強(qiáng)化臨床思維培養(yǎng) 進(jìn)一步提高中醫(yī)眼科教學(xué)質(zhì)量

張殷建

隨著我國(guó)醫(yī)療保障建設(shè)的不斷發(fā)展，社會(huì)對(duì)中醫(yī)眼科的需求逐漸增多，對(duì)中醫(yī)眼科醫(yī)師的要求也越來(lái)越高。我院自2010年起被指定為住院醫(yī)師培訓(xùn)基地，眼科作為必須輪轉(zhuǎn)的科室，負(fù)責(zé)指導(dǎo)本科生和碩博士研究生分別完成2周和4周的輪轉(zhuǎn)學(xué)習(xí)。在教學(xué)過(guò)程中我們認(rèn)識(shí)到，進(jìn)一步強(qiáng)化臨床思維培養(yǎng)是促進(jìn)中醫(yī)眼科教學(xué)質(zhì)量提高的一個(gè)重要方面。本文就有關(guān)的背景及教學(xué)設(shè)想進(jìn)行了闡述。

1 中醫(yī)眼科學(xué)課程面臨的又一個(gè)挑戰(zhàn)

眼科并不是一個(gè)獨(dú)立的專科，許多全身疾病，如糖尿病、高血壓、腎病、頭顱疾病等均會(huì)涉及到眼部病變，有時(shí)需要眼科的幫助才能完整診斷和治療。鑒于眼科的重要性，上海市在2009年底發(fā)布的“住院醫(yī)師規(guī)范化培養(yǎng)方案”中將眼科列為必須輪轉(zhuǎn)科室。中醫(yī)眼科作為眼科的一個(gè)分支，在許多眼病的治療上有自己的優(yōu)勢(shì)，但中醫(yī)眼科人才的培養(yǎng)并不簡(jiǎn)單，早在2002年上海市就將中醫(yī)眼科設(shè)立為緊缺?？?。2010年我院被指定為住院醫(yī)師培訓(xùn)基地，我教研室負(fù)責(zé)對(duì)進(jìn)入基地的本科生、研究生及住院醫(yī)師進(jìn)行中醫(yī)眼科的規(guī)范化培訓(xùn)，這對(duì)我們的教學(xué)工作提出了更高的要求。我們認(rèn)為，學(xué)生在掌握中醫(yī)眼科學(xué)課本知識(shí)的同時(shí)，更應(yīng)該學(xué)會(huì)中醫(yī)眼科臨證的辨證思維方式，這樣才能在今后的臨床中將理論知識(shí)融會(huì)貫通于臨床實(shí)際，做到知常達(dá)變，繼承發(fā)揚(yáng)，同時(shí)能認(rèn)識(shí)到目前中醫(yī)眼科存在的問(wèn)題，對(duì)中醫(yī)眼科現(xiàn)代化有些自己的思考。為了達(dá)到這一目的，中醫(yī)眼科學(xué)和其他課程一樣，需要尋找一種“整體改革，學(xué)生為本，突破傳統(tǒng)，提高能力”的全新教學(xué)模式，以適應(yīng)本科生、研究生及住院醫(yī)生的規(guī)范化培養(yǎng)，這不僅是我們教研室，也是中醫(yī)眼科學(xué)所面臨的又一個(gè)挑戰(zhàn)。

2 醫(yī)學(xué)教學(xué)的特殊性

建構(gòu)主義認(rèn)為，學(xué)習(xí)和教學(xué)不是知識(shí)由外到內(nèi)的簡(jiǎn)單轉(zhuǎn)移和傳遞，而是學(xué)習(xí)者主動(dòng)地建構(gòu)自己知識(shí)的過(guò)程。建構(gòu)主義教學(xué)的理論彌補(bǔ)了傳統(tǒng)教學(xué)的弊端。在醫(yī)學(xué)教學(xué)過(guò)程中，其知識(shí)的特點(diǎn)是概念復(fù)雜、實(shí)例間具有差別的不良結(jié)構(gòu)狀態(tài)。這就需要采用高級(jí)學(xué)習(xí)，就是要求學(xué)生把握概念的復(fù)雜聯(lián)系，并廣泛而靈活地運(yùn)用到具體情境中，從而獲得知識(shí)。

在醫(yī)學(xué)教育領(lǐng)域，基于問(wèn)題式學(xué)習(xí)（problembased learning，PBL）的教學(xué)方法已經(jīng)收到較好成效。學(xué)習(xí)者首先接觸到的是一類病癥或生理反應(yīng)，他們需要理解、分析這種現(xiàn)象，分析其原因，提出治療方案，而這可以通過(guò)學(xué)習(xí)小組的合作來(lái)實(shí)現(xiàn)。圍繞著問(wèn)題的解決，通過(guò)分析思考、查閱資料、討論交流等活動(dòng)，學(xué)習(xí)者可以建構(gòu)起與此有關(guān)的知識(shí)和技能。

1995年斯皮羅等人根據(jù)對(duì)高級(jí)學(xué)習(xí)的基本認(rèn)識(shí)提出了“隨機(jī)通達(dá)教學(xué)”〔1〕，即對(duì)同一內(nèi)容的學(xué)習(xí)要在不同時(shí)間多次進(jìn)行，每次的情境都是經(jīng)過(guò)改組的，而且目的不同，分別著眼于問(wèn)題的不同側(cè)面。這種教學(xué)避免了抽象地論述概念，而是把概念具體到一定的實(shí)例中，并與具體情境聯(lián)系起來(lái)。

香港大學(xué)醫(yī)學(xué)院的教學(xué)理念值得借鑒，即倡導(dǎo)批判性自我認(rèn)識(shí)與深度理解他人的教學(xué)理念，注重培養(yǎng)學(xué)生的領(lǐng)導(dǎo)能力與提倡民主進(jìn)步。要求學(xué)生能夠客觀評(píng)價(jià)個(gè)人能力與個(gè)人局限性，從而在今后的臨床醫(yī)學(xué)中，以推進(jìn)中醫(yī)藥現(xiàn)代化和科學(xué)化為宗旨，從多角度分析臨床情況，考慮到患者、患者家屬、以及共事醫(yī)師的想法，為患者治療作出合適的決定。

3 中醫(yī)眼科學(xué)課程教學(xué)中擬采取的舉措

3.1 突出中醫(yī)藥診治常見(jiàn)眼病與優(yōu)勢(shì)病種的示范作用

增強(qiáng)學(xué)生對(duì)中醫(yī)眼科學(xué)的感性認(rèn)識(shí)，樹(shù)立辨證與辨病相結(jié)合的臨證思維方式，在有限的教學(xué)時(shí)段內(nèi)，根據(jù)疾病譜的改變，重點(diǎn)突出現(xiàn)代常見(jiàn)眼病和中醫(yī)優(yōu)勢(shì)病種的講授。例如中醫(yī)治療眼底病是現(xiàn)代眼科臨床一大亮點(diǎn)，在進(jìn)一步細(xì)化眼底病講課內(nèi)容的同時(shí)，強(qiáng)調(diào)傳統(tǒng)的五輪學(xué)說(shuō)與內(nèi)眼微觀辨證相結(jié)合，將眼部望診與現(xiàn)代眼科檢測(cè)新技術(shù)相結(jié)合，從而激發(fā)學(xué)生的繼承、創(chuàng)新意識(shí)。

3.2 強(qiáng)化案例教學(xué)，將多媒體手段引入中醫(yī)眼科教學(xué)之中

學(xué)生在眼科的實(shí)習(xí)、見(jiàn)習(xí)時(shí)間有限，而進(jìn)入住院醫(yī)師規(guī)范化培養(yǎng)的學(xué)生中有些并未選修過(guò)中醫(yī)眼科學(xué)。在進(jìn)入臨床前，傳統(tǒng)中醫(yī)眼科教學(xué)大多通過(guò)板書、圖譜和老師在課堂上的講授。強(qiáng)化案例教學(xué)不但適合臨床教學(xué)，更有利于課堂教學(xué)?？梢圆捎脭?shù)碼相機(jī)、數(shù)碼攝像機(jī)、網(wǎng)絡(luò)等手段，及時(shí)記錄下常見(jiàn)病、典型病例和優(yōu)勢(shì)病種治療前后的影像資料，配上病史摘要制作成一個(gè)個(gè)病案，加入到教學(xué)中，可以提高教學(xué)效果。

3.3 推行基于問(wèn)題式的學(xué)習(xí)方法

在教學(xué)上采用啟發(fā)式、推理式、檢索式、案例引導(dǎo)式等多種教學(xué)手段，推行基于問(wèn)題式的學(xué)習(xí)方法，注重培養(yǎng)學(xué)生分析問(wèn)題、解決問(wèn)題的能力以及終身學(xué)習(xí)的能力，從而提升學(xué)生掌握本學(xué)科的理論知識(shí)和臨床實(shí)際診治的能力。

3.4 改革教學(xué)考核

進(jìn)一步加強(qiáng)題庫(kù)建設(shè)，積累中醫(yī)眼科案例程序庫(kù)資料，逐步將以往偏重于知識(shí)點(diǎn)記憶的考查轉(zhuǎn)為以案例綜合分析、趨向判斷能力考查為主，降低基礎(chǔ)理論考試所占比例。在不同題型中體現(xiàn)案例的臨床思維。將學(xué)生分析實(shí)際問(wèn)題的能力作為課程考核的重點(diǎn)。

3.5 傳承中醫(yī)眼科特色，融入“師承”學(xué)習(xí)法

在實(shí)習(xí)及住院醫(yī)師輪轉(zhuǎn)期間，可采用門診、病房、名中醫(yī)工作室三段式培養(yǎng)。讓學(xué)生直接參與接診病人，通過(guò)采集四診資料，書寫規(guī)范的門診病案和住院病歷，培養(yǎng)學(xué)生的臨診思路；通過(guò)讓學(xué)生直接參與眼科常規(guī)檢查器械及基本治療的操作，掌握中醫(yī)眼科常規(guī)的檢查和外治技能；通過(guò)名中醫(yī)工作室跟師抄方，融會(huì)傳統(tǒng)中醫(yī)“師承”學(xué)習(xí)法之精髓，這將有助于在新的層次上提高中醫(yī)眼科教學(xué)質(zhì)量。

3.6 自編教材，以適應(yīng)中醫(yī)眼科教學(xué)發(fā)展

編寫與課堂教材相呼應(yīng)的實(shí)戰(zhàn)性臨床教材，內(nèi)容精簡(jiǎn)、重點(diǎn)突出。教材從臨床案例著手，通過(guò)引導(dǎo)式提出問(wèn)題展開(kāi)，按照中醫(yī)眼科辨障法分為外障、內(nèi)障二大部分。外障以中醫(yī)病名分節(jié)；內(nèi)障因古代眼科檢查所限“無(wú)癥可辨”，需廣泛運(yùn)用現(xiàn)代眼科檢查診斷，故以西醫(yī)病名分節(jié)。參照中醫(yī)眼科學(xué)知識(shí)體系的自身特點(diǎn)，圍繞重點(diǎn)病證設(shè)計(jì)案例，凸顯中醫(yī)特色優(yōu)勢(shì)并與現(xiàn)代眼科臨床相結(jié)合。包含名醫(yī)病案、現(xiàn)代研究等內(nèi)容，旨在培養(yǎng)學(xué)生知常達(dá)變、繼承創(chuàng)新意識(shí)?；诮虒W(xué)大綱，強(qiáng)化本課程知識(shí)點(diǎn)的掌握，和當(dāng)今住院醫(yī)師規(guī)范化培養(yǎng)要求密切結(jié)合。

3.7 Mini-CEX運(yùn)用于中醫(yī)眼科臨床教學(xué)的設(shè)想

迷你臨床演練評(píng)估（mini-clinical evaluation exercise，Mini-CEX），是目前國(guó)外醫(yī)學(xué)院臨床實(shí)踐考核的常用演練性工具。包括了觀察和評(píng)價(jià)學(xué)生的知識(shí)、技能、態(tài)度和主治醫(yī)生的適時(shí)反饋。評(píng)估項(xiàng)目有臨床接診、體格檢查、人文醫(yī)學(xué)、臨床判斷、醫(yī)療指導(dǎo)、組織/效果、綜合能力等7個(gè)部分。Mini-CEX的特點(diǎn)是與臨床日常工作同步進(jìn)行，不增加額外負(fù)擔(dān)。值得提出的是考評(píng)不僅注重學(xué)生臨床實(shí)踐能力，還包括了醫(yī)患溝通、職業(yè)精神等人文層面的能力考評(píng)。

教研室設(shè)想將Mini-CEX運(yùn)用于中醫(yī)眼科臨床教學(xué)，設(shè)計(jì)具有中醫(yī)眼科特色的評(píng)估量表，培訓(xùn)?？茙Ы汤蠋?，統(tǒng)一考核流程，形成適合實(shí)習(xí)醫(yī)生、住院醫(yī)師在中醫(yī)眼科輪轉(zhuǎn)的一種科學(xué)、可行、便捷的考核方案。

3.8 開(kāi)展各類臨床講座，面向全科

現(xiàn)代臨床對(duì)于眼病的研究，在微觀上已不斷深入到了細(xì)胞和分子水平，在宏觀上則著眼于防盲治盲、眼病流行病學(xué)、眼保健、眼病預(yù)防等工作。運(yùn)用循證醫(yī)學(xué)理念，對(duì)患者的生理精神狀況、治療效果、視覺(jué)功能和社會(huì)能力進(jìn)行實(shí)證綜合觀察與分析，這與中醫(yī)眼科學(xué)的發(fā)展相一致并可相互為用。中醫(yī)眼科“五輪學(xué)說(shuō)”起源于《內(nèi)經(jīng)》，其關(guān)鍵在于這一學(xué)說(shuō)將眼與臟腑聯(lián)系了起來(lái)，也就是局部與全身相聯(lián)系來(lái)解釋眼的生理病理，其特色在于強(qiáng)調(diào)整體觀與辨證論治。

鼓勵(lì)教師、學(xué)生參與各類講座，開(kāi)展研討。引導(dǎo)學(xué)生開(kāi)展無(wú)領(lǐng)導(dǎo)小組討論，進(jìn)行頭腦風(fēng)暴，以利于拓寬思維，完善學(xué)科建設(shè)和課程體系。這對(duì)于建立全球性多學(xué)科、多文化交流平臺(tái)也具有積極意義。

人體獲得的外界信息有90%以上是通過(guò)眼的視覺(jué)所感知，視覺(jué)質(zhì)量和視覺(jué)功能的保護(hù)和改善是提高生存質(zhì)量的主要因素之一。中醫(yī)眼科學(xué)展示的是祖國(guó)醫(yī)學(xué)的大智慧，在當(dāng)今的信息社會(huì)，中醫(yī)眼科具有很大的發(fā)展空間。中醫(yī)眼科學(xué)來(lái)自臨床，其生命力在于臨床療效，因此，加強(qiáng)臨床思維的培養(yǎng)，有利于促進(jìn)中醫(yī)眼科教學(xué)質(zhì)量的提高。

[1]陳 琦，張建偉.建構(gòu)主義學(xué)習(xí)觀要義評(píng)析[J].華東師范大學(xué)學(xué)報(bào)：教育科學(xué)版，1998，（1）：61-68.