腹腔鏡子宮切除術(shù)后輸尿管陰道瘺的原因與處理分析

王希紅 袁建寰 曾 華

1.廣東省惠州市第一人民醫(yī)院門診婦科，廣東惠州 516001；2.江西省萍鄉(xiāng)市人民醫(yī)院，江西萍鄉(xiāng) 337055

腹腔鏡子宮切除術(shù)后輸尿管陰道瘺的原因與處理分析

王希紅1袁建寰1曾 華2

1.廣東省惠州市第一人民醫(yī)院門診婦科，廣東惠州 516001；2.江西省萍鄉(xiāng)市人民醫(yī)院，江西萍鄉(xiāng) 337055

目的 分析進(jìn)行腹腔鏡子宮切除術(shù)后患者出現(xiàn)輸尿管陰道瘺的原因，和輸尿管陰道瘺的處理方法。方法 對(duì)本院2008年1月～2011年12月到本院進(jìn)行腹腔鏡子宮切除術(shù)后出現(xiàn)輸尿管陰道瘺的15例患者的臨床病歷資料進(jìn)行回顧性分析，總結(jié)出現(xiàn)術(shù)后輸尿管陰道瘺的原因，以及處理方法。結(jié)果 經(jīng)手術(shù)探查以及輸尿管鏡檢，分析出現(xiàn)輸尿管陰道瘺的原因有5例由于在使用電刀進(jìn)行電凝時(shí)發(fā)生的電凝傷；4例因出現(xiàn)血液運(yùn)輸障礙；3例因手術(shù)中造成了直接損傷；2例因輸尿管的縫扎引起；1例因解剖變形引起。出現(xiàn)輸尿管陰道瘺后10例進(jìn)行了輸尿管膀胱的再吻合手術(shù)治療；4例進(jìn)行了輸尿管鏡內(nèi)置雙J管的手術(shù)治療；1例進(jìn)行了膀胱鏡內(nèi)置雙J管的手術(shù)治療。10例輸尿管膀胱再吻合手術(shù)治療患者，其中9例患者治愈，有1例復(fù)發(fā)，在進(jìn)行皮腎穿刺造瘺術(shù)加膀胱瓣輸尿管吻合術(shù)后治愈。4例輸尿管鏡內(nèi)置雙J管的手術(shù)治療，3例治愈，1例出現(xiàn)尿管下端狹窄，再經(jīng)手術(shù)治療后治愈。1例膀胱鏡內(nèi)置雙J管的手術(shù)治療，治愈。 結(jié)論 進(jìn)行腹腔鏡子宮切除術(shù)輸尿管陰道瘺的治療要根據(jù)患者的實(shí)際情況，制定有針對(duì)性的治療方案，注意重點(diǎn)保護(hù)患者的腎臟功能以及確保正常排尿。

腹腔鏡子宮切除術(shù)；輸尿管陰道瘺；處理方法；原因

輸尿管陰道瘺大多數(shù)是由醫(yī)源性輸尿管損傷所致，其中婦科手術(shù)、盆腔腫瘤放療及剖宮產(chǎn)損傷是輸尿管陰道瘺的主要原因，目前婦產(chǎn)科手術(shù)的不斷增加，輸尿管陰道瘺的發(fā)生率也逐年增加，腹腔鏡子宮切除術(shù)作為一種創(chuàng)傷小的婦科手術(shù)方法，由于具有康復(fù)快、創(chuàng)傷小的特點(diǎn)[1]，目前被臨床廣泛應(yīng)用，但仍然會(huì)出現(xiàn)輸尿管陰道瘺這種嚴(yán)重的并發(fā)癥[2]。本文對(duì)15例行腹腔鏡子宮切除術(shù)后出現(xiàn)輸尿管陰道瘺的患者臨床病歷資料進(jìn)行回顧性分析，總結(jié)出現(xiàn)術(shù)后輸尿管陰道瘺的原因，以及處理方法?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2008年1月～2011年12月期間行腹腔鏡子宮切除術(shù)后出現(xiàn)輸尿管陰道瘺的15例的患者資料，資料來源為本院及江西省萍鄉(xiāng)市人民醫(yī)院。全部為女性；年齡最大57歲，最小23歲，平均（41.5±3.3）歲；全部進(jìn)行子宮全切除術(shù)。右側(cè)8例，左側(cè)5例，雙側(cè)2例；15例患者均經(jīng)本院確診為腹腔鏡子宮切除術(shù)后輸尿管陰道瘺。

1.2 方法

患者體格檢查顯示為會(huì)陰部潮濕并有尿臭味，膀胱鏡檢查未見膀胱內(nèi)瘺口，輸尿管逆行插管造影，插管至2～9 cm時(shí)受阻，造影劑反流入陰道或膀胱。15例患者確診為輸尿管陰道瘺后，根據(jù)患者的狀況進(jìn)行了以下3種處理方法。（1）輸尿管鏡下留置雙J管：使用輸尿管鏡，在導(dǎo)絲引導(dǎo)下直入輸尿管，輸尿管鏡跨越壁段輸尿管即可見尿瘺處，沿著輸尿管找到尿瘺處近端輸尿管，在輸尿管中上段放置斑馬導(dǎo)絲，順著斑馬導(dǎo)絲放置F7雙J管。（2）膀胱鏡內(nèi)置雙J管：是將膀胱鏡通過尿道緩慢地插入患者膀胱，在30°或者70°鏡下對(duì)患者膀胱內(nèi)情況進(jìn)行仔細(xì)觀察，主要是尋找雙側(cè)的輸尿管口，在鏡鞘內(nèi)置放可以控制角度的手術(shù)連接橋，通過連接橋的出孔處插入進(jìn)斑馬導(dǎo)絲，并調(diào)節(jié)角度，插入患者輸尿管口，并且輕柔地向上插入，到大約25 cm以上停住，再將雙J管套入進(jìn)斑馬導(dǎo)絲，緩慢上推，等到雙J管馬上完全插入連接橋時(shí)，再將推桿套入這根導(dǎo)絲，將雙J管推入膀胱內(nèi)，等雙J管尾端距離輸尿管口剩5 cm左右時(shí)，固定推桿，并拔出導(dǎo)絲，再把推桿拔出，置入雙J管后攝腹部平片，并明確導(dǎo)管位置合適與否，是否出現(xiàn)打折。（3）輸尿管膀胱再吻合手術(shù)：首先將膀胱的前壁切開，并在靠近患者原輸尿管口處切開，采取膀胱黏膜隧道法避免尿液反流現(xiàn)象，然后從膀胱側(cè)的后方裂孔將患者的輸尿管拉入到膀胱并且與膀胱黏膜進(jìn)行吻合，在外層用絲線加以固定漿肌層，并在放入支架管后將膀胱關(guān)閉。

1.3 主要觀察項(xiàng)目

觀察導(dǎo)致出現(xiàn)輸尿管陰道瘺的原因；采取針對(duì)輸尿管陰道瘺的處理方法；處置后恢復(fù)情況。

2 結(jié)果

2.1 導(dǎo)致出現(xiàn)輸尿管陰道瘺的原因

出現(xiàn)輸尿管陰道瘺的原因有，5例由于在使用電刀進(jìn)行電凝時(shí)發(fā)生電凝傷；4例因出現(xiàn)血液運(yùn)輸障礙；3例因手術(shù)中造成了直接損傷；2例因輸尿管的縫扎引起；1例因解剖變形引起。

2.2 采取針對(duì)輸尿管陰道瘺的處理方法

出現(xiàn)輸尿管陰道瘺后10例進(jìn)行輸尿管膀胱的再吻合手術(shù)治療；4例進(jìn)行輸尿管鏡內(nèi)置雙J管的手術(shù)治療；1例進(jìn)行膀胱鏡內(nèi)置雙J管的手術(shù)治療。

2.3 處置后恢復(fù)情況

10例輸尿管膀胱再吻合手術(shù)治療患者，其中9例患者治愈，拔除掉支架管沒有再次出現(xiàn)陰道的漏尿癥狀，術(shù)后3個(gè)月復(fù)查沒有再次出現(xiàn)腎積水以及輸尿管擴(kuò)張，1例在治療后輸尿管拔出后再次復(fù)發(fā)，在進(jìn)行皮腎穿刺造瘺術(shù)加膀胱瓣輸尿管吻合術(shù)后治愈。4例輸尿管鏡內(nèi)置雙J管的手術(shù)治療，3例治愈，1例出現(xiàn)尿管下端狹窄，再經(jīng)手術(shù)治療后治愈。1例膀胱鏡內(nèi)置雙J管的手術(shù)治療，治愈。

3 討論

在腹腔鏡子宮切除術(shù)后會(huì)出現(xiàn)輸尿管陰道瘺，這與婦科手術(shù)特點(diǎn)有明顯相關(guān)性，婦科盆腔手術(shù)位置深、手術(shù)視野差，特別是二次手術(shù)，盆腔腫瘤浸潤(rùn)等致盆腔組織粘連嚴(yán)重，在分離腫瘤、游離子宮、處理動(dòng)脈時(shí)可造成輸尿管直接損傷或輸尿管鞘膜，引起輸尿管壞死，形成輸尿管陰道瘺；此外手術(shù)過程中因輸尿管蠕動(dòng)，造成神經(jīng)損傷，輸尿管管腔擴(kuò)張，導(dǎo)致輸尿管缺血形成尿瘺，在手術(shù)中大塊結(jié)扎止血時(shí)也可以造成輸尿管損傷[3]。本組病例中原因有5例由于在使用電刀進(jìn)行電凝時(shí)發(fā)生的電凝傷；有4例因?yàn)槌霈F(xiàn)了血液運(yùn)輸障礙；有3例因?yàn)槭中g(shù)中造成了直接損傷；有2例因?yàn)檩斈蚬艿目p扎引起；有1例因?yàn)榻馄首冃我稹?/p>

應(yīng)對(duì)出現(xiàn)輸尿管陰道瘺的處理方法，輸尿管陰道瘺的治療方法有輸尿管膀胱的再吻合手術(shù)治療、輸尿管鏡內(nèi)置雙J管的手術(shù)治療、膀胱鏡內(nèi)置雙J管的手術(shù)治療、皮腎穿刺造瘺術(shù)或膀胱瓣輸尿管吻合術(shù)等，具體治療方法應(yīng)根據(jù)患者的損傷情況、損傷時(shí)間，對(duì)于損傷輕、病程短的患者可行膀胱鏡或輸尿管鏡放置輸尿管支架，一般保留4～8周，能使損傷小的瘺口愈合，輸尿管陰道瘺能引起局部組織炎癥水腫，同時(shí)損傷血運(yùn)差，輸尿管端端吻合難度大，婦科手術(shù)造成的輸尿管陰道瘺主要在髂血管水平以下的，修復(fù)手術(shù)應(yīng)該采用輸尿管膀胱再植術(shù)，對(duì)于損傷不大的患者，直接輸尿管膀胱吻合，損傷較大的患者，應(yīng)采用膀胱瓣輸尿管吻合術(shù)，術(shù)前評(píng)估患者的具體情況，必要時(shí)行輸尿管支架植入，實(shí)行輸尿管膀胱再吻合術(shù)。本組病例中出現(xiàn)輸尿管陰道瘺后10例進(jìn)行了輸尿管膀胱的再吻合手術(shù)治療；4例進(jìn)行了輸尿管鏡內(nèi)置雙J管的手術(shù)治療；1例進(jìn)行了膀胱鏡內(nèi)置雙J管的手術(shù)治療。

在治療方法上，進(jìn)行內(nèi)置雙J管目的是起到引流尿液并防止、減少出現(xiàn)外滲，同時(shí)避免因?yàn)轲つこ霈F(xiàn)損傷，而形成的腔內(nèi)粘連現(xiàn)象，并且可以暫時(shí)性地緩解出現(xiàn)的梗阻，并保護(hù)患者的腎功能，對(duì)出現(xiàn)局限性的尿道狹窄有擴(kuò)張和治療的作用。進(jìn)行輸尿管鏡下內(nèi)置入雙J管的治療方法進(jìn)行內(nèi)引流，因?yàn)檩斈蚬艿溺R身比較細(xì)并且沒有損傷，所以患者的痛苦就明顯減小，并且成功率比較高，出現(xiàn)的不良反應(yīng)是進(jìn)行輸尿管鏡的操作過程中會(huì)導(dǎo)致反流性的感染，4例輸尿管鏡內(nèi)置雙J管的手術(shù)治療，3例治愈，1例出現(xiàn)尿管下端狹窄，再經(jīng)手術(shù)治療后治愈。膀胱鏡內(nèi)置雙J管后攝腹部平片，并明確導(dǎo)管位置合適與否，是否出現(xiàn)打折，1例膀胱鏡內(nèi)置雙J管的手術(shù)治療，治愈。進(jìn)行輸尿管膀胱再吻合手術(shù)，常見手術(shù)后并發(fā)癥為吻合口狹窄，膀胱輸尿管的反流，如果出現(xiàn)吻合口狹窄，患者經(jīng)B超可以檢查出腎積水明顯增加，需要進(jìn)行腎造瘺或者輸尿管的皮膚造口來引流患者尿液，在6個(gè)月后二次進(jìn)行輸尿管膀胱的再吻合術(shù)。10例輸尿管膀胱再吻合手術(shù)治療患者，其中9例患者治愈，拔除掉支架管沒有再次出現(xiàn)陰道的漏尿癥狀，術(shù)后3個(gè)月復(fù)查沒有再次出現(xiàn)腎積水以及輸尿管擴(kuò)張。有1例在治療后輸尿管拔出后再次復(fù)發(fā)，在進(jìn)行皮腎穿刺造瘺術(shù)加膀胱瓣輸尿管吻合術(shù)后治愈。

本文通過對(duì)出現(xiàn)輸尿管陰道瘺的15例患者臨床病歷資料進(jìn)行回顧性的分析，得出結(jié)論進(jìn)行腹腔鏡子宮切除術(shù)輸尿管陰道瘺的治療要根據(jù)患者的實(shí)際情況，制定有針對(duì)性的治療方案，注意重點(diǎn)保護(hù)患者的腎臟功能以及確保正常排尿[4-6]。

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R713.4+2

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1674-4721（2012）07（b）-0221-02

2012-04-12 本文編輯：馬 雙）