自體角膜緣球結(jié)膜移植治療翼狀胬肉療效觀察

馮 督 于世輝

翼狀胬肉是常見(jiàn)的眼表疾病，發(fā)病原因不明確，好發(fā)于角膜緣鼻側(cè)位，有礙美觀，并對(duì)視力產(chǎn)生不同程度的影響，嚴(yán)重者可因胬肉組織遮擋瞳孔而導(dǎo)致失明。其治療以手術(shù)為主，單純切除的傳統(tǒng)手術(shù)因其復(fù)發(fā)率較高多已很少應(yīng)用，現(xiàn)代臨床應(yīng)用較多的手術(shù)方法有自體角膜緣球結(jié)膜移植，羊膜移植，以及聯(lián)合應(yīng)用絲裂霉素等。其中自體角膜緣球結(jié)膜移植術(shù)更易被患者接受。我院自2007年4月以來(lái)，采用自體角膜緣球結(jié)膜移植治療翼狀胬肉147例162只眼，經(jīng)6～24個(gè)月（平均18個(gè)月）隨訪(fǎng)觀察，療效滿(mǎn)意，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2007年4月—2011年2月在我院就診的翼狀胬肉患者147例162只眼。其中男97例106只眼，女50例56只眼；年齡34～70歲，平均54.3歲。復(fù)發(fā)性者34例35只眼。胬肉侵入角膜≤3 mm者43例50只眼，＞3 mm至近瞳孔緣者75例83只眼，侵及瞳孔緣至1/2瞳孔間者25例25只眼，遮蓋瞳孔者4例4只眼。病程2～20年，平均7.8年。

1.2 手術(shù)方法

手術(shù)均由同一醫(yī)師在顯微鏡下完成。

1.2.1 胬肉切除：術(shù)眼點(diǎn)0.4%奧布卡因滴眼液3次表面麻醉，點(diǎn)0.1%腎上腺素2次收縮血管，減少出血。胬肉區(qū)結(jié)膜下及上方球結(jié)膜下各注射2%利多卡因注射液0.2 ml，以虹膜恢復(fù)器推勻使藥物彌散。角膜緣處沿胬肉體部剪開(kāi)表層結(jié)膜，將結(jié)膜與胬肉組織充分分離至淚阜處。以顯微剪穿過(guò)胬肉體部，分離胬肉與鞏膜，夾住胬肉體部沿切線(xiàn)方向撕去附著在角膜上的胬肉頭部，刀片清除角膜、鞏膜表面的新生血管等，止血，剪除胬肉。

1.2.2 獲取植片：術(shù)眼上方角膜緣后2 mm做以角膜緣為基底的結(jié)膜瓣，分離至角膜緣內(nèi)約1 mm處，用刀片沿角膜緣弧形切開(kāi)，深達(dá)角膜前彈力層至基質(zhì)淺層。結(jié)膜瓣的寬度取決于植床的寬度，盡量寬些；植片要薄，盡量不帶筋膜組織。操作中勿用有齒鑷，避免破壞植片。

1.2.3 植片移植：將植片置于裸露的鞏膜表面，上皮面朝上。植片角膜緣側(cè)與植床角膜緣對(duì)合，10-0尼龍縫線(xiàn)間斷縫合固定植片。

術(shù)畢點(diǎn)四環(huán)素可的松眼膏，包扎術(shù)眼。

1.3 術(shù)后處理

術(shù)后第2天打開(kāi)敷料，點(diǎn)抗生素及激素類(lèi)滴眼液，每日4次，2周拆除縫線(xiàn)。

1.4 療效標(biāo)準(zhǔn)

術(shù)后6個(gè)月時(shí)進(jìn)行療效評(píng)價(jià)。以術(shù)區(qū)出現(xiàn)纖維血管組織增生作為復(fù)發(fā)標(biāo)志〔1〕，并參考 Prabhasawat等〔2〕提出的分級(jí)方法制定療效標(biāo)準(zhǔn)。（1）治愈：內(nèi)眥部結(jié)膜透明光滑，無(wú)纖維組織增生。（2）復(fù)發(fā)傾向：原病變處出現(xiàn)纖維血管組織增生但未見(jiàn)超過(guò)角膜緣。（3）真性復(fù)發(fā)：術(shù)部出現(xiàn)纖維血管組織增生，超過(guò)角膜緣。

2 結(jié)果

術(shù)后6個(gè)月時(shí)，治愈149只眼（92.0%），有復(fù)發(fā)傾向者8只眼（4.9%），真性復(fù)發(fā)者5只眼（3.1%）。真性復(fù)發(fā)患者中有3只眼為復(fù)發(fā)性翼狀胬肉，并有1只眼出現(xiàn)植片脫落，其余患者術(shù)后植片均生長(zhǎng)良好。所有病例均未出現(xiàn)其他明顯并發(fā)癥，手術(shù)療效滿(mǎn)意。

3 討論

翼狀胬肉的病因及發(fā)病機(jī)制尚不十分明確，可能是一種組織增生性疾病〔3〕，與紫外線(xiàn)、風(fēng)沙、煙塵、花粉等環(huán)境因素的刺激相關(guān)〔4〕。已知最主要的機(jī)制是角膜緣干細(xì)胞屏障的破壞，以及結(jié)膜的變性與增生〔5〕。干細(xì)胞是具有強(qiáng)大分裂能力的細(xì)胞，可自行繁衍引起細(xì)胞和組織更新修復(fù)。Schermer等首次提出角膜上皮干細(xì)胞存在于角膜緣，是角膜上皮更新的源泉。正常情況下角膜上皮可以阻止結(jié)膜上皮侵入角膜，干細(xì)胞一旦受損，角膜上皮細(xì)胞修復(fù)即會(huì)出現(xiàn)異常和障礙，導(dǎo)致新生血管侵入和角膜結(jié)膜化〔6〕。自體角膜緣球結(jié)膜的移植有利于重建眼表結(jié)構(gòu)，有效阻止復(fù)發(fā)〔7〕。

自體角膜緣球結(jié)膜移植的優(yōu)點(diǎn)：（1）取材方便、手術(shù)安全、操作簡(jiǎn)單易于掌握。（2）手術(shù)區(qū)完全被植片覆蓋，植片區(qū)一般在24 h內(nèi)愈合，刺激性較小。（3）自體植片無(wú)需進(jìn)行血清學(xué)檢查，不會(huì)發(fā)生排斥反應(yīng)。羊膜移植也可取得相對(duì)較好的手術(shù)效果〔8-12〕，但行羊膜移植后，術(shù)眼常有異物感或不適，結(jié)膜充血水腫，瞼球粘連發(fā)生率較自體角膜緣球結(jié)膜移植高〔13-14〕。新鮮羊膜取材要求有相應(yīng)的血清學(xué)檢查，對(duì)于專(zhuān)科醫(yī)院并不方便，而長(zhǎng)期存放的羊膜植片會(huì)失去其抑制新生血管形成、促進(jìn)眼表重建等重要生物學(xué)特性，術(shù)后效果欠佳。比較而言，自體角膜緣球結(jié)膜移植更易于推廣及應(yīng)用于臨床

本組翼狀胬肉患者術(shù)后的復(fù)發(fā)率較低，術(shù)后隨訪(fǎng)患者角膜光滑，部分視力提高，整體治療效果較好。復(fù)發(fā)的5例中有3例為復(fù)發(fā)性翼狀胬肉，1例為植片脫落。植片脫落的原因是結(jié)膜瓣取材過(guò)小，縫線(xiàn)過(guò)早崩脫。因此要求植片要盡量大于移植區(qū)（但不能超過(guò)全角膜緣的1/3），使植片松弛地固定于鞏膜表面，避免縫線(xiàn)過(guò)緊。植片取材時(shí)要盡量薄，不要連帶結(jié)膜下的筋膜組織。對(duì)于復(fù)發(fā)性翼狀胬肉，由于病變部位粘連較多，不易分離，若不能清除干凈會(huì)影響植片的生長(zhǎng)，造成復(fù)發(fā)，故需要術(shù)者付出更多的耐心。必要時(shí)可考慮聯(lián)合應(yīng)用絲裂霉素，但濃度一定要低，以防止出現(xiàn)并發(fā)癥。翼狀胬肉復(fù)發(fā)也可能與患者的生活工作環(huán)境有關(guān)，因此應(yīng)該提示患者注意防護(hù)躲避。

總之，自體角膜緣球結(jié)膜移植治療翼狀胬肉是一種安全有效的手術(shù)方法，取材簡(jiǎn)單，易于掌握，術(shù)后復(fù)發(fā)率低，適于臨床推廣應(yīng)用。

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