(shuō)明肝陰不足、心血不足可導(dǎo)致郁熱內(nèi)生、心神不安，故虛煩不得眠。《景岳全書·不寐》將其分為有邪與無(wú)邪兩種情況，認(rèn)為:“有邪者多實(shí)證，無(wú)邪者多虛證”，“寐本乎陰，神其主也，神安則寐，神不安則不寐。其所以不安者，一由邪氣之?dāng)_，一由營(yíng)氣之不足耳。”《辨證錄》曰:“有人晝夜不能寐，心甚躁煩，此心腎不交也，蓋日不能寐者，乃腎不交于心;夜不能寐者，乃心不交于腎也。今日夜俱不寐，乃心腎兩不相交耳!”《醫(yī)宗必讀·不得臥》將失眠原因概括為“一曰氣盛，一曰陰虛，一曰痰滯，一曰水停，一曰胃不和”五個(gè)方面。《醫(yī)學(xué)心悟·不得臥》曰:“有胃不和臥不安者，胃中脹悶疼痛者，此食積也，保和湯主之。有心血空虛，臥不安者，此因思慮太過(guò)，神不藏也，歸脾湯主之?！?/p>

綜上，失眠癥的病因雖多，但不外虛實(shí)二端，實(shí)邪有火、熱、郁、痰、濕、食等，虛則責(zé)之于氣血陰陽(yáng)。其基本病機(jī)以氣血陰陽(yáng)失調(diào)進(jìn)而導(dǎo)致心失所養(yǎng)及由心火偏亢、肝郁、痰熱、胃失和降等進(jìn)而導(dǎo)致心神不安兩方面為主。其病位在心，但與肝、膽、脾、胃、腎關(guān)系密切。

2.2 中醫(yī)治療

2.2.1 辨證論治 劉連尊等[14]采用中醫(yī)辨證治療失眠取得了較好療效，治療組分為5型，肝郁化火型:治以疏肝泄熱，佐以安神，藥用龍膽草、黃芩、車前子、梔子、澤瀉、當(dāng)歸、生地、柴胡、龍骨、牡蠣;痰熱內(nèi)擾型:治以化痰清熱，和中安神，藥用陳皮、半夏、枳實(shí)、竹茹、黃連、梔子、茯苓;陰虛火旺型:治以滋陰降火，養(yǎng)心安神，藥用朱砂安神丸加黃連、阿膠、酸棗仁、柏子仁;心脾兩虛型:治以補(bǔ)養(yǎng)心脾，以生氣血，藥用人參、白術(shù)、黃芪、甘草、遠(yuǎn)志、棗仁、茯神、龍眼肉、當(dāng)歸、木香、熟地、合歡花;心膽氣虛型:治以益氣鎮(zhèn)驚，安神定志，藥用人參、龍齒、茯苓、石菖蒲、酸棗仁、川芎、知母。馬云枝等[15]從氣血論治失眠取得明顯療效，分為氣郁化火、陰血不足、氣郁血瘀、氣郁痰熱及氣血虧虛4型，分別予以丹梔逍遙散加味、血府逐瘀湯、黃連溫膽湯加味、歸脾湯或酸棗仁湯治療，臨床效果佳。嚴(yán)曉麗[16]從肝論治295例失眠患者取得明顯療效，分6個(gè)證型進(jìn)行辨證，即肝陽(yáng)上亢、肝郁瘀阻、肝郁化火(或化風(fēng))、肝郁犯胃(或橫逆)、肝郁犯心、肝亢腎虛等，以平肝潛陽(yáng)、活血安神為治療原則隨癥加減治療，結(jié)果治療2周總體有效率為81.94%，治療4周總體有效率為88.37%。

2.2.2 自擬方 殷可婧等[17]自擬寧神湯治療失眠32例，治療組采用基本方:黃連10g，丹參15g，茯苓30g，炒棗仁20g，刺五加30g，牛膝12g，干姜10g，痰濕重可加菖蒲、遠(yuǎn)志;脾胃虧虛可加白術(shù)、砂仁;陰虛火旺可加生地、丹皮;肝火盛可加黃芩、焦梔子;驚惕不安者可加生龍牡;對(duì)照組給予舒樂(lè)安定2mg。結(jié)果總有效率93.75%，與對(duì)照組相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.05)。凌桂梅[18]自擬活血安神湯(當(dāng)歸 15g，川芎 9g，赤芍12g，生地 15g，桃仁 12g，紅花 12g，牛膝 15g，丹參 15g，桔梗 9g，酸棗仁 15g，靈磁石 30g，柏子仁 15g，夜交藤30g，遠(yuǎn)志9g，甘草6g)為基礎(chǔ)方隨癥加減，治療組55例，痊愈23例，顯效18例，有效10例，無(wú)效4例，總有效率為92.7%。

2.2.3 中成藥 李全志等[19]將330例失眠患者分為治療組與對(duì)照組，治療組用心神寧片治療，對(duì)照組用艾司唑侖片片治療，療程為20天，結(jié)果治療組臨床痊愈79例(43.8%)，有效91例(50.9%)，無(wú)效 10例(5%)，總有效率為93.34%;對(duì)照組臨床治愈37例(24.6%)，有效54例(36%)，無(wú)效59例(39.3%)，總有效率為60.6%，治療組臨床療效明顯優(yōu)于對(duì)照組(P＜0.05)。詹淑琴等[20]采用活力蘇治療失眠，隨機(jī)將100例失眠患者分為活力蘇口服液組、活力蘇合并思諾思按需服用組及單用思諾思按需服用組，結(jié)果顯示活力蘇治療失眠有較好的效果，但短期療效不及思諾思。張隔芝等[21]采用參松養(yǎng)心膠囊治療神經(jīng)衰弱睡眠障礙60例療效觀察，痊愈38例，有效15例，無(wú)效7例，總有效率為88.3%。

2.3 針刺及其他療法 王莉莉等[22]以循環(huán)針?lè)ㄖ委焼渭冃允?8例，治療第1天取百會(huì)、安眠、曲池、合谷、足三里、太沖穴;第2天取大椎、大杼、肺俞、心俞、膈俞、肝俞穴;第3天取命門、腎俞、氣海俞、關(guān)元俞、委中、承山穴;第4天取中脘、天樞、氣海、關(guān)元、陰陵泉、三陰交穴，經(jīng)過(guò)2個(gè)療程的治療后，痊愈20例，顯效35例，有效12例，無(wú)效1例，總有效率為98.5%。68例患者治療后PSQI各項(xiàng)評(píng)分及總分與治療前比較，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)，提示循環(huán)針?lè)軌蚋纳苹颊咚哔|(zhì)量。馬樹田等[23]將80例失眠癥患者，隨機(jī)分為治療組42例及對(duì)照組38例，治療組予針刺結(jié)合推拿治療，對(duì)照組予以口服艾司唑侖治療，5周后進(jìn)行療效評(píng)定，結(jié)果兩組的愈顯率及有效率比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)，治療組優(yōu)于對(duì)照組。吳仁定等[24]以耳穴貼壓治療失眠癥56例，取耳穴神門、心、脾、皮質(zhì)下、交感。一般單側(cè)耳穴貼壓，兩耳交替，隔日更換1次。將王不留行籽粘壓在相應(yīng)耳穴敏感點(diǎn)上，每穴按以中、重強(qiáng)度刺激30s～1min，使局部產(chǎn)生痛、熱、脹感，并囑患者每日自行按壓5～6次，每次按壓1～2min，10d為1個(gè)療程，共治療3個(gè)療程，結(jié)果痊愈20例，占 35.7%;顯效 21例，占37.5%;有效8例，占14.3%;無(wú)效7例，占 12.5%，總有效率達(dá)87.5%。

3 討論

綜觀現(xiàn)代有關(guān)失眠癥的文獻(xiàn)報(bào)道，可以發(fā)現(xiàn)由于生活節(jié)奏的改變，越來(lái)越多的人患有不同程度的失眠，失眠已成為影響人類身體健康，降低人類生活質(zhì)量的主要疾病之一。治療上，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)失眠證尚無(wú)特效治療，安眠鎮(zhèn)靜類藥物毒副作用較大，不能長(zhǎng)期使用，而中醫(yī)藥治療方法多，副作用小，有一定的優(yōu)勢(shì)。但目前中醫(yī)藥關(guān)于失眠證的研究仍然存在以下問(wèn)題:(1)從文獻(xiàn)的角度來(lái)看，目前個(gè)案報(bào)道多，研究中樣本例數(shù)較少，缺乏對(duì)照;(2)證型診斷的依據(jù)難以統(tǒng)一，藥物治療患者的病情基線不一致。近年發(fā)表的有關(guān)失眠的中醫(yī)藥論文中多數(shù)論文沒(méi)有病證診斷標(biāo)準(zhǔn);再者，關(guān)于失眠證的病證診斷，中醫(yī)藥學(xué)過(guò)度依賴患者的主觀癥狀，研究中極少使用現(xiàn)代睡眠檢測(cè)儀器對(duì)患者的狀態(tài)進(jìn)行客觀描述。由于缺乏統(tǒng)一的病證診斷標(biāo)準(zhǔn)，所以研究者的證候診斷及臨床療效評(píng)價(jià)都帶有明顯的主觀性，其研究成果的可重復(fù)性低，不利于更深入的科學(xué)研究;(3)對(duì)于中醫(yī)治療失眠證的特色與優(yōu)勢(shì)，推廣的力度還遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠，以上均是我們?cè)诮窈蟮墓ぷ髦幸M快改進(jìn)的問(wèn)題。

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