輕型視神經(jīng)損傷早期漏診1例

宋宙光 程 娟

李某，女，38歲，山西平遙人，平素雙眼近視，雙眼裸眼視力 0.5，矯正視力 1.0（-2.50 DS），于 2011年 12月 31日車禍致左側(cè)顳骨和顴骨創(chuàng)傷，當(dāng)即昏迷，大量流血，腦脊液自左耳流出，立即送至當(dāng)?shù)乜h人民醫(yī)院就診，并行頭顱CT檢查，提示顱底骨折，予以藥物營(yíng)養(yǎng)腦神經(jīng)、預(yù)防感染、吸氧等治療，2 d后患者蘇醒，神識(shí)正常，發(fā)現(xiàn)左眼內(nèi)斜伴雙眼復(fù)視，雙眼視力裸眼0.5，患者無(wú)視力下降及色覺(jué)異常，半個(gè)月后全身病情穩(wěn)定出院，但雙眼復(fù)視和左眼內(nèi)斜視癥狀無(wú)明顯改善，為求進(jìn)一步診治遂于2012年1月14日來(lái)我院就診并以“外展神經(jīng)完全麻痹（左眼）”住院治療。入院癥見(jiàn)：雙眼復(fù)視，無(wú)視力下降、色覺(jué)異常，無(wú)頭痛、惡心等全身癥狀。入院?？茩z查：雙眼裸眼視力0.5，矯正1.0（-2.50 DS），左側(cè)額顳部皮膚大塊結(jié)痂，縫線在位，左眼水平內(nèi)斜視，外直肌完全麻痹；雙眼前、后節(jié)未見(jiàn)明顯異常；雙眼眼壓：15 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。治療予擴(kuò)張血管，營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)藥物，靜脈滴注血塞通、前列地爾、甲鈷胺注射液，左側(cè)顳淺動(dòng)脈旁皮下注射復(fù)方樟柳堿，口服銀杏葉片，并在我院中醫(yī)眼科行針灸治療。3 d后患者突然感到左眼視力輕度下降，伴視物顏色發(fā)暗，不伴有眼球轉(zhuǎn)動(dòng)痛，當(dāng)即查視力：右眼 0.5，-2.50 DS→1.0，左眼 0.25，-2.50 DS→0.5。右眼瞳孔直徑3 mm，直接對(duì)光反射靈敏，左眼瞳孔直徑4 mm，直接對(duì)光反射尚靈敏，相對(duì)性瞳孔傳入障礙 （relative afferent pupillary defect,RAPD）陽(yáng)性，左眼眼底僅見(jiàn)視盤顏色偏紅，余未見(jiàn)明顯異常。當(dāng)時(shí)左眼視力下降未引起主管醫(yī)師重視，未及時(shí)行眼電生理和視野檢查，繼續(xù)前述治療。經(jīng)西藥和針灸治療3周后，患者訴雙眼復(fù)視癥狀完全消失，左眼外直肌肌力完全恢復(fù)，各方向運(yùn)動(dòng)靈活到位，但訴左眼仍輕度視物模糊，視力不及右眼，伴有視物發(fā)暗，此時(shí)左眼視力下降方引起主管醫(yī)師重視，遂開始行相關(guān)檢查：視力右眼0.5，-2.50 DS→1.0，左眼 0.25，-2.50 DS→0.5。 左眼瞳孔直徑 3.5～4 mm，較右眼稍大，直接對(duì)光反射尚靈敏，RAPD陽(yáng)性，左眼視盤顏色較右眼偏淡白；圖形VEP示左眼波幅輕度降低，P100波輕度延遲，Humphrey視野檢查示左眼視野光敏感度普遍性下降，平均缺損（mean defect,MD）-6.46 dB，模式標(biāo)準(zhǔn)差（pattern standard deviation，PSD）2.78 dB。假同色圖檢查，左眼色覺(jué)減弱。頭顱CT檢查未見(jiàn)明顯視神經(jīng)管骨折。補(bǔ)充診斷：輕型視神經(jīng)損傷（左眼）。治療上在擴(kuò)張血管、改善微循環(huán)基礎(chǔ)上予以注射用甲潑尼龍500 mg靜脈滴注沖擊治療，每日1次，×3 d；20%甘露醇注射液 250 ml靜脈滴注，每日 1次，×3 d；局部予地塞米松注射液5 mg球后注射，隔日1次，×3 d?；颊咭蚬视?周后出院，出院檢查：視力右眼0.5，-2.50 DS→1.0，左眼0.3，-2.50 DS→0.6。左眼瞳孔、眼底情況大致同前。雙眼眼壓：15 mmHg。

討論

輕型視神經(jīng)損傷是臨床中癥狀和/或體征存在但易被臨床大夫漏診的一種視神經(jīng)損傷，國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道很少。輕型視神經(jīng)損傷的獨(dú)特臨床特點(diǎn)如下：（1）受傷部位通常是前額或面部，典型的著力部位是眉弓外側(cè)；（2）患眼前段和眼底可無(wú)異常表現(xiàn)，受傷早期沒(méi)有明顯視力下降，但患者會(huì)主訴患眼亮度覺(jué)或色覺(jué)下降；（3）傷側(cè)瞳孔表現(xiàn)為RAPD（+），視覺(jué)誘發(fā)電位檢查可見(jiàn)P100波振幅下降或潛伏期延遲，視野可以出現(xiàn)異常改變，視覺(jué)對(duì)比敏感度下降〔1〕。由于其發(fā)病隱匿，如果臨床醫(yī)師對(duì)這類疾病特點(diǎn)認(rèn)識(shí)不足，容易出現(xiàn)醫(yī)療糾紛。輕型視神經(jīng)損傷屬間接性視神經(jīng)損傷，外傷當(dāng)時(shí)原發(fā)性損傷較輕，患者視力下降不明顯，繼發(fā)性損傷可能是主要原因，其病理基礎(chǔ)包括：（1）視神經(jīng)缺血導(dǎo)致水腫，水腫進(jìn)一步加重缺血，使得病變范圍逐漸擴(kuò)大，病變程度逐漸加重；（2）局部血管受壓或循環(huán)障礙引起炎性因子釋放，進(jìn)一步損傷視神經(jīng)纖維；（3）與血管阻塞（痙攣、血栓）有關(guān)的視神經(jīng)梗塞。輕型視神經(jīng)損傷早期僅少數(shù)神經(jīng)元軸索數(shù)目受損，剩余大部分軸索仍然能以正常的速度傳導(dǎo)，故早期的視功能改變不明顯，隨著病情的進(jìn)展，發(fā)生繼發(fā)性視神經(jīng)損害，神經(jīng)纖維出現(xiàn)脫髓鞘改變，導(dǎo)致P100波潛伏期出現(xiàn)延遲，視功能受損〔2〕。

因此，臨床上對(duì)于眼外傷，特別是眉弓部外傷，即使患者早期無(wú)明顯視力下降，也不可掉以輕心，特別是在患者出現(xiàn)眼前亮度和色覺(jué)減弱的癥狀時(shí)，要及時(shí)進(jìn)行相關(guān)檢查以明確有無(wú)視神經(jīng)損害，盡可能在輕型視神經(jīng)損傷的早期給予治療，挽救受損的視功能并避免進(jìn)一步的視神經(jīng)損害〔3〕。

[1]邱懷雨，魏世輝.輕型間接視神經(jīng)損傷的臨床特點(diǎn)分析[C].//世界中醫(yī)藥學(xué)會(huì)聯(lián)合會(huì)第二屆眼科年會(huì)中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)第十次中醫(yī)中西醫(yī)結(jié)合眼科學(xué)術(shù)大會(huì)論文匯編.廣州：[出版者不詳]，2011：693.

[2]王秀敏，孫大山.早期視覺(jué)誘發(fā)電位對(duì)眼外傷性視神經(jīng)挫傷的診治價(jià)值[J].蚌埠醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2008，33（1）：51-53.

[3]邱懷雨，魏世輝.輕型間接視神經(jīng)損傷的認(rèn)識(shí)與對(duì)策[C].//世界中醫(yī)藥學(xué)會(huì)聯(lián)合會(huì)第二屆眼科年會(huì)中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)第十次中醫(yī)中西醫(yī)結(jié)合眼科學(xué)術(shù)大會(huì)論文匯編.廣州：[出版者不詳]，2011：259.