復(fù)方樟柳堿穴位注射治療眼肌麻痹的療效觀察

朱 偉 吳晶晶 杜樹波 沈禎 陳云珍 曾 莉

麻痹性斜視是由于支配眼球運(yùn)動(dòng)的神經(jīng)核、神經(jīng)或眼外肌本身器質(zhì)性病變而引起的單條或多條眼外肌完全性或部分麻痹 （眼外肌功能減退但非完全癱瘓）所致的眼球偏斜，有先天性和后天性之分。后天性麻痹性斜視多為急性發(fā)病，臨床上又可分為神經(jīng)源性，肌源性及機(jī)械性3類。其中神經(jīng)源性在臨床上占多數(shù)，常見原因有外傷、炎癥、高血壓、糖尿病、腫瘤及中毒等，上述因素可引起營養(yǎng)神經(jīng)纖維的小血管阻塞，使顱神經(jīng)受損而造成眼肌部分或全部麻痹。臨床表現(xiàn)往往有嚴(yán)重的復(fù)視，眼球運(yùn)動(dòng)障礙，可伴有頭暈，惡心等不適，嚴(yán)重影響日常生活和工作。該病目前尚無特效治療方法，臨床多采用糖皮質(zhì)激素、維生素、血管擴(kuò)張藥物、能量合劑等治療，療效不明顯且副作用較多。我院自2011年6月至2012年1月使用復(fù)方樟柳堿行患側(cè)太陽穴注射治療眼外肌麻痹，并與常規(guī)治療組進(jìn)行對(duì)照，結(jié)果其治愈率明顯高于對(duì)照組，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

眼肌麻痹患者59例（59只眼），其中男性34例，女性 25例，年齡 19～72歲，平均 45.5歲，病程為1 d～1個(gè)月。病因：糖尿病22例，外傷9例，腦梗塞3例，高血壓動(dòng)脈硬化15例，感染炎癥6例，不明原因所致4例。病例中不包括眶內(nèi)腫瘤，顱內(nèi)占位性病變及肌源性麻痹（如重癥肌無力，甲狀腺相關(guān)眼病等）。在積極治療原發(fā)病的基礎(chǔ)上（如外傷性、感染性須經(jīng)過抗炎治療，高血壓、糖尿病性須控制血壓、血糖在正常范圍內(nèi)）將59例隨機(jī)分為復(fù)方樟柳堿注射液治療組30例（30只眼），對(duì)照組29例（29只眼），兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 治療方法

1.2.1 復(fù)方樟柳堿治療組：（1）患側(cè)太陽穴注射復(fù)方樟柳堿注射液2 ml（北京紫竹藥業(yè)有限公司），每天1次，14 d為1個(gè)療程，連續(xù)注射2～4個(gè)療程，痊愈者可隨時(shí)中止治療。（2）口服復(fù)方血栓通膠囊3粒（1.5 g）（廣東眾生藥業(yè)有限公司），每天 3 次。 （3）口服醋酸潑尼松，根據(jù)病情嚴(yán)重程度及恢復(fù)情況激素減量不同，初始劑量均為30 mg，病情恢復(fù)快者3 d減 5 mg，慢者 5 d減 5 mg，或 1周減 10 mg，逐漸減少激素用量至停藥。

1.2.2 對(duì)照組：維生素B1100 mg和腺甘鈷胺1.5 mg（哈爾濱三聯(lián)藥業(yè)有限公司）肌肉注射，每天1次，并口服復(fù)方血栓通膠囊1.5g，日3次，14 d為1個(gè)療程，根據(jù)病情連續(xù)治療2～4個(gè)療程?？诜姿釢娔崴赏委熃M。

1.3 療效判定標(biāo)準(zhǔn)

治療結(jié)束后進(jìn)行療效評(píng)價(jià)。治愈：復(fù)視消失，眼位正，眼球運(yùn)動(dòng)各個(gè)方向正常。好轉(zhuǎn)：復(fù)視癥狀減輕，患眼偏斜減輕，復(fù)視像距離縮小，眼球運(yùn)動(dòng)輕度受限。無效：復(fù)視癥狀無改善，眼位偏斜無改善，眼球運(yùn)動(dòng)受限無改善。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，采用采用行×列χ2檢驗(yàn)進(jìn)行率的比較，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

治療組中治愈20例（66.7%），好轉(zhuǎn)7例，無效3例，總有效率90.0%，療程最短 5 d，最長40 d（3例無效患者治療40 d時(shí)要求停止治療），所有患者未出現(xiàn)不良反應(yīng)。對(duì)照組中治愈11例（37.9%），好轉(zhuǎn)9例，無效9例，總有效率69.0%，療程最短7 d，最長59 d（1例患者滿4個(gè)療程后要求繼續(xù)治療，至59 d時(shí)治愈）。治療組治愈率明顯高于對(duì)照組，2組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.8，P=0.000）。

3 討論

缺血缺氧等循環(huán)障礙是臨床上導(dǎo)致眼肌麻痹的重要原因。眼球運(yùn)動(dòng)神經(jīng)的顱內(nèi)段在中腦，橋腦部分主要由基底動(dòng)脈深穿支供血，同時(shí)大腦后動(dòng)脈和小腦上動(dòng)脈發(fā)出旁正中支、外側(cè)支、背側(cè)支供應(yīng)中腦，基底動(dòng)脈的長周支、短周支及小腦前下動(dòng)脈發(fā)出外側(cè)支、背側(cè)支供應(yīng)橋腦。這些血管的側(cè)支循環(huán)不豐富，阻塞時(shí)容易累及眼球運(yùn)動(dòng)神經(jīng)的顱內(nèi)段或核團(tuán)出現(xiàn)眼肌麻痹。高血壓，糖尿病導(dǎo)致的血管異常改變加大了栓塞的發(fā)生機(jī)率。外傷炎癥導(dǎo)致的腫脹也存在不同程度的缺血。所以通過改善組織供血供氧來治療眼肌麻痹可以取得良好效果。

樟柳堿注射液是復(fù)方制劑，含氫溴酸樟柳堿0.2 mg，鹽酸普魯卡因 20 mg。 樟柳堿〔1〕是由中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院藥物研究所從茄科植物唐左特山莨菪中分離出的一種生物堿，其藥理作用和阿托品類化合物類似，可松弛平滑肌，解除微血管痙攣，調(diào)節(jié)植物神經(jīng)和血管舒縮功能。而普魯卡因是經(jīng)典局麻藥物，可以阻斷神經(jīng)沖動(dòng)，松弛血管平滑肌，擴(kuò)張微動(dòng)脈，改善組織供氧，影響生物膜的鈣離子活性〔2〕。該藥早期主要用于缺血性視神經(jīng)及缺血性視網(wǎng)膜脈絡(luò)膜病變，隨著臨床上的廣泛應(yīng)用，已被越來越多的用于眼外肌麻痹，取得了很好的療效。其機(jī)理為通過中樞調(diào)整血管舒縮功能，緩解血管痙攣，增加血管流量，改善支配眼肌的神經(jīng)血供，促進(jìn)因缺血損傷的神經(jīng)功能恢復(fù)，從而促進(jìn)眼肌運(yùn)動(dòng)功能的恢復(fù)〔3〕。

對(duì)于注射樟柳堿的部位，國內(nèi)目前還有爭論，有球旁注射、顳淺動(dòng)脈旁皮下注射、腎俞及太陽穴注射等。目前臨床上應(yīng)用最廣泛的是復(fù)方樟柳堿顳淺動(dòng)脈旁皮下注射，注射方法為沿患者眉梢和外眥角畫兩條延長線相交于顳淺動(dòng)脈旁，即外眥延長線的2 cm處，用安爾碘消毒2遍，直徑范圍3.5 cm，避開血管行皮下注射。但是由于顳淺動(dòng)脈分支走行有變異，對(duì)于操作不熟練者，顳淺動(dòng)脈旁皮下注射時(shí)有傷及甚至誤入大血管的可能，凸起的顴弓也會(huì)影響進(jìn)針，所以本研究中均采用太陽穴穴位注射。

穴位注射療法是按所患疾病根據(jù)穴位的治療作用和藥物的藥理作用，選用相應(yīng)的穴位和藥物，將藥物注入穴位內(nèi)，以充分發(fā)揮經(jīng)穴和藥物對(duì)疾病的綜合效能，達(dá)到治療目的的一種治療方法。太陽穴取穴容易，在顳部，當(dāng)眉梢與目外眥之間，向后約一橫指的凹陷處即是，其附近皮下無大血管分布，故操作相對(duì)容易且安全。

眼肌麻痹屬中醫(yī)學(xué) “風(fēng)牽偏視”、“視歧”、“瞼廢”、“視一為二”范疇，從中醫(yī)上講是因經(jīng)絡(luò)感受風(fēng)邪，致使經(jīng)絡(luò)阻滯，氣血凝澀，經(jīng)筋失養(yǎng)，肌肉縱緩不收，導(dǎo)致目珠偏斜。太陽穴屬于經(jīng)外奇穴，別名前關(guān)，當(dāng)陽，屬于手太陽小腸經(jīng)，或少陽三焦經(jīng)，根據(jù)“腧穴所在，主治所在”的原則，此穴在針灸、推拿按摩上有重要的預(yù)防和治療作用，針刺治療可以舒筋活血，調(diào)和氣血，起到疏通經(jīng)絡(luò)的作用。

太陽穴的位置從解剖學(xué)上來說又是頂骨、顴骨、顳骨和蝶骨的交匯處，稱為“翼點(diǎn)”或“翼縫”，該處顱骨骨板最薄，僅為1～2 mm。其在顱內(nèi)的相應(yīng)位置，血管分布十分豐富，腦膜中動(dòng)脈在硬腦膜外沿顳骨鱗部向上行走，并于太陽穴的顳骨鱗部分支為腦膜中動(dòng)脈前后兩支。腦膜中動(dòng)脈與眶內(nèi)動(dòng)脈相連，附近注射所需藥物用量小且效果明顯，與球旁或球后相比，此部位注射易為患者接受?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，局部注射藥液后可通過皮下的植物神經(jīng)末梢反射性的調(diào)整大腦皮層的興奮和抑制過程的動(dòng)態(tài)平衡，從而改善植物神經(jīng)系統(tǒng)功能，恢復(fù)血管的舒縮功能來改善組織供氧〔4〕。所以經(jīng)太陽穴注射藥物，可以起到腧穴和藥物治療的雙重作用。本研究結(jié)果與路明等〔5〕的研究結(jié)果類似，顯示用復(fù)方樟柳堿太陽穴注射治療眼肌麻痹見效快，治愈率高，且操作更加簡單，是一種有效的臨床治療方法，可在臨床上推廣應(yīng)用。

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